胆道损伤的发生及预防治疗宇

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1、合肥市第一人民医院肝胆血管外科合肥市第一人民医院肝胆血管外科宇汝胜宇汝胜v本文主要内容基于中华医学会外科学分会胆道外本文主要内容基于中华医学会外科学分会胆道外科学组胆管损伤的诊断和治疗指南科学组胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版版)。v在此基础上有所取舍，重点讲胆道损伤原因、诊在此基础上有所取舍，重点讲胆道损伤原因、诊断、预防。治疗因受经验所限，简略带过。断、预防。治疗因受经验所限，简略带过。Contents12345学者们如是说：“胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。”-夏穗生夏穗生 “只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题只要你是普通外科医

2、生，你就不能避免胆道损伤问题!”-黄志强黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。胆囊切除术是外科医师的坟墓。”-吴金术吴金术v 因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。伤的问题。4v胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。除是普外科最常见手术之一。v胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：v胆管损伤原因（胆管损伤原因（Bismuth 1981):Bismuth 1981):胆囊切除胆囊切除 93.6%93.6%胃切除胃切除 2

3、.9%2.9%肝切除肝切除 2.1%2.1%门腔静脉分流门腔静脉分流 1.1%1.1%其它其它 0.3%0.3%5胆囊切除术胆管损伤发生率v大大宗宗病病例例的的流流行行病病学学调调查查结结果果显显示示：胆胆囊囊切切除除术术后后胆胆总总管管损损伤伤的的发发生生率率在在0 0.5 5左左右右。在在美美国国和和英英国国，3 34 44 49 9的的普普通通外外科科医医师师在在手手术术中中曾曾造造成成至至少少1 12 2次次的的胆胆管管损损伤伤。v国国内内有有报报道道，胆胆管管损损伤伤v-0 0.2 2%v-0 0.4 4%6 胆管损伤如果得不到及时诊断和正确治疗，往胆管损伤如果得不到及时诊断和正确治

4、疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病。复的终身性疾病。概述概述v只有只有1/3-1/2的胆管损伤能被及时诊断，超过的胆管损伤能被及时诊断，超过70的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。机实施确定性修复手术的情况普遍存在。v诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术诊断的延误和错

5、误的治疗造成患者反复接受手术或介入治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、或介入治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。甚至肝移植。v随着修复手术失败的次数越多，效果也越差，随着修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至致残、死亡甚至致残、死亡 。v胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。故诉讼的原因。v美国美国30 000例临床不良结局的分析结果显示：约例临床不良结局的分析结果显示：约4的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患的患者最终走向司法诉讼，其

6、中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为者寻求司法诉讼的比例为2030。胆管损伤的致伤因素和发病机制v外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。等多种因素都可以造成胆管损伤。v80的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC，其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆，其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、道探查术、EST、TACE。此外，肝肿瘤的局部。此外，肝肿瘤的局部消融；肝包虫病的酒精注射、消融；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道。有造成胆管损伤的报

7、道。v胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。多种机制。v(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。数部位单一，损伤范围明确。v(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗

8、伤及邻近肝内胆管甚至总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。v(3)化学性损伤：化学性损伤：10甲醛、无水乙醇等溶液可甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外

9、胆道围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。系统。v(4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤。如行均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。状。v推荐意见推荐意见1：临床医师应意识到任何涉及右上腹：临床医师应意识到任何涉及右上腹的手术和操作均有导致胆管损伤的可能

10、应采取的手术和操作均有导致胆管损伤的可能应采取措施预防医源性胆管损伤的发生。措施预防医源性胆管损伤的发生。(强，强，C级级)胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖-大体形态大体形态胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖-胆囊三角胆囊三角右肝下缘右肝下缘胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖-变异胆道变异胆道胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖-变异胆道变异胆道胆道外科应用解剖胆道外科应用解剖-变异动脉变异动脉胆道损伤常见部位及原因胆道损伤常见部位及原因胆总管或肝总管横断伤21肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤22胆总管被部分或完全夹闭23变异或迷走胆管损伤2425胆管被电刀灼伤26OC胆道损伤原因分析v一、胆囊结构清

