临床微生物学检验：微生物学检验的质量保证

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1、微生物学检验的微生物学检验的质量保证质量保证 掌握内容掌握内容1.如何获得合格微生物检验标本？如何获得合格微生物检验标本？2.有哪些因素影响检验结果准确有哪些因素影响检验结果准确性？性？如何控制及减少影响？如何控制及减少影响？3.检验中质量控制的内容包括哪些检验中质量控制的内容包括哪些？微生物实验室的繁琐手工操作微生物实验室的繁琐手工操作质量保证？质量保证？细菌室的仪器设备操操作作规规程程文文件件准确、快速病原学诊断的决定因素准确、快速病原学诊断的决定因素二大因素二大因素 QAQA概念概念有计划、系统地评估和监测有计划、系统地评估和监测患者诊疗质量的整个过程患者诊疗质量的整个过程及时发现问题，

2、及时发现问题，采取有效措施采取有效措施提高质量和服务提高质量和服务 随着质量管理理念的发展，随着质量管理理念的发展，质量保证的重点由发现问题质量保证的重点由发现问题转变为质量评估和质量改进转变为质量评估和质量改进持续质量改进持续质量改进满足临床的需要满足临床的需要标本接收染色接种培养鉴定药敏临床报告微生物实验室工作流程微生物实验室工作流程标本处理及检测标本处理及检测结果处理与分析结果处理与分析 分析前分析前分析后分析后分析中分析中 微生物检验质量保证微生物检验质量保证第一节第一节 检验前的质量保证检验前的质量保证 检验前程序，又叫分析前期，指检验前程序，又叫分析前期，指从临床医生开医嘱开始，到

3、分析检验从临床医生开医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤。程序启动时终止的步骤。实验室实验室难以完难以完全控制全控制检验误差发生率哪个阶段最高？检验误差发生率哪个阶段最高？在在19971997年年,一位意大利的检验专家对急诊检一位意大利的检验专家对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计，验误差发生的种类和发生率进行了统计，结果显示结果显示,约有约有68.2%68.2%的检验误差发生在检的检验误差发生在检验前期验前期,而来自于检验中期和后期的误差率而来自于检验中期和后期的误差率为为13.3%13.3%和和18.5%18.5%。20072007年这位专家又进行年这位专家又进行了类似的统计了类

4、似的统计,结果显示结果显示,检验前期仍高达检验前期仍高达61.9%61.9%v摘自人民网20092009年年0707月月0606日日 :检验医师：在临床与实验室间“架桥”2009北京医院感染管理学习班北京医院感染管理学习班Company Logo第一节第一节 一、检验申请一、检验申请v患者姓名、出生年月日、病房和床号、患者姓名、出生年月日、病房和床号、年龄和性别年龄和性别 v标本来源标本来源 v检验项目检验项目 v感染类型或目标微生物感染类型或目标微生物 检测申请单检测申请单第一节第一节 一、检验申请一、检验申请第一节第一节 二、标本的采集与运送二、标本的采集与运送 v患者准备患者准备v采集方

5、法、采集时间采集方法、采集时间v延迟运送的贮藏方法延迟运送的贮藏方法v安全运送标本的方法安全运送标本的方法v采集原则：早期、使用抗生素前、采集原则：早期、使用抗生素前、无污染等无污染等v标本运送：标本运送：运送时间、运送条件、运送时间、运送条件、运送培运送培养基养基 防渗漏、无菌容器、防渗漏、无菌容器、2h2h内尽内尽快送检、对温度特殊的最好保快送检、对温度特殊的最好保温或床旁送检、脑脊液血液等温或床旁送检、脑脊液血液等不能冷藏不能冷藏第一节第一节 二、标本的采集与运送二、标本的采集与运送 制定标本接收或拒收标准制定标本接收或拒收标准，包括标本类型、标本量、运包括标本类型、标本量、运送条件、预

