抗生素的合理用药

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1、第八章抗生素的合理应用一、抗生素的定义及相关概念（一）抗生素的定义抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的 一类物质。如青霉素、灰黄霉素、阿霉素。半合成抗生素则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合 物。如：氨苄西林。那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说只 能称为抗菌药或抗真菌药，而不能称为抗生素。如：喳诺酮类抗菌药。（二）相关概念1. 抗生素合理应用的含义是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂 量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。2.

2、抗生素合理应用的评价指标安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调研 中心对合理用药的评价指标。为此特提出“五个正确”来指导医生合理使用抗生素：正确地选择 抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。“五个正确” 中以正确地选择抗生素为首要，抗生素的选择是否恰当直接关系到抗生素的疗效。二、抗生素的合理应用（一）合理使用抗生素的前提条件要做到合理使用抗生素，首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选 用药物提供坚实的理论基础；其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本 单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。1. 抗

3、生素的分类及其作用特点根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为B一内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细 菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类。下面详细介绍 抗细菌抗生素的作用特点。(1)B一内酰胺类B一内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、 头抱菌素类、头霉素类、单环内酰胺类以及其他非典型B一内酰胺类抗生素。此类抗生素通过与 细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁 缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还

4、具有对人体毒副作用小的优点。各种抗生素的作用特点详见表1、表2、表3。表1者毒素期分代夏其作用普连分代药 名作用特点第一代吉霉素G主要用于革兰氐阳性菌(除葡萄球菌外)和奈忿菌屈感染等第二代苯哇西林、氯曜西林、郃氛西林、 理氯西林、氟氯西林对葡蜀球菌所产生的P -内酷胺酶稽定,主要用于产酶葡萄球菌所引起 的各种感染。氨苯函林、阿真西林广谱不耐对赢感祥菌、肠球菌岌净给肠道杆菌有抗菌作用忧点L 但近年对其旭约率较高。孩节西林、磺节西林、收节西林- 替卡西林增不旭酶：用于绿膝、变形杆菌感染，但耐行率高口第三代唳拉西林广谱不底酶，但混成镂节西林的绿脓样苗有效，对厌氧菌亦有效.阿洛西林、美洛西林、底洛西林

5、广谱不i耐随但对酶的稳定性较哌拉西林强:用于耐药性绿脓杆菌、厌 氧菌及链球菌感染。表W头靠菌素国分代及其鞋点妙代药 名作用特点第代头庖氨骸先 镣霉素IV)吨酸、可口服但对肾脏有轻度毒性；主要用于革兰氏阳性球菌感染。头徂哩林c先 锋霉素V】抗革兰氏阴性杆菌比前者强肩对克雷伯肺炎杆菌效果好；肾毒性比TW号”轻。头徂拉定c先 锋毒素对耐药金葡菌、克雷伯肺垃杆菌作用强；耐酸可口服；肾蚕性同“V号气头跑替安广谱抗革兰氏阳性、阴性菌有轻度肾毒性口头施克洛为半合成第二代头福菌素,但抗菌活性同“V号，头施唬辛广谙耐堇兰氏阴性菌产生臼-内酰胺酶、肾毒性根轻-头抱肢辛能耐酸口服吸收良好；抗菌活性同上。头施孟多抗菌

6、活性同上，但肾毒性稍强。头施蟋脂厂谙但对绿脓杆菌无效:对P -内酷酶比第一、二代更稳定头弛哩腭同上，对氐氧萌有裁-头弛甲腭抗菌谱同头两嗟脂，对堇兰氐阳性球菌的作用是该代中活力最强的.头施哌酮超广谱,时G-及G曲、绿脓杆菌、引嗓阳性变形杆菌均有薮n但对-内酷胺船的稳定性是同 类中最差的-头跑三嗪超广谱长效：对找G*菌及绿脓杆菌均有效，半衰期S小时；对P -内酰胺酶也很稳定.头茁他吨超广谱对绿脓杆菌的作用是6 -内酷胺类和氮基糖昔类中最强的抗生素-头电克月弓广谐可口服，对0-内酷腌酶很稳定-第四 代头用匹罗超广谱且抗菌活性强于第三代，对多数6 -内酰胺酶稳定头用匹脂同上G-：堇兰氏阴性；G*：堇兰