11、楚，手术非常顺利。手术者完全一、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。险。v二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然钳夹、结扎、缝扎出血点。、结扎、缝扎出血点。v肝门部、三角区电刀烧灼止血；肝门部、三角区电刀烧灼止血；v因切口选择、解剖变异、麻醉效果等原因，致暴因切口选择、解剖变异、麻醉效果等原因，致暴露不佳，操作困难；露不佳，操作困难；v三三、胆胆囊囊三三角角区区炎炎症症明明显显，解解剖剖不不清清；胆胆囊囊壶壶腹腹向向三三角角区区突突出出，界界线线不不清清；胆胆囊囊

12、与与胆胆总总管管粘粘连连紧紧密密，错错误误地地采采用用电电切切、剪剪切切及及血血管管钳钳分分离离。壶壶腹腹部部结结石石致致mirri综综合合征征；v四四、未未能能分分离离胆胆囊囊三三角角，逆逆行行切切除除胆胆囊囊。到到达达胆胆囊囊三三角角后后，为为了了便便于于分分离离，将将胆胆囊囊向向外外提提起起，导导致致胆胆管管向向外外提提成成角角，进进入入手手术术者者预预设设的的切切除除范范围围。v五五、萎萎缩缩性性胆胆囊囊炎炎，或或慢慢性性炎炎症症，致致密密粘粘连连，结结构构变变异异；LC LC 特殊性特殊性vLC BDIsLC BDIs多由高频电灼所致多由高频电灼所致不同于不同于传统的开放法胆囊切除术

13、传统的开放法胆囊切除术 v常有胆管组织被切除缺失和胆管分离常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍所致胆管壁血供障碍v对端吻合术后易发生胆漏、对端吻合术后易发生胆漏、T T管支撑失管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症症手术失败手术失败 LC LC 特殊性特殊性v术中不易发现术中不易发现 v穿孔性穿孔性BDIsBDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死圆性坏死v延迟性胆管狭窄延迟性胆管狭窄 v术前胆总管均不扩张术前胆总管均不扩张vBDIsBDIs位置高位置高 vBDIsBDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织范围广，在伤

14、缘两侧均有热伤失活组织 LC LC 原因分析原因分析v腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像手术直视下的立体图像v胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化胆管的病理变化 v术者对上述因素认知和判断能力及手术术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足操作的技术不足 LC LC 原因分析原因分析v肝外胆道解剖学因素肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异胆道解剖学变异 胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛 胆囊动脉走行异常胆囊动脉走行异常 过度肥胖过度肥胖 CalotCalotS S

15、三角脂肪堆积三角脂肪堆积 LC LC 原因分析原因分析v病理因素病理因素 胆囊结石嵌顿伴胆囊积液胆囊结石嵌顿伴胆囊积液 胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连 CalotCalotS S三角纤维化三角纤维化 MirizziMirizzi综合征综合征 胆内瘘胆内瘘 既往手术所引起的粘连既往手术所引起的粘连 肝硬变的胆囊切除肝硬变的胆囊切除 LC LC 原因分析原因分析主观因素主观因素v培训和经验培训和经验v责任心责任心v对胆道和血管解剖变异认知缺乏对胆道和血管解剖变异认知缺乏v术者胆道外科素质水平术者胆道外科素质水平 LC LC 原因分析原因分析主观因素

16、主观因素v操作技术操作技术&手术经验手术经验 误判 未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则误认胆总管为胆囊管误认右侧副肝管为胆囊管 LC LC 原因分析原因分析主观因素主观因素v操作技术操作技术&手术经验手术经验 误伤技术操作不熟练胆管锐性损伤 带电器械接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤术中因出血盲目止血导致BDIs LC LC 原因分析原因分析主观因素主观因素v操作技术操作技术&手术经验手术经验 操作不当 不适当解剖游离胆囊技术 胆囊牵引不正确，牵拉过度 电凝钩不适当应用 生物夹位置不妥致 胆道部分或完全夹闭 钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤 不善于运用钩、分离钳，尤其冲洗棒器械处理复杂病例 LC

