实验诊断学课件：心电图诊断（五）

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1、心电图诊断（五）心电图诊断（五）1.房室传导阻滞房室传导阻滞2.左、右束支传导阻滞左、右束支传导阻滞3.典型预激综合征典型预激综合征4.洋地黄作用曲线洋地黄作用曲线5.低血钾心电图表现低血钾心电图表现2 8 99心房肥大心房肥大(Atrial Enlargement)（一）右房肥大：（一）右房肥大：肺心病、肺动脉高压肺心病、肺动脉高压 （二）左房肥大（二）左房肥大:二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （三）双房肥大（三）双房肥大心室肥大心室肥大(Ventricular Hypertrophy)（一）左室肥大（一）左室肥大：高血压、主动脉瓣狭窄：高血压、主动脉瓣狭窄 （二）右室肥大（二）右室肥大：肺心病、肺动

2、脉高压：肺心病、肺动脉高压 （三）双室肥大（三）双室肥大 心房与心室肥大心房与心室肥大10心房肥大导致心房肥大导致心房肌纤维增长变粗心房肌纤维增长变粗;房间传导束牵拉损伤房间传导束牵拉损伤心电图上表现的特点：心电图上表现的特点：P 波波 振幅、宽度发生改变振幅、宽度发生改变 心房肥大心房肥大1112主要表现为主要表现为除极向量除极向量(振幅振幅)增大增大右房肥大右房肥大一一、aVF导联中导联中P波高尖波高尖:电压电压0.25mV，“肺型肺型P波波”二二V1、V2导联导联P波多高尖耸立波多高尖耸立 P波直立时，电压波直立时，电压0.15mV P波双向时，正负向波的波幅和波双向时，正负向波的波幅和

3、0.20mV 三三P波时间正常波时间正常0.12s 13水平面水平面V3V4V5V6额面额面IIIaVFaVRIIIaVLV1V21415主要表现为主要表现为除极时间的延长除极时间的延长一一.、aVL导联导联P波增宽波增宽0.12秒；秒；P波呈双峰型，波呈双峰型，峰间距峰间距0.04秒；秒；“二尖瓣型二尖瓣型P波波”二二.V1导联中导联中P波呈双向波波呈双向波u终末负向部分明显增宽终末负向部分明显增宽 uV1导联中导联中P波终末电势波终末电势(Ptfv1)0.04mm.s 左房肥大左房肥大16水平面水平面IIIaVFaVRV3V4V5V6IIIaVLV1V2额面额面额面额面17P波时间波时间:

4、0.16s 峰间距峰间距:0.06s左房肥大左房肥大18双侧心房肥大双侧心房肥大P波增宽波增宽0.12sP波振幅波振幅0.25mV既表现为除极时间的延长，既表现为除极时间的延长，也表现为除极向量的增大也表现为除极向量的增大1920u心肌纤维增粗、截面积增大心肌纤维增粗、截面积增大除极电压除极电压增高增高u室壁增厚、心腔扩大、心肌细胞变性致室壁增厚、心腔扩大、心肌细胞变性致传导低下传导低下激动时程延长激动时程延长u室壁肥厚、劳损、相对供血不足室壁肥厚、劳损、相对供血不足复极复极顺序改变顺序改变心室肥大心室肥大2122左心室肥大左心室肥大SRTRVSLVV5V1SR心室除极顺序正常，心室除极顺序正

5、常，最大综合向量仍最大综合向量仍指指向左后，使左室占向左后，使左室占优势的情况更加突优势的情况更加突出，出，QRS波群电压波群电压明显增高。明显增高。231、左室高电压（主要诊断指标）、左室高电压（主要诊断指标）（1）Rv5 2.5mV（2）Rv5+Sv1 3.5mV（女）或（女）或4.0mV（男）（男）（3）RaVL 1.2mV(横位心横位心),RaVF 2.0mV(垂位心垂位心)心电图特点心电图特点242、QRS时间轻度延长时间轻度延长0.05s3、可出现心电轴左偏、可出现心电轴左偏4、继发性、继发性ST-T改变（以改变（以R波为主的导联波为主的导联ST 段压低、段压低、T波倒置）波倒置）

