外科学教学课件：食管癌

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1、 食 管 癌食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤，目前被列为全球第九大恶性疾病。全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一。食食 管管 癌癌 食管癌是指食管部位发生的上皮源性恶性肿瘤，在我国是常见病。据史书记载，两千多年前称此病为“噎膈”。秦汉时代对其病因已有描述。如医门法律谓：“过饮滚酒，多成膈症。”何蒙瑶曰：“酒客多膈症，好热饮者尤多。”国外医书记载最早是在2世纪，Galen首次描述了食管肿物（食管癌）。食管解剖食管解剖 食管口侧连接咽的末端，肛侧连接于胃食管接合部（贲门）。食管长度与身高有关，随年龄、性别、个人习惯而不同。一般认为成人食管的长度约为25 cm，门齿距贲

2、门的距离约40cm（3948cm）。在活体内，最重要的定位点是上切齿（门齿），其到咽食管接合部长约15cm。如果经外鼻孔定位，必须增加23cm。食管仅相对固定，在吞咽、仰头、呼吸等情况下，可上下活动（肛侧可移动13cm），可因受周围组织压迫而移位。其腔径肛侧略大于口侧，在静息状态下，食管狭窄部约1.35cm 宽，粗大部约1.88cm宽，以膈上最为粗大，约2.2cm；食管进食膨胀时，内径可增粗达3cm。食管的解剖学食管的解剖学1.咽食管狭窄：由环状软骨和环咽肌构成。位于环状软骨下缘，食管入口处，即食管上括约肌，相当于第六颈椎水平。直径：1.72.3cm。2.支气管主动脉狭窄：因主动脉弓和左主支气

3、管造成，位于主动脉弓及气管分叉后方，第四胸椎下缘水平。在解剖上，存在两个独立的狭窄：T4的主动脉弓水平，直径：1.92.3cm；T5的支气管水平，直径：1.72.3cm。3.膈狭窄：因膈脚形成裂孔所致；位于膈食管裂孔处，即食管下括约肌，相当于1011（或T9T10）胸椎水平。直径：2.3cm。以上狭窄部位，是多种食管疾病的好发部位，如肿瘤、食管炎、异物、憩室及失弛症等 食管的解剖学胸外科分段食管的解剖学胸外科分段颈段食管颈段食管从食管入口（环状软骨下缘）到胸廓入口（胸骨切迹、第二胸椎下缘水平）；距门齿1518cm。长约3cm。胸内食管（包括腹段食管）胸内食管（包括腹段食管）胸上段：胸入口（胸骨

4、切迹）到气管隆突下缘（第四胸椎下缘水平）；距门齿1824cm，长约6cm。胸中段：气管隆突到食管胃连接部中点（第八胸椎水平）的口侧段；距门齿 2432cm，长约8cm。胸下段（包括腹段）：隆突下缘至食管胃连接部（约第十一胸椎水平）中点的肛侧段；距门齿3240cm，长约8cm，其中包括了腹段食管，其长度约3cm。食管的动脉食管的动脉 由于食管几乎没有吸收和分泌功能，其动脉血供不像消化道的其他部分那样丰富，特点是：节段性、多源性。食管有4条最主要的动脉：甲状腺下动脉；胸主动脉的食管支；胃左动脉；脾动脉。食管动脉也可起源于支气管动脉、右肋间动脉或左膈下动脉。食管解剖临床特点食管解剖临床特点 独特的食

5、管解剖使术后易发生并发症：1.食管粘膜下层有较丰富的脂肪，使其上面的鳞状上皮粘膜容易移动，切断后易回缩。因此，作食管吻合时，要注意每一针缝线都要缝住粘膜的切缘，否则易并发吻合口瘘。2.食管外层缺乏浆膜层，只有一层薄的纤维膜，是易造成术后吻合口瘘的原因之一。食管肌层比较脆弱，作吻合时如缝线太浅，会撕破肌层。3.食管粘膜下层有丰富的淋巴管，它与气管旁、后纵隔、颈部、主动脉旁和胃周淋巴结有密集的交通，使“根治性切除”难以奏效。由于食管癌的肿瘤细胞常沿粘膜下向上转移到距肿瘤块46cm处，因此，上段食管切缘应距肿瘤块610cm，以免肿瘤复发。3 胸段食管的血供由46根主动脉的食管分支提供，它们与甲状腺下