7、氏阳性。表3其它F -内画细迎索的归类贤怪点a类药名作用精点头霉素类头泡美哩头泡西丁头泡替坦头也拉豚对内酰肢酶很稳定；抗菌谱与第二代头电菌素相仿，对肠杆菌科细菌作用 强对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌也有更好的抗菌活性。临床主要用于厌氧菌 或厌氧菌与需氧菌的混合感染。碳吉霉蜻美亚聘培南/西司他丁 美瘟培南抗菌谐极广1抗菌活性甚强对茧兰氐阳性、阴性需氧菌和厌氧菌有活性对 P -内酰胺酶稳定-单环臼-内酰 胺类氤曲南 卡芦莫南抗菌谐窄，促对革兰氏阴性菌作用强；对多种6-内酰肢酶植定。对革兰氏阳 性菌、厌氧菌作用差-氧头泡烯类拉氧头抱氟氧头庖抗菌谱广、抗菌活性强，对成氧菌也有良好的抗菌作用；对6-内酷胺酶

8、稳定”日-醯胺酶 抑制剂克拉鲜酹 舒巴坦三哩巴坦不可逆竞争性抑制p-胺酶活性，保护与其共用的6-内酝胺类抗生素免 于水解并便真抗菌谐扩大、抗菌括性增强-（2）氨基糖苷类 氨基糖苷类抗生素（AGS）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细 菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗生素对静止期 细菌的杀灭作用强，为一静止期的快效杀菌剂。由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞 等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素 联合使用。各种常用氨基糖苷类抗生素的作用特点详见表4。药名作用特点建霍素成药性严重、耳肾毒性大 恨用于结核病的

9、初治病例I且应与其它抗疳药联合使用I以延绶耐药性的产生。卡那霉素 庆大毒素 妥布春素 西素米星主要作用堇兰氏阴性杆菌1对链球菌跚氧菌无效；易被细菌产生的钝化睡排化，有变曳耐药性H苴中卡 那毒素对绿脓杆菌无效；实布毒素与西索米星对绿脓杆菌的作用强于庆大毒素旦对其它革兰氐阴性杆菌的作用不及庆大春素-耳肾毒性仍辕大-阿米卡星奈替米星异帕米星达地米星抗菌诺与庆大霉素相似但对多种氮基寤忒钝化酶稳定，临床上主要用于碰庆犬毒素菌株的感染：其中茶 替来星的耳肾毒性相对辍轻-大观霉素对淋球菌有局度抗菌活性，但对其它英兰氏阴性杆菌作用不反苴它氨基精音类，因此本品临床应用的唯一 适应证是无并发症的淋病n本品不能静脉

10、给药H表4氟莉蚩岗生素的作用特点（3）大环内酯类 本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的 合成，属于生长期快效抑菌剂，不宜与B一内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。（4）林可霉素类 作用机制与大环内酯类相同，品种有林可霉素和克林霉素，两药抗 菌谱相同，细菌对二者间有完全交叉耐药性。临床上可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球 菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。本类抗生素在骨组织中的浓度很高；不良反应主要有伪膜性肠炎和心脏毒性（心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停 止）。（5）四环素类本类抗生素的作用机制主要为与细菌核糖体30S亚基结合

11、而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成，因此属快效抑菌剂。品种包括四环素、土霉素、强力霉素、金霉 素、米诺环素。抗菌谱广，但近年来一些常见病原菌的耐药率很高，限制了本类药物的应用。（6）氯霉素类本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成，属快效抑菌剂。品种有氯霉素和甲砜霉素。抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反应 大（再障、灰婴综合征等），临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟 杆菌的感染。（7）其他类（见表6）。表咕其好生素fl谶皱作用转点分类药名作用特点糖肱举【去甲）万古霉素对广菌有很强的作用，与其他抗生素无交叉耐药性屈漫效杀菌剂。临床主要用于耐甲