17、 LC 原因分析原因分析v胆道和血管解剖变异缺乏认识胆道和血管解剖变异缺乏认识 不了解病人个体胆道差异情况 缺乏胆道影像学资料 LC LC 原因分析原因分析主观因素主观因素v术者责任心术者责任心 术者对LC重视程度不够，操作细节注意不足 过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手术指征 盲目追求手术速度 术中盲目自信 手术操作粗暴LC LC 原因分析原因分析客观因素客观因素vLCLC内在缺陷和特殊性内在缺陷和特殊性 视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像不同于开放手术直视下立体图像易误认 腹腔镜长臂器械使用不协调性 腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉 高频电刀应用 术中对胆囊管、胆管不能充分地解剖

18、胆道损伤直接的结果v胆汁外渗：胆汁外渗：胆汁囊肿；胆汁囊肿；胆漏；胆漏；胆汁性腹水胆汁性腹水v胆道狭窄胆道狭窄：钛夹部分或完全夹闭胆管。：钛夹部分或完全夹闭胆管。v感染：感染：急性胆道感染；急性胆道感染；弥漫性腹膜炎；弥漫性腹膜炎；腹腹腔脓肿；腔脓肿；慢性复发性胆管炎。慢性复发性胆管炎。胆道损伤间接结果 v胆道狭窄胆道狭窄v肝脏部分萎缩肝脏部分萎缩v晚期胆汁性肝硬化晚期胆汁性肝硬化v门静脉高压症门静脉高压症v胆管慢性反复性炎症导致癌变胆管慢性反复性炎症导致癌变胆管损伤的诊断v胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和

19、手术方诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。v胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、MODS等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命。延迟诊再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命。延迟诊断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因之断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因之一。一。1 胆管损伤的术中诊断v胆管损伤的术中诊断主要依赖

20、术中发现手术野存胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。造影剂外溢等异常影像特征。v大宗病例的流行病学调查结果显示：大宗病例的流行病学调查结果显示：4060的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断。的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断。v胆管损伤的术中诊断率为胆管损伤的术中诊断率为460，其中，其中73.1为手术野存在胆汁诊断，为手术野存在胆汁诊断，19.4通过术中胆道造通过术中胆道造影检查诊断，影检查诊断，7.4为切除胆囊时发现双管结构为切除胆囊时发现双管结构。v常规术中胆道造影检查可

21、将胆管损伤的术中诊断常规术中胆道造影检查可将胆管损伤的术中诊断率从率从33提高到提高到75。v（当胆囊切除困难或存在疑惑时，及时术中胆道（当胆囊切除困难或存在疑惑时，及时术中胆道造影检查能减少胆道损伤发生。）造影检查能减少胆道损伤发生。）2 胆管损伤的术后早期诊断v未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥

22、漫性腹膜炎的体征。实验室检查性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。阻或胆汁漏有关。v约约80的胆管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆的胆管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性，患者出现不同胆道梗阻可为完全性或不完全性

23、，患者出现不同程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进展程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进展性的肝功能异常、血清性的肝功能异常、血清TBil和和ALP等胆系酶谱升等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后高。这些非特异性临床表现和症状多在术后48 h内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多集中在术后集中在术后12周。周。3 胆管损伤的术后延迟诊断v胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程

24、度的梗阻性黄疸和窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和(或或)胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎症刺激症刺激(术后胆汁漏合并感染术后胆汁漏合并感染)、胆管壁的血供受、胆管壁的血供受损损(术中广泛剥离术中广泛剥离)、胆管壁的压迫性坏死、胆管壁的压迫性坏死(T管放管放置不当置不当)等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况下，确切的损伤机制难以准确判断。下，确切的损伤机制难以准确判断。v腹腹部部B超超检检查查可可发发现现不不同同平平面面以以上上的