6、、肋间、支气管、膈下和胃左动脉有侧支循环。但吻合支行走距离短，且细小，不能远距离供血。节段性贫乏的血供是吻合口易裂的原因之一。现代对食管血供的研究，进一步发现主动脉食管分支在进入食管壁前已变为网状。因此，如经裂孔钝性游离食管时，应尽可能靠近食管壁，就可减少出血。4 与食管手术后并发症有关的解剖特点是神经支配。食管由交感神经和迷走神经支配。胸交感干的纵隔分支和腹腔丛的回归分支支配食管，但对其功能的作用知之尚少；食管颈段，胸上段由迷走神经干的喉返神经支配，胸下段由其他迷走神经分支提供。食管切除术中损伤喉返神经后，除声带麻痹造成声音嘶哑外，可能造成更大的影响：损害食管收缩功能，食管上（环咽肌）括约肌

7、功能受损，可引起颈段食管下咽困难和严重误吸。5 腹段食管不仅可发生多种疾病，病因也很复杂，这些疾病包括：胃食管反流、运动异常、食管裂孔疝、食管穿孔、良、恶性肿瘤。食管的功能食管的功能 静息食管静息食管 在静息状态下，食管在上下端是紧闭的，在静息状态下，UES（食管上扩约肌）和LES9(食管下扩约肌）是收缩的，以使胃液不能进入食管、气管和肺。吞咽吞咽 食物进入下咽部诱发吞咽反射，吞咽是下咽、UES、食管、LES松弛和收缩的协同动作。在正常吞咽运动时，下咽部收缩，同时UES松弛，UES松弛11.5秒，食管体部在吞咽运动后，产生一个蠕动收缩，并传达到胃。在蠕动收缩到达食管远端前，LES开放几秒钟。随

8、正常吞咽而看到的蠕动称为原发性蠕动。如果胃内容物流回到食管（反流），食管壁紧张，也引起蠕动运动所谓的继发性蠕动。此类蠕动也伴有LES松弛。继发性蠕动可用食管内充气的气球来实验性诱发。流行病学 全世界几乎所有国家及民族均有发病，不同地区，发病率极不相同。欧美发病率很低，25/10万，亚洲国家发病率1.232/10万。我国食管癌发病有独特的地理分布特点，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达32/10万。此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地区尚有相对集中的高发区。发病率男性女性，比例1.32.7:1，发病年龄多在40岁以上，以6064岁年龄组发病率最高。病病 因

9、因病因尚不完全清楚，吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因。吸烟者食管癌发生率增加38倍，饮酒者增加750倍。亚硝胺类化合物 具有较高的致癌性，主要存在于水、某些食物或蔬菜（酸菜）中，可使食管上皮发生增生性改变，并逐渐加重，最后发展成癌 真菌 能将硝酸盐还原为亚硝酸，有些细菌还能合成亚硝胺 微量元素缺乏 食管癌高发区调查发现 大多数居民缺乏维生素A C B1 B2，及铜、锰、铁等 饮食习惯 长期饮酒及吸烟，进食过热、过快，进食粗糙食物，致使食管上皮损伤，增加对致癌物易感性，长期饮酒及吸烟 病病 因因其他因素 食管慢性炎症、粘膜损伤及慢性刺激与食管癌发病有关，如食管腐蚀性损伤、贲门失驰及Barrett

10、食管（食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，因为英国人Barrett首先报道，因此称Barrett食管，中文翻译为巴雷特食管。目前认为是获得性，可能与反流性食管炎相关，并有发生腺癌的可能。其症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃）等均有癌变的危险。遗传易感性等。病病 理理 大体分型大体分型 早期早期 我国定义的早期食管癌指原位癌及无淋巴结转移的早期浸润癌（T1），世界上以我国报告的早期癌例数最多，裘宗良等将早期食管癌分为4型：隐伏型、糜烂型、斑块型以及乳头型。隐伏型隐伏型 约占7.3%。食管粘膜轻度充血、粗糙，多仅能依靠细胞学检查确诊，肉眼不易发现，此型均为

11、原位癌，是食管癌的最早期的大体表现。糜烂型糜烂型 约占33.3%。食管粘膜表面浅表糜烂，边界清晰，大小、形态不等，呈地图状；仅约1/2为原位癌，较隐伏型发展晚。斑块型斑块型 约占51.3%。表面粘膜轻度隆起，高低不平，粘膜皱襞消失，呈牛皮癣样改变，边界清。原位癌仅占1/3，肿瘤发展较前两型晚。乳头型乳头型 约占8.0%。如乳头状向腔内突起表现，癌细胞分化较好，此型极少是原位癌，是早期食管癌的最晚期类型。病理病理 大体分型中晚期大体分型中晚期 我国对中、晚期食管癌大体分为5型，其源于1958年吴英恺等将食管癌大体分为：髓质型、溃疡型、蕈伞型及缩窄型4型及1973年黄国俊等增补的腔内型。髓质型髓质

