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1、患者病情评估制度为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观、科学的 评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方 法，使患者得到科学有效的治疗，根据国家卫生和生育计划委员会、等级医院评审标准 的有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定患者病情评估管理制度。一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心 理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等， 以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、
2、患者评估的重点范围包括但不限于住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻 醉前、急危重患者的病情评估。四、应在规定的时限内完成对患者的评俺通患者病情综合评估应在小时内完 成，急诊患者在1小时内完成，重症患者应在15分钟完成，特殊情况除外。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化 并根据病情变化及疾病诊疗流程 适时的对患者进行 病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施 保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委
3、托人患者不能知晓或无法知晓的必须告知患者 委托的家属或其直系亲属。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能， 定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段 进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患 者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依只手术风险评估制度进行术前评 估。（四）患者在入院后发生病重病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请 示，科室应组织再次评估。必要
4、时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间马0天的患者、15或31天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再 次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家 属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效 果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（八）入院24小时内主治医师查房和72小时内副主任医师（或主任医师）查房 时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记
5、录中。（九）患者入院箔天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录 中进行记录。（十）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如呼吸机辅助呼 吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完 整记录。（十一）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为 新入院病历转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在小时或72小时内要对患 者病情再次评估并记录于病程记录中。七、护理对患者的病情评估（一）住院患者在住院期间，由有资质的护士对患者进行病情评估。（二）通过询问病史、体格检查和辅助检查等手段，了解患者病情严重程度、 心理和生理状况
6、、营养状况、治疗依从性、家庭支持情况、护患沟通情况及自理 能力等，以此为依据，制定适宜有效的护理方案，保证医疗护理质量和患者安全。（三）执行患者病情评估人员职责1. 在科主任、护士长指导下，对患者进行了解、体格检查并书写相关记录单。2. 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及医嘱适时评估。3. 对患者进行病情评估过程中，采取有效措施，保护患者隐私。4. 评估结果告知患者或其委托人，当评估结果与医师不一致时，待与医师明 确后再告知。5. 积极参加患者病情评估专业教育及培训，掌握专业的病情评估知识和技能， 定期参与考核，持续改进评估质量。（四）患者评估包括初次评估和再次评估1. 初次评估详见入院
7、护理评估单责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估，主要内容包括：生理状态； 心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐力； 患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理。2. 再次评估（1）再次评估范围：不同护理级别的患者，按医嘱或国家/本省卫计委的规定 定期观察和评估病情；压疮风险评估、跌倒坠床风险评估、疼痛评估等专项评估， 则根据初次评估结果，按照该项评估处理流程进行处理和再次评估。与成效及专项评估内容进展等。（五）对患者的评估要客观真实，护士亲自评估后按记录在相应的表单内，不得 有漏项，评估内容不得抄袭医生病历，不得编造。当评估结果与医师不一致时， 应及时与医师共同沟通，必要时与医师一同再次评估，保证护理评估的客观性和 准确性。（六）患者转科时，护理评估单必须和医疗病历一同转出，并连续评估。
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