25、的肝肝内内外外胆胆管管扩扩张张，在在通通过过进进一一步步行行CT或或MRI检检查查排排除除肿肿瘤瘤造造成成的的胆胆道道恶恶性性狭狭窄窄或或原原发发性性肝肝胆胆管管结结石石病病，结结合合既既往往胆胆道道手手术术史史，多多能能作作出出医医源源性性胆胆管管损损伤伤的的诊诊断断。4 胆管损伤的解剖影像学评估v胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全胆管损伤的确切诊断应通过解剖影像诊断技术全面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程面检查胆道结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。确定性手术修复度，以指导进一步的临床治疗。确定性手术修复前是否进行高质量的胆道成像检查能显著影响胆前是

26、否进行高质量的胆道成像检查能显著影响胆管损伤患者的最终预后。术前没有进行任何胆道管损伤患者的最终预后。术前没有进行任何胆道成像检查的确定性手术，成像检查的确定性手术，96的患者修复失败，的患者修复失败，但如在术前进行完整的胆道影像学检查，但如在术前进行完整的胆道影像学检查，84的的患者手术修复成功。临床常用的影像学诊断技术患者手术修复成功。临床常用的影像学诊断技术包括胆道造影包括胆道造影PTC、ERC、经、经T管造影、经瘘管管造影、经瘘管造影造影)、磁共振胆管成像、磁共振胆管成像(MRC)、CT和和MRI等检等检查。查。PTC检查：vPTC检查能正确显示损伤或狭窄近端胆管树的解检查能正确显示损

27、伤或狭窄近端胆管树的解剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤剖结构，尤其是针对胆道不连续的横断伤和损伤后胆道完全梗阻的患者。后胆道完全梗阻的患者。PTC检查同时具有通过检查同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。因此，该检查方法曾被认为是诊管定位的价值。因此，该检查方法曾被认为是诊断胆管损伤的金标准，在许多胆道外科中心作为断胆管损伤的金标准，在许多胆道外科中心作为胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术。胆管损伤确定性手术前的常规诊断和治疗技术。但但PTC检查是一种有创的诊断技术，存在出血、检查是一种有创的诊断技术，存在

28、出血、继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆继发感染、穿刺失败的风险。对伴有胆汁漏而胆管无明显扩张的新近胆管损伤，管无明显扩张的新近胆管损伤，PTC常常难以实常常难以实施。施。ERC检查vERC检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。检查可清晰显示连续性完整的胆管树结构。对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，对以胆汁漏为主要特征的胆管损伤，ERC检查可检查可通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据通过造影剂的外溢提供诊断胆管破裂的直接证据。ERC检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊检查在诊断的同时具有能利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势，使得部分胆扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄的优势，使得部

29、分胆道外科中心更倾向于道外科中心更倾向于ERC检查。但对于胆管完全检查。但对于胆管完全横断或狭窄的患者，横断或狭窄的患者，ERC检查难以显示损伤近端检查难以显示损伤近端胆管树的结构。胆管树的结构。MRC检查：vMRC检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可检查作为一种非侵袭性的胆道显像技术可多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构多方位全面显示各种损伤类型的胆管树解剖结构，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近，准确提供胆管狭窄的部位、范围和程度以及近端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计端胆管扩张程度等信息，从而为手术方案的设计提供可靠依据，已在部分胆道外科中心成为评估提供可靠依据，已在

30、部分胆道外科中心成为评估胆管损伤的首选诊断方法。一项前瞻性对照研究胆管损伤的首选诊断方法。一项前瞻性对照研究结果显示：结果显示：MRC检查能提供所有检查能提供所有PTC检查所能检查所能提供的信息。病例系列研究结果也证实：提供的信息。病例系列研究结果也证实：MRC检查对于诊断胆管损伤具有良好的实用价值。检查对于诊断胆管损伤具有良好的实用价值。v基于目前的各种影像学检查均具有不同的特点和基于目前的各种影像学检查均具有不同的特点和适应证，准确的评估胆管损伤的部位、范围和程适应证，准确的评估胆管损伤的部位、范围和程度等常需要联合多种影像学诊断技术。度等常需要联合多种影像学诊断技术。5 胆管损伤合并症的