6、防拭子干燥、运送条件、预防拭子干燥、运送培养基等送培养基等 一般一般不接收不接收或处理或处理第一节第一节 二、标本的采集与运送二、标本的采集与运送 标本接收登记标本接收登记项目项目拒绝标准拒绝标准处理方式处理方式标标 本本溶血、血凝、脂血、错用容器、空容器溶血、血凝、脂血、错用容器、空容器联系送检科室后联系送检科室后退回退回，重，重采集标本送检。采集标本送检。缺少标本标签缺少标本标签标本留在检验科，联系送检科室。对于非侵入性方式获取的标本（尿、痰、咽喉部标本）标本留在检验科，联系送检科室。对于非侵入性方式获取的标本（尿、痰、咽喉部标本）要求重新采集送检。对于侵入性操作获取的标本（穿刺液、体液、

7、组织）只有在与采集此要求重新采集送检。对于侵入性操作获取的标本（穿刺液、体液、组织）只有在与采集此标本的医生商量之后，方可接收检测，并在报告上注明此问题，将其记录存档。标本的医生商量之后，方可接收检测，并在报告上注明此问题，将其记录存档。标本有泄漏标本有泄漏与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。有明显污染的标本有明显污染的标本与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。容器被压碎或有破裂使标本泄露容器被压碎或有破裂使标本泄露与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。标

8、本量不足标本量不足与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。不正确的运送温度、保存条件不正确的运送温度、保存条件与送检科室联系，与送检科室联系，退回原送检科室，重新采集，注意温度。退回原送检科室，重新采集，注意温度。痰液采集不当（如唾液）痰液采集不当（如唾液）与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。样品已干燥样品已干燥与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。与送检科室联系，退回申请单，建议重送标本。细菌培养细菌培养2424小时内的重复样本小时内的重复样本（血培养除外）（血培养除外）一般只检查一次即可，可与临

9、床医师进行协商。一般只检查一次即可，可与临床医师进行协商。标本放置超过规定时间未按时送检标本放置超过规定时间未按时送检与送检科室联系，退回申请单，与送检科室联系，退回申请单，重新采集送检。重新采集送检。下列请求厌氧培养时：痰、咽拭子、皮肤、中下列请求厌氧培养时：痰、咽拭子、皮肤、中段尿、导尿液、胃洗液、支气管洗液、阴道分段尿、导尿液、胃洗液、支气管洗液、阴道分泌物泌物严格规范采集方式，不合格者退检。严格规范采集方式，不合格者退检。识识 别别条形码标本类型与实际送检类型不一致条形码标本类型与实际送检类型不一致电话联系送检科室确认标本类型。电话联系送检科室确认标本类型。容器上未注明检验项目容器上未

10、注明检验项目与送检科室联系，与送检科室联系，退回送检科室。退回送检科室。检验单上未注明样本来源和培养项目或与实际检验单上未注明样本来源和培养项目或与实际不符不符与送检科室联系，与送检科室联系，退回送检科室，退回送检科室，建议重送标本。建议重送标本。例：不合格标本拒收标准与处理方法例：不合格标本拒收标准与处理方法19试剂试剂 培养基培养基 设备设备 检验过程检验过程 室内质量控制室内质量控制人员人员第二节第二节 检验中质量保证检验中质量保证人员人员 v人员人员 具有能胜任复杂和相应工作量的较具有能胜任复杂和相应工作量的较高素质；定期培训工作人员，且记录继高素质；定期培训工作人员，且记录继续教育情

11、况；组织学习续教育情况；组织学习SOPSOP文件；每年文件；每年对实验室人员进行评价对实验室人员进行评价v培训内容：培训内容：专业、生物安全防范、实验室微生物专业、生物安全防范、实验室微生物检验的规章制度等检验的规章制度等质控标准菌株来源质控标准菌株来源v美国菌种保藏中心（美国菌种保藏中心（ATCCATCC）(American Type Culture Collection)大肠大肠ATCC25922ATCC25922、金葡、金葡ATCC25923ATCC25923、铜绿、铜绿ATCC27853ATCC27853v英国国家典型菌种保藏中心英国国家典型菌种保藏中心NCTCNCTCv中国医学细菌和