12、氧 西林金葡菌HR5A1肠球菌、雅辨梭状芽也杆菌等所致的系统感染和肠道感染心内膜箍、 败血症、伪膜性肠挺等焉可产生较严重的耳、肾毒性簪考拉宁对MESA忧于万古霉素对表皮葡萄球菌的作用与方古霉素相当，部分ne）溶血性葡萄 球菌耐药；对链昧菌Mm.为万古春素的1在,临床主要用于耐药的感染台疗金葡菌 心内膜坂时应与蛇，联用-耳、肾击性少见，但肾功能不全时慑需调整剂垦.脂肽美达托霉素 Daptomyciii对绝大务数G曳病菌有强大的抗菌活性，与其他抗生素无芟叉耐药性。1临床用于画万古霉素的肠球菌（mi MR5L感的金韵曲阴姓的董萄球菌、和耐吉毒素的肺捻链球菌所致的各类感染。有很轻微的U1肉、神经、肾服

13、和胃肠道毒性-磷毒素磷毒素广谙慢效杀菌剂，但抗菌活性不强，一眼应与苴他抗菌药含用；与丘怆抗生素不存在变叉 耐药性；毒性辕轻-利福霉 素凳利福平一线抗结核药，易产生醐药性，应与苴他抗捞药联合应用；也可外用于沙眼及结膜寇-利福啧丁二线抗痔药，抗菌沽性比上者增强、半哀即延长，也应联台用药-利福定一线抗痔药，作用强于利福平，应联合用药。2. 临床常见致病菌及其耐药机制临床上预防或经验性治疗感染时，常常需要针对一种或少数几种最可能的致病菌，选择最有效的抗生素进行预防或经验性治疗。这就要求医务人员 充分了解本地区的常见致病菌及其耐药情况。现将临床常见病原菌及其耐药机制列表如下（表 7）：表丁致病菌及其圈药

14、祝制致病菌耐药机制耐药种类革兰氏阳性理菌:金蔺菌表梭苗勒妹笛产生13 内酰滕酶质）青霉素合成FBFm-X 染）甲氧西林自溶酶缺乏P -内酷胺类产氨基糖吾类钝化酶质）氨基箱吾类肠球菌届:粪肠球菌、 屎肠球菌产生B-内酷藤酶质）香霉素产氨基器昔类钝化酶【质氨基糖昔类蒲感杆菌产生TEM酶质）香霉素不动杆菌届：硝酸盐阴性杆菌、鲁氐不动 轩菌产生头泡菌素甑（染）头陶菌素类产生B-内酷膝酶质）者霉素类产生氢基植昔差钝化酶（质）氨基瞄类革兰氐阴性杆菌产生TEM酶质）P -内酷肢类产氨基德甘类钝化酶质】氨基槌音类细脂壁屏限（质）四环素产氯霉素乙酷转移质）氯霉素细胞壁辑运系统（质）璘霉素绿脓杆菌产生头由前素疏（

15、染）头值菌素类产生P-肉酰胺酶质）青霉素类产氨基精昔类钝化甑C质）氨基糖昔类细胞壁屏障（质）氯毒素、TMF、嘶毒素等改变U职旋辑染）噬诺酮类质）：质粒行导t染）：染色体介导TH1酶:广谐晋霍素酶（二）抗生素的合理性预防应用抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%40%,有的地区或医疗单位甚至达到50% 60%。合理的预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用，不仅不能达到预防目的， 反而极有可能招致耐药菌的感染。因此在预防性应用前，需充分考虑感染发生的可能性、预防用 药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种 因素，再决定是否应用。1.预防用药

16、的原则（1）预防用药指征细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防用药的唯一指标。由此可以看出，预防用药仅适应于未感染的患者，同时该患者如果不预防用药极有可能发生 感染并造成严重的后果。因此要求医务人员必须综合考虑各促成感染发生的危险因素，评价出患 者发生细菌感染的可能性程度，为最终决定患者是否采用预防用药提供依据。促感染发生的危险 因素有：患者因素，如年龄、免疫状况、伴随疾病等； 病原体因素，如创伤污染程度和病原体的毒力等; 环境因素，如手术室、复苏室、重症监护室和病房的卫生防疫状况等； 其他因素，如手术方式、手术持续时间、术中失血量等。（2） 针对性预防用药导致某一部位感染的往往是那些少数

17、几种毒力较强的特殊细 菌，如金葡菌、链球菌属等。因此预防用药要有针对性，不应随意选用广谱抗生素或联用几种抗 生素作为预防用药。（3）预防用药的疗程那些为求“保险”而采用多药、长疗程地预防用药，不仅不能达到预防目的，相反极有可能导致多重耐药菌的优势生长和繁殖，产生难治性的严重感染。因 此，预防用药要有适宜的疗程。（4）外科、妇科围手术期预防用药原则围手术期用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素，合理选用抗生 素。预防用药原则如下： 清洁手术大致可分为甲、乙两类。甲类如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等，原则上不用抗生素。如需使用