31、诊断与评估v胆管损伤可继发局限性胆汁性腹膜炎、胆汁瘤、胆管损伤可继发局限性胆汁性腹膜炎、胆汁瘤、弥漫性腹膜炎、急性胆管炎等，也可因合并血管弥漫性腹膜炎、急性胆管炎等，也可因合并血管损伤、继发肝脓肿、肝萎缩、肝胆管结石、肝硬损伤、继发肝脓肿、肝萎缩、肝胆管结石、肝硬化和门静脉高压症等造成复杂的肝胆病理改变。化和门静脉高压症等造成复杂的肝胆病理改变。这些合并症的存在以及严重程度是决定手术时机这些合并症的存在以及严重程度是决定手术时机和手术方式的重要因素。针对以上合并症，胆管和手术方式的重要因素。针对以上合并症，胆管损伤术前应常规进行肝功能和凝血功能检查以评损伤术前应常规进行肝功能和凝血功能检查以评

32、估肝脏功能的代偿状态，并通过估肝脏功能的代偿状态，并通过CT和和(或或)MRI检检查评估损伤局部的炎症状态、肝脏和胆道继发性查评估损伤局部的炎症状态、肝脏和胆道继发性病变的部位、性质和程度。病变的部位、性质和程度。v因因EST或胆道探查造成的远端胆管损伤常因合并或胆道探查造成的远端胆管损伤常因合并胰腺损伤和胰腺损伤和(或或)十二指肠损伤而呈现复杂的临床十二指肠损伤而呈现复杂的临床表现，应常规进行腹部表现，应常规进行腹部B超和超和CT检查，以明确胰检查，以明确胰腺和腹膜后的病变范围和程度；怀疑合并十二指腺和腹膜后的病变范围和程度；怀疑合并十二指肠损伤者可作上消化道碘水造影检查或口服美蓝肠损伤者可

33、作上消化道碘水造影检查或口服美蓝溶液试验以确定诊断。溶液试验以确定诊断。v推荐意见推荐意见2：外科医师应在手术结束前仔细检查：外科医师应在手术结束前仔细检查手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤手术野有无胆汁渗漏。对于怀疑胆管损伤或损伤部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认部位不明确时，应联合术中胆道造影等检查确认胆道结构的完整性。胆道结构的完整性。(强，强，C级级)v推荐意见推荐意见3：胆囊切除术后：胆囊切除术后2448 h内出现腹痛内出现腹痛腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等腹胀，畏寒发热，皮肤、巩膜黄染或胆汁渗漏等异常表现者均应警惕胆管损伤的可能。异常表现者均应警惕胆管损

34、伤的可能。(强，强，C级级)v推荐意见推荐意见4：针对胆管损伤实施任何确定性手术：针对胆管损伤实施任何确定性手术修复前。应通过胆道成像技术全面检查胆道结构修复前。应通过胆道成像技术全面检查胆道结构的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像的完整性。外科医师应避免在没有进行胆道成像检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊检查的前提下，试图通过盲目的手术探查获取诊断。断。(强，强，B级级)v推荐意见推荐意见5：MRC检查可作为首选的胆道解剖影检查可作为首选的胆道解剖影像学检查技术，对于像学检查技术，对于MRC检查诊断不明确的患检查诊断不明确的患者，应根据患者的临床表现、诊断时间、所在医者，应根据