12、保藏中心中国医学细菌和保藏中心CMCCCMCCv临床检验中心下发的质控菌株临床检验中心下发的质控菌株v菌株保存：半固体菌株保存：半固体44、低温冰箱保存、低温冰箱保存、真空冷冻干燥真空冷冻干燥试剂和耗材试剂和耗材试剂和耗材试剂和耗材v标识标识：名称、浓度、储存条件、：名称、浓度、储存条件、配制日期、配制日期、失效期失效期，生物危害性，生物危害性 v新批号或同一批号不同货次试剂新批号或同一批号不同货次试剂使用前性能检测。使用前性能检测。评估方法：分析质控物质评估方法：分析质控物质 新旧批号平行试验新旧批号平行试验 常规质控常规质控 培养基培养基 培养基是分离培养微生物的必需品。培养基是分离培养微

13、生物的必需品。培养基质量的好坏，直接关系到分离培养培养基质量的好坏，直接关系到分离培养的成败。的成败。v外观良好外观良好：表面平滑、水分适宜、无污：表面平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度染、适当的颜色和厚度 v明确标识明确标识：生产日期、保质期、配方、生产日期、保质期、配方、贮存条件等贮存条件等 v自制培养基：自制培养基：每批号性能检测，如每批号性能检测，如无菌试验、生长试验无菌试验、生长试验或与旧批号产品平行试验、生长抑制试验、或与旧批号产品平行试验、生长抑制试验、生化反应等。生化反应等。培养基培养基 v购买的培养基：购买的培养基：检查并记录检查并记录每批产品的破损、外观等每批产品的破

14、损、外观等信息。信息。生产者提供质量保证标准的产品：保存生生产者提供质量保证标准的产品：保存生产者每批号产品完成无菌试验、质量控制产者每批号产品完成无菌试验、质量控制性能合格证明等文件。性能合格证明等文件。培养基外观培养基外观例：培养基例：培养基-无菌试验无菌试验 v 按批号按批号随机抽取随机抽取一定数量的一定数量的样品作无菌试验。对于压力蒸气样品作无菌试验。对于压力蒸气灭菌后倾注的固体培养基，抽样灭菌后倾注的固体培养基，抽样后放后放 35 35 温箱温箱24h 24h；灭菌后；灭菌后经无菌操作分装的液体培养基要经无菌操作分装的液体培养基要全部放入全部放入 35 35 温箱温箱24h 24h；

15、对；对只需煮沸消毒的选择性培养基要只需煮沸消毒的选择性培养基要取部分琼脂，放入无菌肉汤管培取部分琼脂，放入无菌肉汤管培养养 24h 24h。上述试验证实无细菌。上述试验证实无细菌生长时才算合格。生长时才算合格。例：培养基例：培养基-生长试验生长试验v 做生长试验以测定培养基性能是否符合做生长试验以测定培养基性能是否符合要求。要用已知的标准菌株按照要求。要用已知的标准菌株按照 CLSI CLSI 推推荐的方法作质控。质控所需的标准菌株分荐的方法作质控。质控所需的标准菌株分 2 2 种：一种是已知的可在某种培养基上生种：一种是已知的可在某种培养基上生长并产生典型生物学性状的，对培养基中长并产生典型

16、生物学性状的，对培养基中的某种物质产生的某种物质产生阳性反应阳性反应的菌株；另一种的菌株；另一种是用已知的不能在某种培养基上生长或对是用已知的不能在某种培养基上生长或对培养基中的某种物质产生培养基中的某种物质产生阴性反应阴性反应的菌株。的菌株。v 常用培养基的质控见表常用培养基的质控见表5-1 5-1。v 常用生化试验培养基及试验的质控见表常用生化试验培养基及试验的质控见表5-25-2。表表6-3 6-3 常用培养基的质控常用培养基的质控 培养基名称培养基名称质控菌株质控菌株预期结果预期结果化脓性链球菌化脓性链球菌ATCC19615ATCC19615生长，生长，-溶血溶血肺炎链球菌肺炎链球菌A