18、，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入 治疗术中有关抗生素应用亦可按此类处理。乙类如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物 的清洁手术，以第一线抗生素为主，尽量缩短抗生素的使用时间。糖尿病或免疫功能低下等情况 行介入治疗时可按此类处理。 清洁但易受污染的手术清洁易污染手术，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面夕卜科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗生素，必要时可延长。如经阴道 的子宫切除术，可预防用药23天。 污染的手术对脓疡切除、化脓性胆管炎、腹部穿刺伤手术继发性腹膜炎等已污染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗生素原则用药。 围手术期预防用药的疗程宜短一般

19、于术前1小时静脉给药。如所用药物半衰期短，手术时间超过4小时，可于术中加用一次。术后按常规方法用药，疗程一般3天。2.预防用药的注意事项（1）已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素。（2）预防性应用的抗生素最好是杀菌剂，同时应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、 价格低廉等特点。不能盲目地选用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。（3）必须重视无菌手术手术操作应细致，尽量减少术中出血及组织损伤。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。同时考虑抗生素的预防应用。（4）清洁手术时间较短者，可不用抗生素。（5）消化道去污染选药条件口服不吸收、肠道内药物浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致

20、病菌及易移位的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物，如 甲硝唑、克林霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素等，也有用庆大霉素口服的。3. 临床预防常见感染性疾病的合理用药方案（1）临床常见非手术感染的预防用药方案详见表8。（2）外科、妇产科手术前（中）预防感染用药方案详见表9。表B常见非手术感曲瞰用药感染名称预防用药指征预防用药方法感染性心风心漏、先心病、人工新膜病人伴有K列 一项：1. 进行拔牙、扁桃佐切除或呼吸道苴他手 术操作-2. 尿路夺胃肠道手术或其他侵对生操作术日11静脉用者霉素1E口万TrE万u术后同量q8hX 12d, 吉雷素过逾若切选用林可霍素口.眼或克林霍素口.如朋

21、内注 射或静值1术前一次.术后& h再用一次-术前用氮节吉霉素宵并加用庆大毒素即帽静痼术后用药 q8h X Id风霍热复 发反复发作的链球菌咽拢音少年：有风湿热 病史者：由风湿姓心脏病者节星吉霉素120万U聊内注射，每月一次，持续5年以上（或 用至四岁为对者霉素过敏者改用红霉素0.跄引d 口服或其 他大环内酯类毓行性脑脊雌膜挺脑流行期与病员有密切搂袖的人群通底嗜哇小JL 0.25-0. 5/d,分口次口眼同服 等量碳酸氢衲。对硝肢过敏者改用利福平0.45-0.6g小九 lOmg/kgj里奂小于1岁 减半 共2d结核病1.FFI试验阳性需用药物治疗的携尿病人 和未接种卡介苗的婴勘儿J2.m试睑阳

22、性 或前后2次比较硬结直径增大航皿者；3, 与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功 能低下的陪护人员；4.有菇核病史或胸片 示有陈旧t生结垓病灶，因其他疾病需长期 应用激素或其他免疫抑制剂者异烟聊成AO.Sg/dj d儿SIClm召ks/d,疗程至少&个月百日咳近如有百日咳接袖史的T岁以下儿童红霉素50m g/k/dX 1周霍乱砂切接触史者：蒲仃斯间非典型腹泻四环素口.雹中以3d或多西环素0.10.2g： LilX3d旅游者腹 泻至肠道佳染病高发地区旅游时环丙沙星O.SHWbid或诺氟沙星0.5 n服qi !辐病性接触或性凳害者头抱曲松先口帏单次腰注加多西环素0.1 服WdXT天新生儿链 球曲感