12、型 为最常见类型，约占60%。同时向食管腔内、外生长，常累及食管全周，形成管腔内不规则缩窄、梗阻。钡餐造影显示：狭窄的食管腔呈不规则充盈缺损及龛影，肿物上界呈坡形不规则隆起，口侧食管可因梗阻而增粗，晚期可见肿瘤软组织影。蕈伞型蕈伞型 约占20%。瘤体多累及食管壁的一部分，呈椭圆形，向腔内凸出，扁平状生长，边缘突起外翻，表面有溃疡，外侵及梗阻表现常不明显。钡餐见食管上下缘形成圆形隆起的充盈缺损 溃疡型溃疡型 约占10%。表现为食管壁上的深、大溃疡，以外侵为主，管腔阻塞不明显。造影显示食管壁较大的溃疡龛影。缩窄型缩窄型 约占8%。因明显的纤维组织增生，引起食管环形或短管形狭窄，造影显示对称性食管梗

13、阻，口侧食管明显扩张。腔内型腔内型 约占2%。瘤体呈管腔内巨大包块，可有蒂，息肉状，表面可有溃疡，食管壁浸润不明显。梗阻症状轻，切除率高。钡餐示：瘤体所在部位管腔明显扩张，腔内可见椭圆形或腊肠状软组织影，上、下缘边缘锐利，钡剂可通过。扩散与转移食管壁内扩散:食管粘膜及粘膜下层有丰富的淋巴管相互交通，癌细胞可沿淋巴管上下扩散。肿瘤的显微扩散范围大于肉眼所见，因此手术应切除走过长度，以免残留癌组织。直接扩散：肿瘤直接向四周扩散，穿透肌层及外膜，侵及邻近组织和器官。淋巴转移：是最主要的转移途径。上段食管癌常转移至锁骨上及颈淋巴结，中下段多转移至气管旁、贲门及胃左动脉旁淋巴结。血行转移：较少见，主要向

14、肺、肝、肋骨、脊柱等转移 临床病理分期临床病理分期UICC（国际抗癌联盟）食管癌TNM分期与我国标准对照附页 临床表现 早期症状 常不明显，最常见以下4组症状：1.梗噎感：进食时有轻微的梗噎感。2.胸骨后疼痛：吞咽时食管内刺痛或隐痛感。3.异物感：进食时食管内异物感。4.胸骨后不适：胸骨后闷胀、隐痛、烧灼感或不能祥述的不适。以上症状常间断出现，可呈缓慢地、进行性加重，有些可持续数年。这些症状并非特异性的，食管慢性炎症及损伤也可有相同表现，应注意两者的鉴别，在不能确诊时，应密切随诊。进展期症状*进行性吞咽困难 食管癌最常见、也是最典型的临床表现，占95%。从进普食有梗噎感到只能进半流食，最后进流

15、食困难，甚至不能饮水。一般认为缩窄型、髓质型出现此症状较早，蕈伞型、腔内型及溃疡型较晚。值得注意的是，吞咽困难可能因肿瘤坏死脱落而短期内缓解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表现出“间断梗噎”的假象。进展期症状*呕吐、反酸 因食管梗阻，患者在进食后发生呕吐，呕吐物为刚进的食物，无酸味。由于食管内潴留及其刺激口腔分泌增加，可吐大量粘液样痰。另有约40%的食管腺癌有反酸、胃灼热等症状。*减重 食管癌患者常因进食困难、精神因素、营养障碍等原因而减重，大于70%者有减重。晚 期 症 状*压迫或侵破气管，造成咳嗽、呼吸困难、发热、咯血及肺部感染等呼吸系统症状，可发展成肺炎或脓肿*侵犯或压迫胸壁的肋间神经，

16、引起持续性胸背部疼痛*压迫、侵犯喉返神经造成声嘶*膈神经受侵可有嗝逆及膈麻痹表现*肿瘤坏死、穿孔，形成食管到纵隔的窦道，可致纵隔脓肿*肝、腹腔转移，可致肝大、肝区不适、纳差、腹水等，后期可有黄疸。脑及骨转移可分别引起头痛及病理性骨折等临床表现。早期 诊诊 断断 对出现以上症状的患者，均匀作食管钡餐造影。早期可见食管粘膜紊乱、中断，小的充盈缺损，龛影。中晚期有明显的不规则狭窄中晚期细胞学检查 我国创用拉网采集细胞检查，对早期诊断有意义，阳性率可达90，分段拉网检查尚可用于定位。诊诊 断断 CT 能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，对判断手术提供帮助。内镜 可直接观察病变形态和病变部位