6、25Rv5=3.7mV、SV1=1.5mV,RaVL=1.5mV 左心室肥大左心室肥大26右心室肥大右心室肥大SRVSLVV5RTTV1SR心室除极综合向心室除极综合向量逆转，由左后量逆转，由左后指向右前，并出指向右前，并出现心电轴右偏。现心电轴右偏。27心电图特点：心电图特点：1、QRS波群形态及电压的改变：波群形态及电压的改变：（1）V1导联呈导联呈Rs或或qR形，形，R/S 1；V5导导联联R/S 1；aVR导联呈导联呈qR型，型，R/q1；（2）RV1+SV5 1.05mV(重症重症1.2mV)；RV1 1.0mV；RaVR0.5mV282、QRS时间轻度延长时间轻度延长0.04s；3

7、、心电轴右偏、心电轴右偏+110o4、继发性、继发性ST-T改变（改变（V1、V2导联导联ST段段 压低、压低、T波倒置；波倒置；V5、V6导联导联ST段抬高、段抬高、T波直立）波直立）29RV1+SV5=1.6mV 心电轴：心电轴：+110o右心室肥大右心室肥大30 双侧心室轻度肥大双侧心室轻度肥大-相互抵消电压正常化相互抵消电压正常化 仅有仅有QRS稍宽，稍宽，ST-T异常等非特异性改变异常等非特异性改变 双侧心室肥大双侧心室肥大,以一侧为主以一侧为主-显示一侧心室显示一侧心室肥大肥大 多为左室肥大表现多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双侧

8、心室严重肥大双侧心室严重肥大-双室肥大同时显示双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压既有左室高电压，又有右室高电压(如如 1.电轴右偏；电轴右偏；2.V1导联导联R/S1；3.RV5 2.5mV)双心室肥大双心室肥大31 3333心肌梗死心肌梗死MI 冠状动脉内不冠状动脉内不稳定的粥样硬稳定的粥样硬化斑块破裂、化斑块破裂、出血并血栓形出血并血栓形成，致血管腔成，致血管腔完全闭塞。完全闭塞。3435361.诊断心肌梗死依据：诊断心肌梗死依据：u典型临床症状、心电图改变、心肌生化标典型临床症状、心电图改变、心肌生化标记物记物2.通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为：uST段抬高

9、的心肌梗死段抬高的心肌梗死 STEMIu非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 NSTEMI 3.疑诊心肌梗死时要反复做心电图，必要时加疑诊心肌梗死时要反复做心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗死心肌梗死(MI)371、急性心肌梗死动物试验急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死心肌梗死(MI)381、急性心肌梗死动物试验急性心肌梗死动物试验2、特征性心电

10、图图形产生机制特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死心肌梗死(MI)39急性心肌梗死动物试验急性心肌梗死动物试验 方法：用血管钳夹紧冠状动脉，持续不同时方法：用血管钳夹紧冠状动脉，持续不同时 间阻断血流，观察相关心肌的间阻断血流，观察相关心肌的ECG改变。改变。40 短暂短暂松钳松钳较长较长松钳松钳更长更长松钳松钳41缺血型缺血型缺血缺血-损伤型损伤型缺血缺血-损伤损伤-坏死型坏死型T波倒置波倒置T波倒置波倒置T波倒置波倒置ST段抬高段

11、抬高T波倒置波倒置ST段抬高段抬高异常异常Q波波42心肌梗死基本心电图表现心肌梗死基本心电图表现 (1)缺血型缺血型改变改变T波倒置波倒置 (2)损伤型损伤型改变改变ST段抬高段抬高 (3)坏死型坏死型改变改变异常异常Q波，或波，或QS波波 (病理性病理性Q波）波）431、急性心肌梗死动物试验急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死心肌梗死(MI)44 复极方向复极方向-+-缺血型缺血型 T