35、患者的临床表现、诊断时间、所在医院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。院的技术条件等联合多种诊断技术进行诊断。(弱，弱，B级级)v推荐意见推荐意见6：胆管损伤应常规联合：胆管损伤应常规联合CT和和(或或)MRI检查评估腹腔、腹膜后、肝脏和血管有无病变。检查评估腹腔、腹膜后、肝脏和血管有无病变。(强，强，C级级)胆囊切除术胆道损伤类型v胆总管或肝总管横断伤胆总管或肝总管横断伤v胆总管被钛夹部分或完全夹闭胆总管被钛夹部分或完全夹闭 v变异或迷走胆管损伤变异或迷走胆管损伤 v肝（胆）总管斜口状撕裂伤肝（胆）总管斜口状撕裂伤 v胆管被电刀灼伤胆管被电刀灼伤 胆管损伤的临床分型v精确评估患者的胆管损伤

36、特征并作出合理的分型精确评估患者的胆管损伤特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前，胆道外科学家已经提出重要。目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管余种胆管损伤的分型系统。其中损伤的分型系统。其中Bismuth分型是在开腹手分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分型依据术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分型依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。道重建

37、手术时选择恰当的修复技术。胆管损伤的临床分型vStrasberg针针对对Bismuth分分型型的的缺缺陷陷结结合合LC胆胆管管损损伤伤的的特特点点做做了了进进一一步步的的完完善善，因因此此，也也被被称称为为Strasberg-Bismuth分分型型。vMcMahon等等提提出出的的可可将将胆胆管管损损伤伤分分为为严严重重胆胆管管损损伤伤和和轻轻微微胆胆管管损损伤伤也也被被广广为为接接受受。v目前国际上的这些胆管损伤分型都仅仅是针对胆目前国际上的这些胆管损伤分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤。尚缺乏全面涵盖、囊切除术所引起的胆管损伤。尚缺乏全面涵盖、准确概括各种胆管损伤的病理特征、对各类

38、胆管准确概括各种胆管损伤的病理特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。v基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，我们将胆管损伤分为征和防治策略，我们将胆管损伤分为3型型4类。类。v推荐意见推荐意见7：胆管损伤应依据损伤的部位、范围：胆管损伤应依据损伤的部位、范围和损伤程度等做出合理的分型。和损伤程度等做出合理的分型。Strasberg-Bismuth分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐分型是目前胆囊切除术后胆管损伤推荐的分型系统。的分型系统。(弱，弱，B级级)v推荐意见推荐意见

39、8：胆管损伤确定性治疗方式的选择依：胆管损伤确定性治疗方式的选择依赖于损伤的类型；轻微胆管损伤造成的胆汁漏首赖于损伤的类型；轻微胆管损伤造成的胆汁漏首选内镜和选内镜和(或或)介入治疗介入治疗(强，强，C级级)；严重胆管损伤；严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确切的确定性治疗手段切的确定性治疗手段(弱，弱，B级级)。v推荐意见推荐意见9：胆管损伤与损伤性胆管狭窄的内镜：胆管损伤与损伤性胆管狭窄的内镜治疗慎用金属支架。治疗慎用金属支架。(强，强，B级级)v推荐意见推荐意见10：胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支：胆管损伤与损伤性胆管狭窄内镜支

40、架治疗架治疗1年无效的患者应及时中转手术修复。（年无效的患者应及时中转手术修复。（弱，弱，C级）级）3 胆管损伤的手术治疗v外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。成功的外科手术需要选择正确的手术医师、恰当成功的外科手术需要选择正确的手术医师、恰当的手术时机、合理的治疗方法以及精准的手术技的手术时机、合理的治疗方法以及精准的手术技术。术。3.1手术医师的选择：v目前所有的证据均支持应由具有丰富胆道外科经目前所有的证据均支持应由具有丰富胆道外科经验的专家对胆管损伤实施确

41、定性修复。验的专家对胆管损伤实施确定性修复。v推荐意见推荐意见11：胆管损伤的确定性治疗应由具有胆：胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。道修复经验的专科医师实施。(强，强，B级级)v推荐意见推荐意见12：对于非专科医师而言，术中发现的：对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理胆管损伤，单纯的放置引流并转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的患者则应及早转诊至方式。术后怀疑胆管损伤的患者则应及早转诊至专科医院，在此期间实施任何意向性的修复手术专科医院，在此期间实施任何意向性的修复手术都是错误的。都是错误的。(强，强，B级级)3.2外科手术时机：