17、TCC49619ATCC49619生长，生长，溶血溶血流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌ATCC9007ATCC9007生长生长中国蓝平板中国蓝平板大肠埃希菌大肠埃希菌蓝黑菌落，蓝黑菌落，宋内志贺菌宋内志贺菌无色菌落无色菌落麦康凯平板麦康凯平板大肠埃希菌大肠埃希菌生长，红色菌落生长，红色菌落奇异变形杆菌奇异变形杆菌迁徒现象部分抑制迁徒现象部分抑制金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌不生长不生长沙保弱培养沙保弱培养基基白假丝酵母菌白假丝酵母菌生长生长大肠埃希菌大肠埃希菌受抑制受抑制表6-4表6-4其他生化试剂其他生化试剂v 染色液染色液 革兰染液：革兰染液：金葡金葡、大肠大肠 每天做阴阳对照试验每天做阴阳对照试验

18、 抗酸染液：抗酸染液：堪萨斯分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌ATCC12478ATCC12478）每次做阳性对照每次做阳性对照v 定性试验：凝固酶：金葡、表葡（每天）定性试验：凝固酶：金葡、表葡（每天）触触 酶：金葡、粪肠（每天）酶：金葡、粪肠（每天）氧化酶：铜绿、大肠（每天）氧化酶：铜绿、大肠（每天）v 药敏纸片药敏纸片:每周一次每周一次v 抗血清抗血清:每月一次每月一次v 血培养瓶：血培养瓶：新批号新批号 生长试验生长试验v 细菌鉴定及药敏卡：细菌鉴定及药敏卡：新批号新批号试剂和耗材试剂和耗材设备设备v制定并执行标准操作程序制定并执行标准操作程序v定期实施维护、保养、监测，并记录定期实施维护、保养、

19、监测，并记录v新设备或维修后的设备：新设备或维修后的设备：性能评估及功能验证，以确保实验性能评估及功能验证，以确保实验结果的准确性结果的准确性 记录保存至仪器报废记录保存至仪器报废 设备设备v孵育箱、冰箱孵育箱、冰箱等：监测温度，并记录。等：监测温度，并记录。v定量移液器等定量移液器等 ：校正：校正v特殊设备：定期监测性能特殊设备：定期监测性能 如如COCO2 2孵育箱内孵育箱内COCO2 2浓度；浓度；生物安全柜内气流、过滤器；生物安全柜内气流、过滤器；压力灭菌器灭菌效果等压力灭菌器灭菌效果等 。生物安全柜内气流检测生物安全柜内气流检测设备设备仪器设备名称仪器设备名称控制标准控制标准允许范围

20、允许范围监控方法和频率监控方法和频率 光学显微镜光学显微镜每年每年 4 次或需要时，作清洁与调试次或需要时，作清洁与调试培养箱培养箱35 1 每天观察记录温度每天观察记录温度 CO2培养箱培养箱每天观察记录温度和每天观察记录温度和CO2浓度浓度温度温度35 1 气体气体5%-10%10%冰箱冰箱每天观察记录温度每天观察记录温度 冷藏室冷藏室4 2 冷冻室冷冻室-18 1 低温冰箱低温冰箱-40 5 每天观察记录温度每天观察记录温度 压力蒸汽灭菌器压力蒸汽灭菌器121 121 使用时观察并记录温度、压力，每周用嗜热使用时观察并记录温度、压力，每周用嗜热脂肪芽孢菌或每次用化学方法测试灭菌效果脂肪芽

21、孢菌或每次用化学方法测试灭菌效果临床微生物实验室常用仪器设备的质量控制临床微生物实验室常用仪器设备的质量控制设备设备检验过程检验过程 v检验方法的确认检验方法的确认v检验程序文件化检验程序文件化v检验结果质量控制检验结果质量控制 室内质量控制室内质量控制 室间质量控制室间质量控制检验方法的确认检验方法的确认v公认的、权威的教科书；书刊、公认的、权威的教科书；书刊、杂志杂志v国际、国家、地区法规明确的方国际、国家、地区法规明确的方法和程序法和程序v符合相应用途的内部规程符合相应用途的内部规程 所有方法和程序在应用前，对所有方法和程序在应用前，对该方法的准确性、精确性、灵敏该方法的准确性、精确性、

