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1、今天进行本月的护理管理查房，查房的内容是护理文件书写 规范与管理，护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理 措施的原始文字记载，无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、 护理管理及法律上均有重要价值。现在由李小燕为大家提出我们 护理文件书写中所存在的问题及整改措施。1、体温单上生命体征不完善、入院时间未及时录入：体温 单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、 大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病 情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。措施：我们应定时为病人测量生命体征，观察病人大小便 情况，记录24小时出入量，并准确，有效的录入体温单上。如 发现
2、有未测血压，未记录的，发现一次，罚款20元。2、医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常 发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未 签名，有时临时加液后也未及时签名。长期执行单上用药、做护 理后也未及时签名。措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名，这 样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或 检查后无结果送回，便于查找。为病人用药后也应及时签名，防 止给病人漏用药，影响治疗效果。如发现有抽血或发了检查单未 签名的，一次罚款20元，用药未签名的一次罚款20元。3、护理记录单字迹不清的，潦草，有涂改：护理记录 是准确记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔
3、、出入液 量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及其效 果的重要护理文件，有的护理人员字迹潦草，不认识，无法准确 了解病人病情变化情况。措施：护理记录应通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、 整洁，不得随意涂改，如在书写过程中出现错字，应用原色笔 在错字字体上划双横线并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。对于字迹潦草者应叫他练习写字，如仍未改 善，一次罚款50元，并继续练习写字；对于随意刮、涂改者， 一次罚款20元。4、交接班报告书写不规范：交班记录是由值班护士把值班 时间内病人的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告，可以 使下一班护士了解病人的身心状况，做到心中有数，使护理工作 能够连续和有计划的进行。有的护士不看重交班报告，书写潦草， 随意涂改，书写内容不全面，没有交接出重点。措施：交接班报告也是护理文件中的重要一部份，与护理记 录单一样，不得随意修改，涂改，内容也要全面、正确、重点突 出、简明扼要，有连贯性，以利于系统的观察病情。如有发现交 接班报告仍不规范者，一次罚款20元。
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