23、染1.产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染； 之.有胎膜早破6小时以上第二产程延长， 羊水I度以上污染、羊膜花及出生有羊水 噬入苍白窒息等产程并始时产妇用吉霉素480万u静摘，继以渺方u静滴 q4h直至生产或氨卡西林尊i c继以院静简罪h直至生产: 对吉毒素过敏者故用克林毒素口.盹静简新生儿交 受感染新生儿室内金黄色葡雹球菌、A组溶血性链 球菌、大肠埃希氏菌等感染和行时口分别选用阿具曲林/克拉维酸口.1舀吉霉素如万U、氨节 西林O.lgi静脉用藐q8hX3d制生儿眼 炎产妇生殖道有淋球菌或衣原侮感染，其经 产道妙嫁的制生J L用0.软红雷素或鼻四环素眼育涂眼 用矗硝酸银简眼放疗后感 染放疗后中性粒

24、她胞小于1X107L消化道选择性去污染；根据流行病学资料针对常见细菌或创 面上的忧势菌选药，用药ST天表g外林la产科手术蹒用药手术名称药物选择始药方案心血管手术腹主动脉重 建、人工麒膜及异物超 人、心脏手术、波永久起 博器）头抱哩噂成头也哇辛必要时用万古霉素成夏匹罗星涂鼻腔术前 Lg： 2术后 1g iv qBhX 13(11.5g iv q!2hX23d1g iv单剂手木前晚起b i 5d口、咽部手术头抱哩噌2g &单剂头、颈及胸部手术头抱哩喘 或头施吠辛2g项单剂1.5S 2单剂乳膜及疝手术头胞哩唯或头庖味卒1g空单剂 1.5g iv单剂胃、十二指肠、胆道头抱哩唯 或头也哇辛1 g IV

25、1.5g iv阑届r结腕、直肠: 择期手术 急症主术新霉素+红霉素 头抱1庆辛+甲硝畦口服头苞关辛1.5g iv +甲硝曜。.Sg静滴单剂神经外科：清洁手术治洁-污染手术头地哩唯克林霉素1g成单剂O.g IV by dry 单剂姿阴道或腹剖子宫切隙头胞哩唯 或头庖味辛术前3D始钳1癸E经阴道q3君 1.5g iv剖自产头抱哩唯1单剂夹住婴儿腊带后用人工关节置换、开放世骨 折活创术头花哩啪 或头庖味卒一跄 1叶1.5g云致病菌为MRS者用万古霉素腹膜透析不莒放置克林霉素透析前口一电静滴单剂泌尿系场手术头泡肢辛戒阿夏也林J克拉鲤酵术前L,5我iv（三）抗生素的合理治疗性应用1. 治疗性应用的基本原

26、则（1）只能用于治疗感染性疾病 所有抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体、真 菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗生素。虽然近十年来，许多学者报导了大量的 大环内酯类非抗菌作用，如用于治疗：慢性支气管哮喘、胃肠道神经源性运动障碍、胆囊结石等， 但由于其易诱导细菌耐药性的产生，因此应十分谨慎地对待这些新用途，原则上不予利用。（2）尽早确立病原菌诊断 病原菌检查对感染性疾病的诊治有着极其重要的作用。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、不同的感染、不同的医 疗单位，致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。因此，为了找到敏感的抗生素，及时 地控制感染，就应当及早

27、确立感染性疾病的病原诊断，力争在使用抗生素治疗前，正确采集标本， 及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得培养结果，则应参考试验结 果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。（3）针对性经验治疗 在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下， 应尽快判断感染性质，可进行针对性的经验治疗。对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用 一般抗生素；对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的致病 菌及耐药情况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功 能不全、危及生命的感染所应用的抗生素应覆盖革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性

28、杆菌、厌氧菌、真 菌。（4）结合临床评价细菌培养与药敏结果的意义应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，以便参照“培养+药敏”的结果有针对性地选用作用强的敏感抗生素。 无感染表现的阳性结果多无意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。（5）选用作用强，在感染部位浓度高的抗生素应综合考虑以下因素： 患者的疾病状况基础疾病种类、病情严重程度、病理、生理、免疫功能状况等。 药物的有效性包括抗生素的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。 本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况选用致病菌敏感的抗生素。 给

29、药途径应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。 有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。 其它药物的相互作用、供应等。（6）要注意及时更换抗生素要根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，就可根据临床疗效来 判断所用抗生素的有效性。（7）要有合理的治疗终点或疗程一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23天，就可终止抗感染治疗；特殊感染按特定疗程执行，如结核病等。（8）要重视必要的综合治疗在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充分认识到人

