医学G试验GM试验课件

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1、G G试验试验GMGM试验试验真菌真菌(fungus)(fungus)是一类具有典型细胞核，有核是一类具有典型细胞核，有核膜和核仁，胞浆内有完整的细胞器，无根、膜和核仁，胞浆内有完整的细胞器，无根、茎、叶，不含叶绿素，无光合色素，细胞壁茎、叶，不含叶绿素，无光合色素，细胞壁含几丁质和含几丁质和-葡聚糖葡聚糖的单细胞或多细胞的单细胞或多细胞异异养养真核细胞型微生物。真核细胞型微生物。对人类致病真菌皮肤或软组织感染真菌（浅部真菌）侵袭性感染真菌皮肤毛发指（趾）甲寄生或腐生与表皮、毛发和甲板的角质组织中表面感染真菌皮肤癣真菌皮下组织感染真菌毛癣菌属表皮癣属小孢子菌属念珠菌属隐球菌属曲霉属毛霉属双相型

2、真菌侵袭深部组织内脏，引起全身感染的病原菌或条件致病菌根霉属形态特性形态特性一、侵袭性真菌病诊断治疗现状二、G实验原理以及临床应用三、侵袭性曲霉菌病感染现状四、侵袭性曲霉菌病的临床诊断治疗现状五、GM试验原理以及临床应用六、G试验GM试验联合检测优势LOGO一、侵袭性真菌病诊断治疗现状侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）即以往所说的深部真菌病，是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病。据WHO统计，能引起人类疾病的真菌约有 270 余种，尤其是深部真菌，可侵袭心、肺、血液、胃肠等人体各个器官和系统。真菌感染已成为临床感染学中不可

3、忽略的一部分。侵袭性真菌病侵袭性真菌病真菌感染率在逐年增加真菌感染率在逐年增加19792000年血流感染发生率统计分析：数据来源-美国医院流量统计 n=750,000,000住院患者Martin GS et al.N Engl J Med.2003 Apr 17;348(16):1546-54.患者数年 份革兰阴性菌革兰阳性菌真菌少见真菌尸检检出率也有所上升少见真菌尸检检出率也有所上升Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同Pfaller MA et al.Crit Rev Micr

4、obiol.2010;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61

5、.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和 1例白色簇孢霉 不同科室的不同科室的IFDIFD情况不尽相同情况不尽相同真菌感染流行病学变迁真菌感染流行病学变迁中国2010念珠菌病诊断与治疗：专家共识 全球ARTEMIS研究:白念珠菌在念珠菌属

6、中所占比率自70.9降至62.965.0，而非白念珠菌略有上升 中国5所医院ARTEMIS研究:白念珠菌占念珠菌属分离菌的61.5%在ICU念珠菌血症患者中，白念珠菌仅占40%，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌各占23%、15%和9%另一来自免疫缺陷者念珠菌血流感染的报道中非白念珠菌占54%仍以白念珠菌为主非白念珠菌、曲霉等其它真菌的检出率逐年增加新型致病真菌或是耐药菌的出现念珠菌属念珠菌属-美国院内血流感染第美国院内血流感染第1 1位致死菌群位致死菌群对美国49所医院从1995年至2002年的24179例院内血流感染病原体进行流行病学分析SCOPE：The Surveillance an

7、d Control of Pathogens of Epidemiologic Importance凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌属死亡率(%)Wisplinghoff H et al.Clin Infect Dis.2004 Aug 1;39(3):309-17.侵袭性真菌病（侵袭性真菌病（IFDIFD）宿主因素）宿主因素免疫抑制性治疗 免疫抑制剂、糖皮质激素、恶性肿瘤、器官移植，放疗化疗长时间使用抗生素已证实80-90%的真菌血症主要因素是大量使用抗生素长期入住ICU免疫功能低下的患者 糖尿病、新生儿、肾功能衰退、血液透析、营养不良创伤、烧伤、腹腔手术体内留置试管真菌寄殖免疫

8、抑制性疾病中性粒细胞减少，艾滋病不同部位真菌感染流行病学存在差别不同部位真菌感染流行病学存在差别呼吸系统其它部位骨关节、心血管系统等以念珠菌最为常见腹腔感染以念珠菌最为常见真菌血流感染泌尿系统中枢神经系统以隐球菌多见念珠菌，曲霉菌少见常见病原体为念珠菌和曲霉菌以念珠菌最为常见以念珠菌尿最为多见侵袭性真菌感染重点科室：血液科，呼吸科，ICU科，肿瘤科，移植科室等深部真菌感染防治策略深部真菌感染防治策略高危高危患者患者拟诊拟诊临床临床诊断诊断确诊确诊早期诊断和治疗可显著降低患者死亡率41.4%Kevin W.et al.Clin Infect Dis.2006;43:2531.传统诊断方法问题培养