42、v胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时处理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机处理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机是决定胆管损伤治疗效果的关键因素之一。是决定胆管损伤治疗效果的关键因素之一。v推荐意见推荐意见13：术中发现的胆管损伤应由有经验的：术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，胆道专科医师实施一期修复。（强，B级）级）v推荐意见推荐意见14：术后：术后1-2周内发现的胆管损伤。如周内发现的胆管损伤。如损伤局部无明显炎症可选择一期修复。损伤局部无明显炎症可选择一期修复。(弱，弱，B级级)v推荐意见推荐意见15：

43、胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹：胆管损伤合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定膜炎、血管损伤等复杂的局面时应延期实施确定性修复。性修复。(强，强，B级级)v推荐意见推荐意见16：延迟修复的手术时机可选择在局部：延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后炎症和感染得到有效控制后46周。周。(弱，弱，C级级)3.3外科治疗方法：v胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术(胆管胆管空肠空肠Roux-en-Y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等肠吻合等)、胆管修补术、胆管对端吻合术、替、胆管修补术、胆管对

44、端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。等。v推荐意见推荐意见17：胆管损伤的重建术式首选胆管对端：胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。吻合术。(弱，弱，B级级)v 推荐意见推荐意见18：对于合并明显组织缺损，难以对：对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤。应选择端吻合的胆管损伤。应选择Roux-en-Y胆管空肠胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。吻合术重建胆肠连续性。(弱，弱，B级级)v推荐意见推荐意见19：胆管损伤的修复重建应避免使用胆：胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。管十二指肠吻合术。(弱，弱，B级级)v推荐意

45、见推荐意见20：对于难以修复重建的二级或二级以：对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。术去除病变的胆管和肝脏组织。(强，强，C级级)v推荐意见推荐意见21：胆管损伤继发终末期胆病的患者，：胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对

46、于估计无法通过常次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险。率和肝移植手术后并发症的风险。(弱，弱，C级级)3.4损伤修复技术：v精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键。其核心技术涉及肝门的解剖、近端胆管的关键。其核心技术涉及肝门的解剖、近端胆管的显露、胆管吻合口的制备以及精确的吻合技法的显露、胆管吻合口的制备以及精确的吻合技法等手术步骤。等手术步骤

47、。v推荐意见推荐意见22：用于修复重建的胆管应选择无瘢痕：用于修复重建的胆管应选择无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管、无炎症、血供良好的健康胆管(强。强。C级级)。3.5胆道引流管的放置：v目前，各医疗中心对于胆道引流管的放置策略多目前，各医疗中心对于胆道引流管的放置策略多来自其临床经验。但多数专家认为：确定性胆道来自其临床经验。但多数专家认为：确定性胆道修复术后放置胆道引流管的主要目的不是保持吻修复术后放置胆道引流管的主要目的不是保持吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防吻合口漏，并为随后的造影检查或胆道镜检查提供合口漏，并为随后的造影检查或胆道

48、镜检查提供通路。因而大多数胆道外科中心在确定性修复术通路。因而大多数胆道外科中心在确定性修复术后不常规放置胆道引流管或只是放置短期的胆道后不常规放置胆道引流管或只是放置短期的胆道引流管，常规放置引流的时间通常在引流管，常规放置引流的时间通常在23周，一周，一般般3个月。个月。v推荐意见推荐意见23：胆管损伤确定性修复术后可常规放：胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管。或依据吻合口的条件置经吻合口的胆道引流管。或依据吻合口的条件选择性放置胆道引流管，但常规进行胆道引流的选择性放置胆道引流管，但常规进行胆道引流的时间应时间应1-3个月。个月。(弱，弱，B级级)LC LC 预防预防尽

