儿童ALL诊治进展与展望课件

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1、儿童ALL诊治进展与展望第一页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望临床临床(ln chun)症状症状发热、倦怠、乏力发热、倦怠、乏力 骨、关节疼痛骨、关节疼痛 贫血症：皮肤贫血症：皮肤(p f)(p f)黏膜苍白黏膜苍白 出血症状：出血症状：皮肤出血点、瘀斑、鼻衄皮肤出血点、瘀斑、鼻衄感染感染(细菌、病毒、真菌、原虫等细菌、病毒、真菌、原虫等)第二页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望临床临床(ln chun)体征体征 肝脾肿大肝脾肿大 淋巴结肿大淋巴结肿大 腮腺腮腺(sixin)肿大肿大 睾丸肿大睾丸肿大 皮肤软组织浸润征皮肤软组织浸润征第三页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望血象(

2、xuxing)改变 血红蛋白及红细胞计数大多降低 血小板减少 多数白细胞计数增高(znggo)但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高(znggo)，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞第四页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统白血病系统白血病（CNSL）符合以下(yxi)任何一项，引起的并排除其他原因：在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数=5*106/L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞 有颅神经麻痹症状 有影像学检查（CT/MRI）显示脑或脑膜病变、脊膜病变第五页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望睾丸睾丸(o wn

3、)白血病（白血病（TL）睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验(shyn)阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。第六页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望ALL分型分型-MICM 细胞形态学分型：骨髓形态学改变 涂片：有核细胞大多呈明显增生或极度增生，少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始(yunsh)+幼稚淋巴细胞=25%诊断为ALL FAB分型：L1、L2、L3第七页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望ALL组织化学特征组织化学特征(tzhng)过氧化酶染色和苏丹(sdn)黑染色阴性 糖原染色（+-）（+）酸性磷酸

4、酶染色（-）（+-），T细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性 非特异性酯酶染色阴性第八页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望第九页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望免疫免疫(miny)(miny)分型分型ALLALL分前体分前体B-ALLB-ALL和前体和前体T-ALLT-ALL 前体前体T-ALL:T-ALL:TdTTdT、CD34CD34、cytCD3cytCD3、CD7CD7（+）CD1a CD1a、CD2CD2、CD4CD4、CD5CD5、CD8CD8不同程度表达不同程度表达 前体前体B-ALL:B-ALL:TdTTdT、CD34CD34、HLA-DRHLA-DR、CD1

5、9CD19、cytCD79acytCD79a（+）多数多数(dush)(dush)CD10CD10阳性阳性 CD22 CD22、CD24CD24、CD20CD20不同程度表达不同程度表达 成熟成熟B-ALLB-ALL：单一轻链的膜单一轻链的膜IgMIgM和和CD19CD19、CD20CD20、CD22CD22及及CD10CD10、BCL6BCL6（+）、）、TdTTdT和和CD34CD34（-）第十页，共三十二页。免疫学检查(jinch)第十一页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望细胞细胞(xbo)遗传学分型遗传学分型 染色体数量染色体数量(shling)(shling)改变改变:高超二倍体

6、高超二倍体(2n50)(2n50)低二倍体低二倍体(2n45)(2n=25%诱导缓解治疗末（第33天）MRD=1*104，且=25%诱导缓解治疗d33BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）诱导缓解治疗末（d33）MRD=1*102，或巩固治疗开始前（第12周 ）MRD=1*103 高危高危第十五页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望ALL预后确切预后确切(quqi)相关的危险因相关的危险因素素年龄=10岁外周血WBC50*109/L已发生CNSL或TLT系ALL染色体数目=25%诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）

7、MRD=1*104，或巩固(gngg)治疗开始前（第12周）MRD=1*103的患者预后差第十六页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望危险度分型危险度分型 LR：不具备上述任何一项危险因素者 IR：年龄=10岁外周血WBC50*109/L已发生CNSL或TLT系ALLt(1;19)（q23;p13）/E2A-PBX1阳性初诊危险度为LR，在诱导缓解治疗第15BM原始(yunsh)及幼稚淋巴细胞=25%诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*104，且=25%诱导缓解治疗结束（d33）BM未获得(hud)完全缓解（原始及幼稚淋巴细胞5%）MRD水平：诱导缓解治疗结束（d33）MRD=1*102，

8、或巩固治疗开始前（第12周）MRD=1*103第十八页，共三十二页。年龄年龄(ninlng)因素因素v t(4;11),AF4t(4;11),AF4MLLMLL融合基因融合基因 1 1岁岁70%-75%70%-75%青少年约占青少年约占5-9%5-9%v t t（9 9；2222）BCR-ABLBCR-ABL融合基因融合基因青少年和成人青少年和成人ALLALL达达25-30%25-30%儿童约占儿童约占4-5%4-5%v 高二倍体染色体（多于高二倍体染色体（多于(du y)(du y)5050条条/细胞）和细胞）和t t（1212；2121），），ETV6-CBFA2ETV6-CBFA2融合基