9、血培养作用有限，某些播散性感染常常为假阳性全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性非无菌部位标本阳性结果，难以判定是真菌定植或感染。细胞学检查、组织病理学检查需侵入性手段获取标本全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性CT检查其它某些真菌或细菌感染也有可能出现相似征象在免疫正常宿主相关研究较少PCR检测目前方法尚未标准化，尚在研究阶段非培养技术对侵袭性真菌的的早期诊断和临床用药具有重要意义！LOGO二、G实验原理以及临床应用b b1,3葡聚糖葡聚糖 磷脂双分子层几丁质麦角固醇b1,3葡聚糖合成酶甘露糖蛋白B B1,6 G试验是指检测人体血液中真菌细胞壁成分1,3-b-D-葡聚糖(Glucan,

10、BG)的试验，故称G试验。1,3-b-D-葡聚糖占真菌细胞壁成分50%，广泛存在于各种真菌。人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质，使血液中含量加高。因此可以作为侵袭性真菌的早期检测的重要指标。G试验介绍试验介绍检测样本：血清试验方法：动态显色法装量：96人份数据计算方式：速率法定量检测：通过标准曲线方程精确计算含量检测范围：37.5-600pg/mL检测时间：60min(1-3)-D葡聚糖检测（葡聚糖检测（G试验）产品试验）产品 试验检测（1-3）-D-葡聚糖基于鲎试验的基本原理，即（1-3）-D-葡聚糖激活鲎变形细胞中的G因子亚基，产生丝氨酸蛋白酶，后者可将试剂中带有寡核苷酸的发色底物（B

11、oc-Leu-Gly-PNA）中的发色基团对硝基苯胺（PNA）游离出来，并产生颜色，在405nm进行比色，待测样本溶液吸光度与溶液中（1-3）-D-葡聚糖浓度成正比。G试验被列入真菌诊断和治疗的指南试验被列入真菌诊断和治疗的指南 欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)批准用于真菌诊断(J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1,i3)。中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第3次修改版本)血清G试验连续2次阳性是侵袭性真菌感染临床诊断的指标G G试验试验检测的特点检测的特点 1.高 蕾，周

12、新.(1,3)-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J.中国感染与化疗杂志,2008,3(2),123-125.2.J.Clin.Microbiol.2008.4(6):10091013.l 可检测外的多种真菌感染l 在浅部真菌感染中，1,3-D-葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高。因此可。l G试验检测一般先于临床症状3-10天，是的重要手段1。l 对于念珠菌血症,G试验检测是方法2。l ，可在1小时得出检测结果。应用纤维素膜进行血液透析患者标本接触纱布或其他含有葡聚糖的材料操作者处理标本存在污染静脉输注白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白或血液制品某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血症

13、）使用多糖类（香菇多糖、裂殖菌多糖）抗肿瘤类药物食用蘑菇类食物服用磺胺类药物、阿莫西林/克拉维酸、头孢类药物、多粘菌素、厄他培南也会引起不同程度的假阳性检测隐球菌和接合菌（犁头霉、毛霉、根霉）感染抗原-抗体免疫复合物形成抗真菌药的使用，如卡泊芬净，能非竞争抑制BG合成标本放置时间过长（一般不超过6小时）G试验假阴性影响因素 G试验适用标本类型和采集、保存注意事项试验适用标本类型和采集、保存注意事项1、标本是血清，对于细胞培养液应使用专用试剂盒。、标本是血清，对于细胞培养液应使用专用试剂盒。2、细胞培养液标本必须离心，取上清液送检。、细胞培养液标本必须离心，取上清液送检。3、标本采集应避免溶血，

14、黄疸和脂血标本会影响检测结、标本采集应避免溶血，黄疸和脂血标本会影响检测结果，干扰程度与黄疸及脂血程度而定。果，干扰程度与黄疸及脂血程度而定。4、标本最好在、标本最好在6小时内检测，如不能及时检测，应保存于小时内检测，如不能及时检测，应保存于2-8 C，不超过，不超过24小时，如长期保存小时，如长期保存应保存于应保存于-20 C，但避，但避免反复冻融（在保存期间可能会使免反复冻融（在保存期间可能会使1，3-b b-D-葡聚糖降解或葡聚糖降解或由于标本基质效应变化影响检测结果）。由于标本基质效应变化影响检测结果）。三、侵袭性曲霉菌病感染现状侵袭性曲霉菌病感染现状曲曲 霉霉 菌菌(Aspergil