30、体免疫力的重要性，过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要 原因之一。因此，在应用抗生素的同时，必须尽最大努力使人体全身状况有所改善，各种综合性 措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基 酸，处理原发病和局部病灶等，均不可忽视。(9)要尽量避免皮肤粘膜局部用药如果局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染病灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、 磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，以防对临床常用 药物耐药的菌株产生。(10)指征明确才能联合使用抗生素 只有

31、那些病因未明的严重感染、多种细菌引起 的混合感染需长期用药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗生素。2. 各类常见感染性疾病经验性治疗的药物选择 不同的患者、不同的基础疾病、不同 的感染种类以及不同的临床表现就有着不同的致病菌。因此，在进行感染性疾病的经验治疗时， 应当综合考虑上述各种有影响的因素，推断出一种或几种最有可能的致病菌，并针对性的选择一 种或联用几种敏感抗生素，以达到及时、有效地控制感染的目的。各类感染性疾病经验性治疗的 药物选择详见表10。感染种类相伴情况可能致病菌首选药物可选药物败血症皮肤软纪织感 染创伤、疳肿挤 抵史蜀蜀妹凿尾：主要为 金葡菌苯哩西林C或氯哩西林） 或头电哇啪等

32、第一代头 蓿菌素独用或加氨基糟 昔类林可霉素、克林霉素、红霉素、（去 甲）万古霉素、座诺酮类注射剂大面积烧伤对蜀球菌尾、铜绿凋 单胞菌属、肠杆菌科 菌、不动杆菌属、A纪溶血性链球菌、真菌等哌拉西林、头借他畦、头 抱哌酮单用或加氨基糖 吾类务;哇谙类注射剂单用或联用氢基 糖育类、碳者春烯类气首切开、呼吸 器应用、慢性肺 部感染肠样菌科细菌、铜绿 凋单胞菌、金葡菌哌拉西林+氨基晚类氟座诺酮类注射剂单用或加氨基糖 昔类J头俺他嗟、头跑哌嗣、碳育霉 烯类吸入性肺援斗腔常居菌院外）者毒素 大剂星X克林 霉素氨节西林舒巴坦、阿莫西林克拉鸵 酸、甲硝喳肠杆菌科细菌、厌氧 菌【院内）哌拉西林4甲硝嗖、氨苯 西

33、林舒巴坦氨基糖昔类+克林霉素或甲硝喳、头 用哌酮他哩巴坦、哌拉西林他哇巴 坦、碳音雷烯类保留导尿、尿路 手术操作.前列腺肥大等肠杆菌科8田菌、铜绿 假单胞菌.肠球菌属哌拉西林等+氨基糟昔 类氢节西林舒巴坦（阿 其曲林克拉能酸）头蓿哌酮或头蓿他嗟单用或联用氨 基糖昔类.头跑哌酮他理巴坦.哌 拉西林-E坦、碳青番烯类妇科手术后流 产分娩后脆弱类杵菌、链 球菌、肠球菌届、大肠埃希氏菌哌拉西林+甲硝哩、氨节 西林舒巴坦（阿莫西林- 克拉维酸）氨基糖育类+甲硝哇或克林吞素；第 二、三代头有菌素+甲硝喳胆首、肠道手术肠样菌科细菌、腕弱 类杆菌哌拉西林+甲硝哩；氨节 西林舒巴坦（阿莫西林-克拉维酸）氨基糟营

34、类+甲硝哇或克林霉素.头 用曲松，头借哌酮保留静脉补液 导管、入工装置肠杆菌科细菌.醐 球菌属、铜绿假单胞 菌、念球菌届哌拉西林单用或联用（去 甲）万古霉素、氟康喽第三代头施菌素氟喳诺酮类注射剂 单用或联用氯基糖吾类或联用c去 甲）万古霉素感染性心内 膜佬菌血症、肺炎等 严重感染金葡菌、肺炎链球 菌、产碱杆菌等苯哩西林等耐疏耆霉素+ 氨基好&类（去甲）万古霉素.头有他嗟或氟嚏 诺酮美演基糖昔类人工豌膜置换 术后心内膜挺 早期术后2个月内）芾岗球曲屋、肠村钮 科细菌.铜绿假单胞 菌、类白喉杵菌、念珠菌属苯哇西林等耐魄音霉素+ 庆大霉素C或阿米卡星）（去甲）万古霉素1头地他嘘+氨基 糖苔类或氤瘗诺