9、因融合基因通常发生在通常发生在2-92-9岁的儿童岁的儿童第十九页，共三十二页。诊断诊断(zhndun)时白细胞计数时白细胞计数 100100 10109 9/L /L 高危高危(o wi)(o wi)（2525）50100 50100 10109 9/L /L 中危中危 5050条）条）第二十一页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望第二十二页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望小儿(xio r)白血病是可治之症 5050年代前急性白血病仅活数月年代前急性白血病仅活数月 7070年代单剂化疗药使小儿年代单剂化疗药使小儿ALLALL存活率为存活率为20%20%，8080年代我国采用年代我国采

10、用多药联合及颅脑预防性照射多药联合及颅脑预防性照射ALLALL存活率达存活率达50%50%近近3030年随着诊断技术（特别年随着诊断技术（特别(tbi)(tbi)是染色体、分子生物学技术是染色体、分子生物学技术）提高能准确分型及预后判断，化疗方案不断改进，骨髓移）提高能准确分型及预后判断，化疗方案不断改进，骨髓移植的开展，近来小儿植的开展，近来小儿ALL5ALL5年年EFSEFS达达70%-80%70%-80%第二十三页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望第二十四页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望化疗化疗(hu lio)(hu lio)的现代概的现代概念念 诱导(yudo)治疗（rem

11、ission induction therapy）缓解后治疗(post remission therapy)巩固治疗(consolidation therapy)维持治疗(maintenance therapy)强化治疗(intensification therapy)早期强化治疗(early therapy)晚期强化治疗第二十五页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望ALL的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)（）诱导缓解治疗诱导缓解治疗：白血病的治疗关键在于早期阶段(jidun)。主张在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞数量

12、，防止耐药形成。(VDLP、VCLP、VDCP)（）巩固治疗巩固治疗：经诱导缓解达到CR后，继续治疗个疗程，(CAM)（）庇护所预防庇护所预防：约50%的患儿在三年内可发生CNSL；约10-15%的男孩发生睾丸白血病，复发的重要原因，单纯药物鞘注，颅脑放疗加鞘注，大剂量、放疗及鞘注并用，颅脑放疗影响儿童的神经系统发育、智力、生长及性腺发育。（）维持治疗与加强治疗维持治疗与加强治疗：诱导缓解后，体内约有108-1010的微量残留白血病细胞,需要继续维持治疗(十X）第二十六页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望缓解缓解(hun ji)(hun ji)标标准准（）完全缓解（complete rem

13、ission CR）临床无贫血出血、感染及白血病细胞浸润表现；血象血红蛋白90g/L，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板100109/L；骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。（）部分缓解(PR)临床、血象及骨髓象项中有或项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%。（）未缓解(NR)临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%，其中包括(boku)无效者。第二十七页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望复发复发(f f)(f f)的治疗的治疗骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解（Cont

14、inued Complete Remission CCR）年以上者；尤其停药后复发者预后较好，约80%以上CR2，约40可长期存活。治疗18个月以内复发，则预后不良。由于对多种药物已经产生耐药（Multiple Drug Resistance MDR），CR2少，既使获得缓解(hun ji)，很快复发。应用二线化疗药物26与Ara-C，BMT中枢神经系统复发第二十八页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望CNSL的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)联合鞘注：即MTX、Ara-c、DXM三联鞘注，第一周qod，第二周q2d，直至CSF正常两次后，改为每1、2、3、6周各次，此后每q6-8w，

15、直至停止化疗。放疗：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行颅脑放疗18-26，周内完成，第周开始脊髓放疗10-18。脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将药物注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺。但有一定危险性，导管位置不易固定，有合并感染(gnrn)的危险等。第二十九页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望造血造血(zo xu)(zo xu)干细胞移植干细胞移植(HSCT)供体 异基因(jyn)HSCT(Allo-HSCT)同基因HSCT(Syn-HSCT)自体HSCT(Auto-HSCT)来源 骨髓移植(BMT)外周血干细胞移植(PBSCT)脐

16、血干细胞移植(CBSCT)第三十页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望骨髓移植（骨髓移植（ALLALL）ALL联合(linh)化疗对儿童ALL效果较好，故先不采用BMT治疗。但对于部分高危、复发和难治的病例，BMT才是最有效的治疗手段。第三十一页，共三十二页。儿童ALL诊治进展与展望内容(nirng)总结儿童急性淋巴白血病诊疗建议。在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数=5*106/L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞。细胞形态学分型：骨髓(su)形态学改变。第15天和第33天骨髓(su)缓解状态。年龄=10岁。q23）/MLL-AF4或其他MLL基因重排、t(1。q23）/MLL-AF4或其他MLL基因重排。同基因HSCT(Syn-HSCT)。自体HSCT(Auto-HSCT)第三十二页，共三十二页。