15、lus)l 广泛存在于自然界，土壤、腐败有机物、粮食和饲料中较为常见；可在人体体表和粘膜定植。孢子较小，直径23um，可在空气中漂浮，可通过呼吸道进入人体。l 具有致病性的主要是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉、杂色曲霉、灰绿曲霉和棒曲霉。其中烟曲霉菌是引起免疫抑制患者严重深部曲霉菌感染的最常见病原菌。侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病(Invasive Aspergillosis,IA)侵袭性曲霉病是一种严重的机会性感染性疾病。是指致病性曲霉菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。曲霉是条件致病菌，当机体免疫力下降时，如：粒细胞缺乏或HIV感染，可侵犯肺、甚至

16、全身各系统；呼吸系统曲霉病主要有三种，即过敏性、曲霉球（即继发性非侵袭性肺曲霉病）和肺炎型；曲霉引起的败血症在粒细胞缺乏患者中较常见。1991年1月-2009年10月报道曲霉病1457例，其中肺曲霉病1047例中国大陆地区曲霉病流行现状分析结果曲霉感染部位最常见于肺部曲霉感染部位最常见于肺部曲霉菌感染的宿主因素曲霉菌感染的宿主因素-免疫缺陷免疫缺陷 侵袭性曲霉菌感染的产生有两个先决条件，即患者有免疫缺陷和接触曲霉菌 机体免疫因素在侵袭性曲霉病感染的发生过程中起着至关重要的作用酵母菌主要菌种流行病学主要危险因素曲霉菌烟曲霉黄曲霉土曲霉黑曲霉 引起感染，导致白血病、造血干细胞移植患者死亡的主要原因

17、 通常吸入孢子引发感染 对抗真菌药物的耐药性增加 持续粒缺 移植(尤其是肺及造血干细胞移植)HIV 类固醇曲瑾.中国实用内科杂志.2008;28 增刊2Pasqualotto AC and Denning DW.Business briefing:European oncology review 2005多属于免疫缺陷类免疫缺陷患者逐年增多导致免疫缺陷患者逐年增多导致曲霉菌病增长曲霉菌病增长器官移植患者肿瘤化疗患者 血液系统恶性肿瘤、实体瘤接受强化疗方案者增多实体器官移植术及骨髓移植等患者的增多免疫抑制/缺陷患者数量大幅增加侵袭性曲霉病 发病呈增长趋势李立青,医 学 研究生学报.2006;29

18、(12):165-167 血液病患者 免疫抑制血液恶性肿瘤患者曲霉菌感染血液恶性肿瘤患者曲霉菌感染发生率在逐年升高发生率在逐年升高血液恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉感染比例逐渐增加Donhuijsen K,et al.Dtsch Arztebl Int.2008;105(28-29):501-506.曲霉始终是血液科患者最主要的曲霉始终是血液科患者最主要的致病真菌致病真菌MD Anderson癌症中心20年白血病患者尸检报告显示：曲霉及氟康唑耐药的非白色念珠菌的检出率呈上升趋势曲霉菌55%烟曲霉 1%黄曲霉 5%土曲霉 5%未分类 43.6%曲霉菌58%烟曲霉 12%黄曲霉 9%土曲霉 9%未分类

19、32%伊氏肺孢子菌4%地方性真菌1%镰刀菌属7%接合菌7%地方性真菌3.5%镰刀菌属5.3%接合菌9%念珠菌40%白念 11%克柔 4%光滑 7%热带 6%其他/混合 13%念珠菌26%白念 4%克柔 5%光滑 9%热带 4%其他/混合 13%Leukemia patients,M.D.Anderson Cancer Center,CID,2010,50:405-151990-1999年2000-2008年曲霉菌临床感染现状曲霉菌临床感染现状死亡率死亡率不同基础疾患下侵袭性曲霉感染的死亡率不同基础疾患下侵袭性曲霉感染的死亡率100%90%80%70%60%50%40%30%20%0%白血病白血

