护理记录单书写模板

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1、护理记录单书写模板科室：年度：护理质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护 理质量控制指标。5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护 理质量控制重点内容。6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好 记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效 果评价，由护士长阅后签字负责。7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理 质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。护理质量

2、控制与持续改进制度（一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周12次 深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护 理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有 针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检 查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出 整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理 项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因， 提出改进意见。（三）各科护士长根据护士长手册上的工作要求，每日 有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接 关、特殊检

3、查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的 问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果， 指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改 进措施。（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇 总后，报送医院信息科进行奖惩。科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员名单：唐翠兰 陈晓丽唐慧 何伶莉何华吴肖曹丹聂子涵具体职责分工：职责：一.根据“二级医院评审标准”结合科室实际情况，制定相应的操 作性强的科内质控方案。二. 定期组织科室人员学习专业理论，操作规程等。强化质量意识 和安全意识。三. 严格执行各项护理工作程序

4、。四. 按护理质量标准及考评分办法，每位成员每周按质量控制范围 对本科室护理质进行考评1-2次，并做好记录。把存在的问题通知责任人 即使进行整改。同时向护士长汇报，评价改进情况。五. 每月总结一次质控检查中发现的护理问题的原因和整改措施是 否有效。对改进情况进行评价。六. 每月向护理部报告本科护理质量，质控结果。质控小组成员分工：护理管理：唐翠兰新生儿管理：吴肖抢救物品管理：陈晓丽病房管理：曹丹氧气管理：唐慧物资管理：聂子涵“三基”训练：何玲莉院内感染：何华护士长签字：唐翠兰2013年 01 月 10 日2013 年度科室质量控制计划一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。1. 按护士

5、规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及 专科技能训练及考核工作。2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用， 明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析 与改进。4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。三. 深化亲情服务，提高服务质量。

6、1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培 养护士树立良好的职业形象。2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反 馈信息及时提高整改措施。四. 做好教学，科研工作1. 指定有证护士对新进行带教工作。2. 定期召开业务学习及护理查房等工作。每月份护理质量控制重点月份：1.病区管理2. 护理文书3. 护士着装二月份：月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.1.08检查人员唐翠兰检查内容1.病区管理2.护理文书3.护士着装护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人等）病房杂物多。医疗文书书写不规范，字迹潦

7、草。护士着装不规范，指甲长，头发未系好，散乱。原因分析1. 患者物品过多，未做好沟通；2. 护士不够重视文件书写；3. 无菌观念不强。改进措施1. 加强病房管理，减少探视人员，协助患者整理物品；2. 学习护理文件书写规范；3. 加强无菌观念。效果评价通过加强培训后，护理文件书写有所改进，无菌观念加强，病房杂物减少。2013年 1月20 日护士长签字唐翠兰月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.2检查人员唐翠兰检查内容病区管理；消毒隔离护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1. 血压计袖带消毒不到位；2. 晨晚间护理不彻底。原因分析1. 常规

8、物品消毒未按要求落实；2. 对晨晚间护理不注重效果；改进措施1. 加强晨间护理，保持病室清洁；2. 学习常规物品消毒制度效果评价1.常规物品消毒制度落实到位；2.病房管理质量有所提高；2013年02月15日护士长签字唐翠兰月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.3检查人员唐翠兰检查内容严格查对制度；无菌操作观念护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1. 医嘱执行有未签字现象，辅助检查有未签字现象；2. 加药有未消毒现象。原因分析1. 治疗室工作过多，未及时签字；2. 护理人员无菌观念不强。改进措施1. 治疗工作合力分配。2. 对护理人员加强

9、无菌培训。效果评价1. 签字及时。2. 无菌观念有所改善。年 月 日护士长签字年 月 日4月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.4检查人员唐翠兰检查内容护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1. 工作欠积极主动，各方面的协调能力不够。2. 护理举措实施不到位。3. 护理人员对法律法规的认识度不够。原因分析护士上班缺乏工作主动性；对法律了解不够，缺乏自我保护意识；改进措施1. 落实规章制度及服务流程，随时对护士进行督促及质控。2. 落实检查护士操作与理论考核成绩，业务学习。3. 组织护士学习相关法律法规。效果评价年 月 日护士长签字年 月

