个人医疗保险退保申请表

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1、个人医疗保险退保申请表个人医疗保险退保申请表 参保人姓名 身份证号码 参保人退保原因： 出境定居 在职死亡 其他： 申请人声明：保证所提供资料属实；确认阅读及同意本单内容所载之说明，按办理退保时个人医疗帐户实际储存额申请办理退保，并终止社会保险关系。 签 名： 联系电话： 日 期： 年 月 日 退保说明： 1由于个人医疗帐户实行严格管理，因征收未达帐或单位欠缴，以致当月或若干个月的个人医疗帐户未有划入，因此退保者可选择以下两种方式：按申请办理退保时个人医疗帐户实际储存额办理退保；待个人养老帐户金额到帐后，再进行计算办理退保。 2办理退保时需出具真实、清晰、无破损的有效居民身份证及其复印件。根据

2、社会保险费征缴暂行条例规定，单位或个人谎报、瞒报、或提供虚假、伪造、变造的证明资料，市社会保险基金管理局将依法追究其责任。 3非本市参保人与企业终止或解除劳动关系后，经本人申请，可办理退保手续，同时终止社会保险关系。 医 疗 保 险 退 保 须 知 现有 办理退保业务，经审查，仍缺少以下所需材料，请您补齐材料后再办理。 退保 编号 1 必需 证件 户口迁出 出境 定居 2 3 4 5 在 职 退 保 所 需 材 料 退保人有效身份证及复印件 参保人在大同市开户的银行存折或银行卡及复印件 大同市户口注销证明或新迁入地的户口簿及复印件 公安局开具的户口注销证明或已盖“注销”章的户口簿及复印件 定居港、澳的参保人提供中国居民身份证复印件或港、澳有效身份证及复印件； 定居其它国家的参保人提供护照及复印件; 公安局开具的死亡证明或户口注销证明或殡仪馆开具的火化证明及复印件 代办人资格：属夫妻关系的，需提供结婚证或户口簿及复印件;属父母或子女关系的，需提供户口簿或公安局出具的关系证明及复印件。 死者和代办人的身份证及复印件 身份证变更证明 欠缺 材料 6 在职 死亡 7 8 备注 9 医疗保险退保业务已实行分区管理，请前往所属地社保经办机构办理相关业务。 经办人： 社保经办机构： 日 期： 年 月 日