20、病骨髓移植骨髓移植肾移植肾移植肺肺/心脏移植心脏移植肝移植肝移植AIDS49%92%68%44%75%89%死亡率Teutsch,et al.Clin Infect Dis.2001,32:358不同诊治情况下侵袭性曲霉不同诊治情况下侵袭性曲霉感染的死亡率感染的死亡率100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%死亡率未能诊断，未治疗病程10天以上经验性早期诊治有效药物治疗100%90%65%40%David W Denning,The Lancet,2000,February 5,Vol 355美国四大医疗中心做的关于IFI的一项回顾性研究Garey KW et al.C

21、lin Infect Dis 2006,43:2531.早期诊断的意义早期诊断的意义死亡率(%)延迟治疗时间（d）早期诊断和治疗已成为当今医学领域共同关注的重大问题！早期诊断和治疗已成为当今医学领域共同关注的重大问题！2008年年IDSA曲霉病治疗指南指出曲霉病治疗指南指出多种方法用于诊断曲霉感染多种方法用于诊断曲霉感染诊断方法诊断方法特点特点优势优势劣势劣势培养培养可明确区分曲霉和其它丝状真菌可明确区分曲霉和其它丝状真菌 血培养作用有限，某些播散性感染常常为假阳血培养作用有限，某些播散性感染常常为假阳性性 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性细胞学

22、检查、组细胞学检查、组织病理学检查织病理学检查可获取明确的曲霉病诊断证据可获取明确的曲霉病诊断证据 需侵入性手段获取标本需侵入性手段获取标本 全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性CT检查检查晕轮征、空气晕轮征、空气-新月征等有助于早期诊断新月征等有助于早期诊断 其它某些真菌或细菌感染也有可能出现相似征其它某些真菌或细菌感染也有可能出现相似征象象 在免疫正常宿主相关研究较少在免疫正常宿主相关研究较少GM试验试验 是诊断侵袭性曲霉病的替代指标是诊断侵袭性曲霉病的替代指标 是建立早期诊断的有效辅助检查，尤是建立早期诊断的有效辅助检查，尤其适用于存在高危因素

23、患者的筛查时其适用于存在高危因素患者的筛查时有一定假阳性有一定假阳性G试验试验可早期检出侵袭性真菌感染可早期检出侵袭性真菌感染 对曲霉不具特异性对曲霉不具特异性 有一定假阳性有一定假阳性PCR检测检测有较好的前景有较好的前景目前方法尚未标准化，尚在研究阶段目前方法尚未标准化，尚在研究阶段联合联合GM检测与检测与CT检查检查 提高侵袭性肺曲霉病的检出率提高侵袭性肺曲霉病的检出率 可提示早期开始抗真菌治疗的时机可提示早期开始抗真菌治疗的时机曲霉菌的实验室检测方法曲霉菌的实验室检测方法涂片：敏感性和特异性均较低。无菌体液培养：耗时长，敏感性差，阳性率低。1,3-D-葡聚糖检测：G试验不能鉴别菌属 半

24、乳甘露聚糖抗原检测：GM试验 曲霉菌抗体检测：抗半乳甘露聚糖抗体检测试验一、传统方法二、针对真菌感染标记物的早期快速检测方法病理切片：取材困难，阳性率低。金标准检测曲霉菌属 快速报告结果 敏感性提高 取材简便 多以真菌在致病状态产生的物质为检测标志物，结果阳性提示有致病性 定量检测可判断感染严重程度及疗效评估曲霉菌感染的非培养检测方法优势曲霉菌感染的非培养检测方法优势欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组(MSG)批准用于真菌诊断中国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第3次修订)GM试验被列入真菌诊断试验被列入真菌诊断和治疗的指南和治疗

25、的指南GM试验的临床意义试验的临床意义 GM 试验阳性是侵袭性曲霉菌感染诊断标准中重要的微生物学依据 可实现侵袭性曲霉菌感染的早期诊断 可实现对高危人群曲霉菌感染的动态监测 可对抗真菌治疗提供用药依据和进行药效学评价早期诊断早期诊断 GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断，是曲霉菌特有的细胞壁成分，当菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM试验检测早于临床症状和影像学判断【1】：可比侵袭性曲霉病(IA)临床症状平均早5-8天；比高分辨CT扫描平均早7.2天；比开始经验性抗真菌治疗平均早12.5天。【1】Pazos C et al.J Cli