10、日5月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.5检查人员唐翠兰主要检查内容护理质量细节护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1. 护士排班、输液不分工。2. 消毒包、无菌包放在办公室、护士站的台面上。3. 家属抱孩子安全问题。原因分析1. 护士长没有按照整体排班，分工不明确，需要提高护士长排班质量。2. 护士对于污染物品存放概念不清楚。3. 新生儿家属抱，有安全隐患。改进措施1. 护士长要求整体排班，责任到人。2. 对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。3. 改为助产士抱新生儿，各单元按患者三分之一配备。效果评价分工明确，无菌观念有所加

11、强，安全隐患得到改善。2013年5月25日护士长签字6月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.6检查人员唐翠兰主要检查内容整体护理护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）个别病人对用药了解不全；个别病人对健康宣教内容了解不全面；原因分析整体护理落实不到位改进措施整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，但个别病 人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改 变教育方式。效果评价整体护理落实有提高。年 月 日护士长签字月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.7检查人员唐翠兰主要检查内容护理文书护理质量存 在问题（包 括患者

12、姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人等）产后出血量统计的数量不准确； 护理记录有漏记录现象。原因分析病房护士大多数是新毕业的，缺乏工作经验，护理文件书 写不不认真、不细心。改进措施学习护理文书书写规范。效果评价护理文书书写有所改进。年 月 日护士长签字年 月 日月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.8检查人员唐翠兰主要检查内容消毒隔离护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人等）医疗垃圾分的不够清；消毒液配制的剂量不明确；紫外线灯没有定时用酒精擦拭。原因分析护士对医疗垃圾分类不明确；对紫外线灯应落实到人头管理。改进措施学习医疗垃圾的分类。效果评

13、价医疗垃圾的分配有改善。年 月 日护士长签字年 月 日月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.09.25 检查人员孙莘主要检查内容医嘱执行交接班内容护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1. 责任护士对病人情况要熟练知晓；2. 个别医嘱未及时签字；3. 交接班不仔细；原因分析1. 没有认真执行查对制度，应严格执行查对制度；2. 未认真交接班。改进措施1. 查对制度加强学习；2. 加强交接班制度。效果评价医嘱查对情况有所改善，护理交接班制度基本落实到位。2013年09月25 日护士长签字孙莘月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期201

14、3.10.28检查人员何华主要检查内容病房管理护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）1. 病房护理存在的问题是个别病人物品多而乱；2. 消毒隔离责任不强，出院病人终末消毒不及时；3. 个别床单元物品杂乱，消毒记录欠缺；原因分析1. 未认真做好晨间护理；2. 未遵循病房消毒隔离消毒制度。改进措施1. 加强病人的基础护理，做好床单元的终末消毒；2. 保持床单元整洁；3. 加强病房管理。效果评价病房整洁度有所改善，病房消毒隔离制度基本到位。2013年10月28 日护士长签字何华月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.11检查人员何华主要检查内容危

15、重病人管理制度护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）口腔护理欠完善；协助病员翻身未落实。原因分析护士没有意识口腔护理的重要性；护士年资底对危重患者的护理部到位。改进措施学习危重患者的护理常规 加强危重病人的基础护理。效果评价危重病人基础护理有提高。年 月 日护士长签字年 月 日12月份科室日常护理质量管理与持续改进记录检查日期2013.12检查人员何华主要检查内容病房管理；医嘱查对制度护理质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人等）病房杂物多，特别是妇产科； 医嘱执行有签字不全的现象。原因分析妇产科患者的东西较多，护士未做好宣教； 护士做事不仔细，有个别加药不签字。改进措施加强晨晚间护理工作，做好宣教工作； 认真落实医嘱查对制度。效果评价加强了晨晚间护理工作，病房杂物没有乱放现象。加药不签字的现象有所加强，能落实医嘱查对制度。年 月 日护士长签字年 月 日护士长签字:年年度护理质量控制总结护士长签字：年 月曰