49、管尽管BDIsBDIs可通过开腹手术得以矫正，但无论如可通过开腹手术得以矫正，但无论如何对病者、术者来说都是不幸的何对病者、术者来说都是不幸的 vLCLC岗前培训岗前培训具备开腹胆囊切除术经验具备开腹胆囊切除术经验 经过经过LCLC专业技能的培训和督导专业技能的培训和督导 通过相应机构的资质审核和认定后，方能进通过相应机构的资质审核和认定后，方能进行行LCLC手术操作手术操作 初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严格督导下操作格督导下操作LC LC 预防预防v严格掌握严格掌握LCLC适应证选择适应证选择初学者应选择炎症轻、无明显萎缩、结石小初学者应选择炎症

50、轻、无明显萎缩、结石小、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆囊息肉囊息肉 熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步扩大适应证扩大适应证 LC LC 预防预防v完善术前检查及准备，充分估计完善术前检查及准备，充分估计LCLC手术难度手术难度 v术中高度重视，充分注意操作细节术中高度重视，充分注意操作细节 高度责任心：避免过分追求速度、过于自信高度责任心：避免过分追求速度、过于自信 胆囊三角精细解剖：认清三管关系胆囊三角精细解剖：认清三管关系 三角区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈情况下，紧靠胆囊三角区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈情

51、况下，紧靠胆囊壶腹解剖处理壶腹解剖处理 避免过度牵引避免过度牵引 避免术中盲目止血损伤胆管避免术中盲目止血损伤胆管 警惕肝外胆管和血管解剖异常警惕肝外胆管和血管解剖异常 预防器械热电效应预防器械热电效应BDISBDISLC LC 预防预防v适时中转开腹适时中转开腹 胆囊三角区由于长期慢性炎症粘连或急性炎症而无法胆囊三角区由于长期慢性炎症粘连或急性炎症而无法辨认解剖关系辨认解剖关系 MirizziMirizzi综合征的综合征的型型 胃十二指肠或横结肠与胆囊粘连，或存在胆肠内瘘胃十二指肠或横结肠与胆囊粘连，或存在胆肠内瘘 术者腹腔镜技术水平无法胜任当前正在实施的手术术者腹腔镜技术水平无法胜任当前正

52、在实施的手术 术前漏诊需外科处理的病变，而术者又没有腹腔镜下术前漏诊需外科处理的病变，而术者又没有腹腔镜下处理这种病变的能力处理这种病变的能力 术中有不可控制的出血术中有不可控制的出血 术中纱布有胆汁或肠液染色疑有胆管或肠道损伤术中纱布有胆汁或肠液染色疑有胆管或肠道损伤 胆管损伤的随访v即使在胆道专科中心，胆管损伤确定性修复后仍即使在胆道专科中心，胆管损伤确定性修复后仍有有2030的患者可能在术后的长期随访中出的患者可能在术后的长期随访中出现狭窄复发。未能及时诊断和治疗胆管狭窄可继现狭窄复发。未能及时诊断和治疗胆管狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等

53、晚期并发症，因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随访是必不可少的。访是必不可少的。v2/3的狭窄复发出现在重建手术后的的狭窄复发出现在重建手术后的23年，年，80发生在术后发生在术后5年，因而随访年，因而随访35年通常被认为年通常被认为能可靠地代表长期预后。随访内容应包括患者有能可靠地代表长期预后。随访内容应包括患者有无胆管炎发作，常规的肝功能检查和各种影像学无胆管炎发作，常规的肝功能检查和各种影像学检查。检查。v推荐意见推荐意见24：胆管损伤确定性治疗后应至少随访：胆管损伤确定性治疗后应至少随访35年，随访指标应包括常规的肝功能检查和必年，随访指标应包括常规的肝功能检查和必要的影像学检查，患者有无胆管炎发作的临床症要的影像学检查，患者有无胆管炎发作的临床症状。状。(弱。弱。C级级)告勉：告勉：（引用）（引用）胆囊胆囊胆囊胆囊 真不好玩真不好玩 一旦损伤一旦损伤 家毁人亡家毁人亡 覆水难收覆水难收 情更难圆情更难圆 劝君谨慎劝君谨慎 小心小心！小心小心！95