17、，采取组织行病理检查。Lugol碘染色肿瘤在新鲜标本中不明显，经染色后因缺乏碘染色肿瘤突现出来。超声内镜 可判断肿瘤侵犯深度，食管周围组织及结构有无受累以及淋巴结转移情况 鉴别诊断 食管癌应与下列疾病鉴别反流性食管炎：有早期食管癌的症状，如刺痛。贲门失驰：多见于年轻人，病程较长，症状时轻时重，钡餐见食管末端狭窄呈鸟嘴状，粘膜光滑。食管动力学测定见食管蠕动波振幅低食管良性肿瘤：常见的为食管平滑肌瘤，食管囊肿，病史较长，钡餐见食管受压但粘膜光滑平滑肌瘤 良性良性狭窄 食管憩室预 防我国50年代开始防治研究，建立防治研究点、宣教、普查，早发现、早治疗。80年代后期采用维生素和中草药等作化学治疗预防和

18、人群干预试验。预防措施病因学预防：改良用水、防霉去毒、改变不良生活习惯、应用化学阻断剂发病学预防：应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素B2 B6 C E K等），积极治疗上皮增生、处理癌前病变（食管炎、息肉、憩室等）开展防癌宣传教育，普及抗癌知识，在高发人群中作普查、筛检。治 疗 食管应强调早期发现、早期诊断及早期治疗，其治疗原则是以以手术为主的综合治疗。主要治疗方法有手术、放疗、化疗及中医中药治疗。早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下黏膜切除术（EMR）治疗。治 疗手术适应证：（1）、期和部分期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）（2）放疗后复发，无远处转移，一般

19、情况能耐受手术者（3）全身情况良好，有较好的心肺储备功能（4）对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再做手术。手术禁忌证：（1）期及部分期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。治 疗 手术治疗手术治疗 多数病人诊断时已属中晚期，手术的目的不仅是为了治疗，也是为缓解进食梗噎，选择手术病人的原则是：最小的手术危险性及最大的肿瘤切除效果，保证术后患者的生活质量优于术前。主要考虑以下三个因素：肿瘤的部位、临床分期及全身因素 手术治疗手术治疗常用的手术有开胸和非开胸两大类。非开胸包括食管拔脱术、食

20、管钝性分离切除术、颈胸骨部分劈开切口。非开胸手术创伤小，对心肺功能影响小，但不能行纵隔淋巴结清扫。开胸手术主要采用左侧后外侧切口，食管切除长度应距肿瘤上、下缘5cm。若病变部分偏高，可采用右胸、上腹及颈三切口。胃代食管 手术治疗手术治疗 食管癌切除后需重建食管，以胃最常用，可用器械或手工吻合。胃代食管可用于各段食管癌切除重建。结肠代食管 代食管可用于肿瘤不能切除病人的旁路手术或已行胃大部切除的食管癌病人的重建术。手术治疗手术治疗 姑息性手术姑息性手术 对有严重吞咽困难而肿瘤又不能切除的病例，根据病人情况选择姑息手术，以解决病人进食。1 胃或空肠造口术2食管腔内置管术3 食管分流术，在胸内用胃与

21、肿瘤上方食管行侧侧吻合分流。术后处理术后处理*禁食57天，禁食期间胃肠外营养支持,补钾3g、钠4.5g、维生素C 2.0g、复合维生素及微量元素，包括晶体、胶体及其他营养液，补液总量一般不超过2ml/（kgh），补液量要全天均匀补给*术后持续胃肠减压45天*术后第56天开始进水，次日进半量流食，第78天起进全量流食，10天后进半流食。术后并发症及处理1 吻合口瘘：多发生在术后510天，病人呼吸困难，胸痛，X线检查有液气胸，口服碘造影剂可见流出食管腔。应立即放置胸腔引流管、禁食、使用有效抗生素及营养支持。2 乳糜胸:为术中胸导管损伤所致，多发生在术后210天，病人觉胸闷、气急、心慌。胸水乳糜试验

22、阳性。一旦确诊，应放置胸腔引流，密切观察引流量，引流少者，可给予低脂肪饮食，维持水电解质平衡及营养支持。引流多者，应及时剖胸结扎胸导管。放射治疗 敏感性：放疗对低分化鳞癌或未分化癌效果显著，对腺癌疗效不佳 剂量：放疗的疗效与并发症均随剂量的增加而提高，故不应过分强调大剂量，一般认为应控制在5080Gy，术中放疗及近距放疗：目前，术中放疗仅在部分医院试用，因此其疗效 不能明确，因为此类治疗的要求条件较高，使其不太可能完成大组病例分析，疗效的评价也较为困难。与之相似的还有近距放疗。化 疗 食管癌对化疗敏感性差，可与其他方法联合应用，对提高疗效有一定的作用。常用的化疗药物有卡铂、5-fu、卡铂、环磷酰胺、丝裂霉素。免疫治疗及中药治疗等有一定作用。谢 谢