22、灵敏度、特异性、检出限、可报告范度、特异性、检出限、可报告范围评估围评估,并与已有方法比对并与已有方法比对,证实证实方法可接受。方法可接受。Standard Operating Procedure,SOPStandard Operating Procedure,SOP）v实验原理方法实验原理方法v标本类型、标本类型、容器和添加剂容器和添加剂v所需设备、性能参数所需设备、性能参数v检测试剂、定标试剂、检测试剂、定标试剂、质量控制程序质量控制程序v操作步骤、操作步骤、干扰和交叉反应干扰和交叉反应v生物参考区间生物参考区间v结果可报告区间、警告结果可报告区间、警告/危急值、危急值、结果解释结果解释

23、由本实验室负责人批准、签名发布由本实验室负责人批准、签名发布 定期更新定期更新检验程序文件化检验程序文件化 v书目录书目录 第一章第一章 管理文件管理文件第二章第二章 试剂与培养基的配制试剂与培养基的配制第三章第三章 仪器设备的操作、维护保养仪器设备的操作、维护保养第四章第四章 标本采集、验收与接种标本采集、验收与接种第五章第五章 各种标本的处理程序各种标本的处理程序第六章第六章 各种微生物的鉴定程序各种微生物的鉴定程序第七章第七章 各种鉴定试验各种鉴定试验第八章第八章 相关抗原抗体检测相关抗原抗体检测第九章第九章 抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验第十章第十章 结果报告与检验后标本的处理结

24、果报告与检验后标本的处理第十一章第十一章 质量保证质量保证例：标准化操作规程例：标准化操作规程 例：标准化操作规程例：标准化操作规程例：标准化操作规程例：标准化操作规程室内部质量控制室内部质量控制 室内质控是质量保证的核心。室内质控是质量保证的核心。v质控程序包括整个实验操作过程：质控程序包括整个实验操作过程：染色染色液、生化试剂、抗血清、培养基、设备液、生化试剂、抗血清、培养基、设备等质控程序等质控程序v出现失控时，报告主管，查找原因，采出现失控时，报告主管，查找原因，采取纠正措施取纠正措施,并记录并记录举例：药敏试验的质控举例：药敏试验的质控K-BK-B法药敏试验法药敏试验vM-H M-H

25、 培养基：外观、厚度培养基：外观、厚度4mm4mmv抗生素纸片：取用、贮存抗生素纸片：取用、贮存v培养条件：孵育的时间、温度、气体培养条件：孵育的时间、温度、气体v操作人员的熟练度：操作、测量、记录操作人员的熟练度：操作、测量、记录v0.5 0.5 号麦氏浊度标准管号麦氏浊度标准管一、药敏纸片一、药敏纸片v 新批号药敏纸片使用前用质控菌株测试新批号药敏纸片使用前用质控菌株测试v 平时使用前平时使用前1-21-2小时，从冰箱取出放小时，从冰箱取出放室温平衡室温平衡v 低温贮存低温贮存 -20-20保存：保存：大量的，近期不用的大量的，近期不用的 性能不稳定的：亚胺培南，头孢克洛，克拉维酸复合剂性

26、能不稳定的：亚胺培南，头孢克洛，克拉维酸复合剂 4 4 保存：保存：少量的，正在使用的，性能稳定的少量的，正在使用的，性能稳定的举例：药敏试验的质控举例：药敏试验的质控二、药敏板条二、药敏板条v按照生产厂商的要求，定期对同一批号的药敏板按照生产厂商的要求，定期对同一批号的药敏板条进行质控。条进行质控。v更换批号时应作质控。更换批号时应作质控。三、三、0.50.5麦氏浊度标准管麦氏浊度标准管v每月用分光光度计测吸光度，每月用分光光度计测吸光度，ODOD值应在值应在 0.08-0.100.08-0.10之间之间举例：药敏试验的质控举例：药敏试验的质控四、标准菌株（需氧菌的药敏试验）四、标准菌株（需