35、酮类吸毒者静脉注 射毒品金葡菌、假单胞菌雇、DIS健球菌苯哩西林C或氯哩西林） +氨基褪苕类（去甲）万古霉索+氯基褪甘美静脉补液X保留静脉导营）橱萄嫁曲、铜1嗥佛单 胞菌、肠杆菌科蛔 菌.念珠菌属苯哇西林C或氯哩西林）+氨基糟昔类（去甲）万古霉素+哌拉西林；氟哇 诺酮类注射剂单用或联用氢基糖昔 类口腔.尿路手术 成操作（原有心 脏病变）堇绿色链球菌.肠球 菌属、肠样菌科细菌吉霍素或氨节西林+氨基 糖昔类氨节西林.（去甲）万古霉素+氢基糖 吾类人工瓣膜置戏 术后心内膜炎 （诅发J术后z 个月以上）草绿色链球菌、肠样 菌科细菌、勘遂）球菌 雇、肠球菌雇若哩西林C或氯哩西林）+氨基褪苕类（去甲）万古

36、霉素.氨节西林+氨基 携营类.第二、三代头施菌素+氨基 糖营类化脓性心包 挠金葡菌、肺技链球 菌、A妪溶血性链球 菌、肠杆菌科细菌苯畦西林C或氯哇西林）+氨基糖吾类（去甲）万古霉素+哌拉西林脑膜炎年瘩小于2个 月大肠埃希氏菌等肠 杆菌科细菌、溶血性链球菌头施检哇、头有嚏认 头 泡曲松头有毗胯2个月至10岁 的儿童流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌.脑膜挺奈瑟球菌虱节曲林头蓿嚏腭头抱曲松成我肺挠链球菌、脑膜挺 奈瑟球菌者蚕素（大剂星）氯毒素，头,头两曲松免疫缺陷、嗜 酒、年龄大于6口岁同上.另有豚杆菌科 细菌、饲绿假单胞 菌、流感嗜血杆菌、 李斯特菌第三代头箱菌素哌拉曲林+氯基糖昔类胸外科手术后金葡菌.

37、铜绿假单胞 菌、肠杆菌科细菌苯哇西林C或氯哇西林） +第三代头胞菌素（铜绿 假单胸菌用头箱他哇）头抱他哇等第三代头抱菌素K去甲） 万古霉素表10昨火 虻切林 j. Am灯】心UMlrft k胎:盾灰（四）抗生素的联合应用临床上为了尽快、有效地控制严重感染、混合感染以及防止细菌产生耐药性，常常采用联合使用 抗生素的方案。合理的联用方案往往能达到预期的效果；但不合理的联用方案或滥用这种用药模 式，也必然会导致医疗资源的浪费、药物不良反应的发生，甚至增加了细菌的多重耐药性。因此， 何时采用联合用药、采用哪几种药物进行联合才是合理的联合，向来是广大医务人员特别关注的 问题。1. 抗生素的联合应用原则（

38、1）联合应用目的联合使用的药物要能够对致病菌产生“协同”或“累加”的杀灭作用，以达到增加治疗效果，减少患者不良反应，减少细菌耐药性产生的目的。（2）联合应用适宜的种类联合应用一般为两种或两种以上的抗生素联合应用，特殊情况下还要加用抗真菌药。通常采用繁殖期杀菌剂（B-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与 静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）联合或B-内酰胺类与B-内酰胺酶抑制剂联合，以获 得协同抗菌作用。（3）联合用药的适应证联合使用抗生素的适应证应较单独用药更为严格。其明确的适应证如下： 病因未明的严重感染。 单一药物不能有效控制的混合感染。 单一药物不能有效控制的严重感染。 单一药物不能有效控

39、制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 联合用药的协同作用可使其中一种毒副作用较大的抗生素剂量得以减少，因而减少不良 反应的发生。 需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固 期以二联为宜。2. 相对合理的药物联合根据体外的联合药敏试验结果以及长期的临床应用效果，证 实了某些药物联合应用确实具有很好的疗效。现将一些可能有效的抗菌药物联合罗列如下：（1）对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎（或肺脓肿）等各种严重感染有效的药 物联合有苯唑西林（或氯唑西林、双氯西林）+氨基糖苷类；头抱唑啉（或头抱拉定）+氨基糖苷类；（去甲）万古霉素+氨基糖苷类；（去甲）万古霉素+头抱

