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1、MRI增强检查知情同意书医院医学影像科 MRI增强检查知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 联系电话： MRI增强检查介绍： 在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，平扫容易遗漏；而增强扫描是指经静脉注入MR的含钆对比剂后再行扫描技术，当体内注入对比剂后，不同的组织结构由于含钆对比剂的分布浓度的不同，使病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。 MRI增强检查潜
2、在风险： 目前研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对肾脏损害(NSF)等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。 不同程度的过敏反应具体表现有： 轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； 中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； 重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 除上述情况外，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 若有以下因素，发生钆应不良反应的几率增加，请您提前告知我们： 存在的高危因素：钆过敏史
3、 过敏体质 高血压 糖尿病 甲亢 哮喘 心功能不全 肾功能不全 高龄 过度紧张焦虑 其他 既往 有药物过敏 无过敏史 具体不详 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： 手机 磁卡 手表 硬币 钥匙 打火机 金属皮带 金属项链 金属耳环 金属纽扣 其他 若有MRI检查韵禁忌症者，禁做此项检查： 体内有金属植入物 磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 精神异常者 高热 幽闭症患者 其他 患者知情选择： 由于疾病的复杂性及影像检查的限度，MRI增强检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况，仍有误诊、漏诊的可能。 合理水化 检查前4小时和检查完后24小时每小时饮100ml，促进对比剂排泄。 过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院；若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 若患者发生了不良反应及意外，医务人员将竭力进行抢救及治疗，亲属应按规定及时缴纳抢救及治疗费用。 护士已告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险： 患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 责任护士签名： 签名日期： 年 月 日
MRI增强检查知情同意书