26、n Microbiol,2005,43:299-305曲霉菌:伏立康唑,伊曲康唑,卡泊芬净,两性霉素-B等念珠菌:白色念珠菌:氟康唑;非白念:伏立康唑或卡泊芬净;卡氏肺囊虫:复方新诺明、卡泊芬净毛霉菌:目前只有两性霉素-B不同病原感染在临床用药方面的差异 GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度，动态监测血清GM水平的变化有助于判断抗真菌治疗的效果。在治疗期间,如果病人GM持续阳性或保持较高水平则预后差。GM抗原清除早的病人预后好，提示连续的血清GM检测能够监测病情变化。评价疗效和病情监测评价疗效和病情监测五、GM试验原理以及临床应用GM试验试验 半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM

27、)是曲霉菌细胞壁上的一种多聚抗原，从薄弱的菌丝顶端释放，曲霉菌感染的患者血液内存在该物质，而且常于临床症状和影像学出现异常之前数日出现。所以，GM试验可用于曲霉菌感染的早期诊断的筛查指标。GM试验试验产品名称：曲霉菌半乳甘露聚糖检测试剂盒（ELISA法）方法：竞争法ELISA规格：96人份/盒检测样本：血清检测物质：半乳甘露聚糖抗原检测时间：3小时阴阳性判断：阳性 GM浓度0.85g/L 疑似 0.85g/L GM浓度0.65g/L 阴性 GM浓度0.65g/L GM试验原理试验原理 酶标板上包被的是GM抗原和待检血清中的GM抗原都会与试剂中抗GM抗体（一抗）竞争结合形成抗原抗体复合物，然后再

28、与带有酶的抗体（二抗）结合，作用于底物，显色。显色程度（OD值）与待测GM含量成反比。操作简便：标准ELISA操作早期诊断：早于临床症状和影像学判断，降低死亡率快速检测：3h给出检测结果结果可靠：敏感性高，特异性好高灵敏度、快速检测方法高灵敏度、快速检测方法1.造成GM实验假阳性的因素主要有：（1）使用了半合成青霉素，如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西 林/克拉维酸（2）与其他细菌或真菌成分有交叉反应（3）肠道中定植的曲霉释放GM进入血液（4）谷物食物中存在GM（如大豆），通过受损肠粘膜进入 血液（5）接受白蛋白、免疫球蛋白和其他营养液治疗（营养液中一般都含有葡萄糖酸盐成分，葡萄糖酸盐会导致GM检测

29、假阳性）（6）血液透析（高球蛋白血症对试验的干扰）（7）接受心肺旁路手术（与使用大剂量肝素有关，是一种含硫酸基团的黏多糖）（8）自身免疫性肝炎等免疫性疾病（9）新生儿和儿童（FP 83%，与双歧杆菌交叉反应）GM试验影响因素试验影响因素 （1）抗真菌药物使用（如两性霉素B、三唑类药物），可抑制菌丝生长，从而减少GM分泌。（2）对中性粒细胞不减少或减少不严重的其他IA 高危人群诊断价值有限。由于中性粒细胞能吞噬并快速杀伤菌丝，使体内真菌载量降低，从而使释放入血液的GM 减少而难以检出。2.造成GM实验假阴性的因素主要有：GM试验影响因素试验影响因素GM试验试验曲霉不同种，GM释放量不同，因此在检

30、测结果上也有差异：烟曲霉和黄曲霉GM释放量偏低；土曲霉、黑曲霉和构巢曲霉GM释放量较高。标本种类及保存注意事项标本种类及保存注意事项1、标本可以是血清，也可以是肺泡灌洗液等其他无菌体液。2、除血清外，其他标本必须离心，取上清液送检。3、标本采集应避免溶血。4、标本如不能及时检测，应保存于2-8 C，不超过48小时，如长期保存应保存于-20 C，但避免反复冻融。GM试验主要适用科室试验主要适用科室血液科（白血病等）呼吸科（肺曲霉菌病）ICU科（危重症患者继发曲霉菌感染）肿瘤科（肿瘤患者继发曲霉菌感染）移植科室（移植术后继发曲霉菌感染）感染科（AIDS等）G试验和GM试验联合检测有助于真菌属的鉴别

31、G试验和GM试验联合检测-种属 G试验 GM试验-念珠菌属 +-镰刀菌属 +-隐球菌属 -/可有假阳性曲霉菌属 +青霉素/拟青霉 +-/可有假阳性接合菌纲 -G试验和GM试验联合检测可提高诊断的阳性预期值和阴性预期值徐金富,李惠萍,瞿介明.两种抗原联合检测对诊断侵袭性肺曲霉病的诊断价值.中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):709-710单独检测：单独检测：联合检测：联合检测：血清血清血清血清敏感性敏感性特异性特异性Suhail Ahmad,Ziauddin U.Khan.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 59(2007)165 171