40、唑啉；氯唑西林+（去 甲）万古霉素；B一内酰胺类+酶抑制剂；（去甲）万古霉素+氟喳诺酮类；替考拉宁+氨基糖 苷类。（2）对草绿色链球菌引起的心内膜炎等严重感染有效的药物联合有青霉素（大剂量）+氨基糖苷类（AGs单用耐药）；（去甲）万古霉素+氨基糖苷类。（3）对肺炎链球菌引起的败血症、脑膜炎等严重感染有效的药物联合有（大剂量）青霉素、阿莫西林、头抱呋辛、头抱噻肟、头抱曲松其中的一种+（去甲）万古霉素；其中头抱 噻肟（或头抱曲松）+ （去甲）万古霉素已成为治疗儿童细菌性脑膜炎的标准经验性方案。要特 别注意的是B一内酰胺类+酶抑制剂的联合对它无效，因为肺炎链球菌的耐药机制是青霉素结合 蛋白改变所致，

41、而非产生B一内酰胺酶。（4）对肠球菌引起的心内膜炎、败血症等严重感染有效的药物联合应用有青霉素（或氨苄青霉素、阿莫西林）+奈替米星（普通株）；（去甲）万古霉素+氨基糖苷类（一般耐药株）；达托霉素+氨基糖苷类（VRE株）应注意的是替考拉宁+氨基糖苷类对肠球菌无协同作 用。（5）对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合有哌拉西林（或阿洛西林、头抱他啶）+氨基糖苷类；头抱他啶+氟喳诺酮类；头抱哌酮+酶抑制剂；哌拉西林+氧氟沙星。（6）对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合有哌拉西林+氨基糖苷类；甲氧苄啶+氨基糖苷类；第二、三代头抱菌素+氨基糖苷类。（7）对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联

42、合有哌拉西林+氨基糖苷类；氟喳诺酮类+氨基糖苷类；哌拉西林口氧氟沙星；B一内酰胺类+酶抑制剂。（8）对结核杆菌引起的感染有效的药物联合有利福平+异烟肼+链霉素；利福平+异烟肼+乙胺丁醇；氧氟沙星（600800mg/d）+利福喷丁 +异烟肼。淤 注意 （去甲）万古霉素+氨基糖苷类仅适应于患者对B一内酰胺类抗生素高度 过敏或造成严重感染的致病菌对所有B一内酰胺类抗生素高度耐药的情况，因这两种药物都能产 生耳、肾毒性，联用后耳、肾毒性将有增加。三、加强抗生素的宏观管理，促进抗生素的合理应用为了安全、有效、经济、合理地使用抗生素，必须进一步加大监控和管理的力度。首先， 应制定抗生素使用指南。各医院、各

43、科室要根据自己的具体情况，如常见感染性疾病种类、近期 病原菌种类及耐药状况制定出合理的、适用的抗生素使用原则，并定期修改。同时要加强对医务 人员、药师的教育和培训，以制度化、规范化的抗生素使用原则替代传统的、随意性很强的用药 方法。第二，要提倡和坚持在抗感染治疗前做药敏试验，并参照试验结果选用抗生素，做到有的 放矢。同时还要依据试验结果制定出主要致病菌治疗的首选、次选和暂停使用的抗生素。这不仅 是降低医疗费用，减轻患者经济负担的方法，也是提高医务人员治疗用药水平的有效措施。第三， 要加强抗生素不良反应的监测工作。对近期疗效不佳或发生严重不良反应的抗生素要暂时停止使 用，同时追查原因，为合理使用抗生素提供反面依据。总之，要做到合理使用抗生素需要综合考虑多方面的因素，其临床思维和临床操作都十分 复杂。但是，随着科技的发展和社会进步，抗生素的合理应用必将会进一步地朝着高效、安全、 经济合理的方向发展，这也是事物发展的必然趋势。（唐圣光）作者简介：唐圣光，男，生于1973年，主管药师，本科学历。1997年毕业于湖南中医 学院药学专业，从事临床药学工作已达7年，在抗菌药物的合理应用方面积累了较丰富的经验。曾在学术期刊和会议上发表论文数篇。