27、氧菌的药敏试验）v ATCC25922 ATCC25922 用于肠杆菌科细菌药敏试验质控用于肠杆菌科细菌药敏试验质控v ATCC25923 ATCC25923 用于葡萄球菌属或肠球菌属细菌药敏试验质控用于葡萄球菌属或肠球菌属细菌药敏试验质控v ATCC27853 ATCC27853 用于铜绿和不动杆菌属细菌药敏试验质控用于铜绿和不动杆菌属细菌药敏试验质控v ATCC35218 ATCC35218 用于用于内酰胺酶抑制剂复合药药敏试验的质控内酰胺酶抑制剂复合药药敏试验的质控v 质控菌株对药物敏感性测试应按质控菌株对药物敏感性测试应按CLSICLSI规定的标准方法进行。规定的标准方法进行。v日常使

28、用的质控菌应放冰箱冷藏，每周移种。日常使用的质控菌应放冰箱冷藏，每周移种。v每月必须用冷冻菌株或冻干菌株作更换。每月必须用冷冻菌株或冻干菌株作更换。举例：药敏试验的质控举例：药敏试验的质控五、质控的方法与规定五、质控的方法与规定v1.1.质控菌株与临床标本同步进行药敏试验质控菌株与临床标本同步进行药敏试验v2.2.所有质控菌株在实行常规监控（一周一次监控）所有质控菌株在实行常规监控（一周一次监控）前应连续监测前应连续监测2020或或3030天，对每种药物，天，对每种药物，3030次试验中次试验中失控结果不能超过失控结果不能超过3 3次；或者连续次；或者连续5 5天，每天一组药天，每天一组药物重

29、复测物重复测3 3次，次，1515个数据不能超过个数据不能超过1 1个失控。个失控。v3.3.如果如果3030天监控结果完全符合上述要求，可转为一天监控结果完全符合上述要求，可转为一周一次的监控方法。周一次的监控方法。只要抑菌圈超出质控范围都必须查找原因并记录只要抑菌圈超出质控范围都必须查找原因并记录 找不到原因时，应恢复每日质控。找不到原因时，应恢复每日质控。举例：药敏试验的质控举例：药敏试验的质控实验室间质量评价实验室间质量评价 由外部机构向实验室发放由外部机构向实验室发放“未知未知”标本，根据检测结果评价参加实验室标本，根据检测结果评价参加实验室的检测质量。的检测质量。与其他实验室比较结

30、果与其他实验室比较结果 发现错误的检验技术发现错误的检验技术 认识特殊的病原体认识特殊的病原体第三节第三节 检验后的质量保证检验后的质量保证 检验后程序：也叫分析后期检验后程序：也叫分析后期,指检验后全指检验后全部过程部过程v检验结果的审核与报告检验结果的审核与报告：制定制定“警告警告/危急危急”范围、范围、标本周转时间；标本周转时间；及时发送分级报告；及时发送分级报告；危急值及时报告并记录危急值及时报告并记录 v标本的处置：标本的处置：保存期过后高压灭菌后按保存期过后高压灭菌后按感染性废弃物感染性废弃物 检验结果的审核与报告检验结果的审核与报告检验结果的修改检验结果的修改血培养阳性或仪器报警血培养阳性或仪器报警 可疑阳性肉汤可疑阳性肉汤革兰革兰染色染色报告报告形态形态染色染色阴性阴性丫啶橙丫啶橙2%石碳酸复红石碳酸复红直接直接AST选择选择培养基培养基6-8h 5-7hID+AST 分级报告分级报告1级2级ASTID3级分级报告分级报告医疗废物专用包装袋、医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准容器和警示标志标准 HJ 421-2008 掌握内容掌握内容1.标本采集原则？标本采集原则？2.有哪些因素影响检验结果准确有哪些因素影响检验结果准确性？性？如何控制及减少影响？如何控制及减少影响？3.室内质量控制的主要内容包室内质量控制的主要内容包括哪些括哪些？