12、波改变波改变 初期初期心内膜心内膜下缺血：下缺血：T波高耸而直立波高耸而直立 （内膜下复极延迟）（内膜下复极延迟）心外膜心外膜下缺血：下缺血：对称性对称性T波倒置波倒置 （复极方向逆转）（复极方向逆转）复极方向复极方向45损伤型损伤型ST段抬高（透壁性）段抬高（透壁性）46 损伤型损伤型ST段抬高（透壁性）段抬高（透壁性）47u心外膜下心外膜下(透壁性透壁性)心肌损伤时，心外膜心肌损伤时，心外膜导联导联ST段抬高段抬高u心内膜下心内膜下心肌损伤时，心外膜导联心肌损伤时，心外膜导联ST段压低段压低48异常异常Q波：波：uQ波时间波时间(宽度宽度)0.04s u深度深度 1/4同导联同导联R波波

13、u出现部位：面向坏死区的部位出现部位：面向坏死区的部位坏死性坏死性异常异常Q波或波或QS波波49坏死区丧失电活动坏死区丧失电活动异常异常Q波（包括波（包括QS波）波）异常异常Q波：宽度波：宽度 0.04s，深度，深度 1/4R或或QS波波综合向量学说综合向量学说2211QrQSV5V550窗学说窗学说V2QSV1V3 V9 V8 V751急性心肌梗死急性心肌梗死ECG的形成的形成为置于心外膜的电极为置于心外膜的电极位于坏死区周围的位于坏死区周围的体表电极记录到缺体表电极记录到缺血和损伤图形血和损伤图形位于坏死区中心的位于坏死区中心的体表电极同时记录体表电极同时记录到缺血、损伤和坏到缺血、损伤和

14、坏死型特征的图形死型特征的图形521、急性心肌梗死动物试验急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死心肌梗死(MI)531、超急性期（早期）：超急性期（早期）：发病数分钟发病数分钟数小时数小时（1）T波高耸直立；波高耸直立；（2）ST段斜型抬高；段斜型抬高；（3）无异常）无异常Q波。波。心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期54 55 2、急性期急性期(充分发展期充分发展期)：发病后

15、数小时发病后数小时数天（目前认为数天（目前认为14d）（1）出现异常）出现异常Q波（包括波（包括QS波）；波）；（2）S-T段呈弓背向上抬高；段呈弓背向上抬高；（3）T波由直立变倒置。波由直立变倒置。心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期56急性前间壁心肌梗死急性前间壁心肌梗死573、亚急性期亚急性期(近期近期)：发病后数周发病后数周数月数月（1）异常）异常Q波波(包括包括QS波波)；（2）ST段恢复到基线；段恢复到基线；（3）T波对称性倒置（冠状波对称性倒置（冠状T）心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期58亚急性期：亚急性期：ST段回到基线，段回到基线，T波倒置波倒置5

16、9 4、陈旧期陈旧期(愈合期愈合期)：数月数月数年数年 （1）异常）异常Q波（包括波（包括QS波）波）；（2）S-T段位于基线水平；段位于基线水平；（3）T波直立或倒置。波直立或倒置。心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期6061陈旧性前间壁、下壁心肌梗死陈旧性前间壁、下壁心肌梗死超急性期急性期亚急性期陈旧期T波改变对称高耸倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高弓背向上抬高恢复基线恢复基线病理Q波+6263赵某，男，赵某，男，75岁，胸痛岁，胸痛4h6465赵某，术后赵某，术后2h。661、急性心肌梗死动物试验急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制特征性心电图图形产生机制

17、3、心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死心肌梗死(MI)67心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断68前侧壁心肌梗塞前侧壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞69下壁、后壁心肌梗塞下壁、后壁心肌梗塞心尖部梗塞心尖部梗塞70心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断主要根据坏死型主要根据坏死型Q波出现的导联确定梗死部位波出现的导联确定梗死部位u广泛前壁：广泛前壁：V1V5导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联u前间壁：前间壁：V1、V2、V3导联导联u心尖部心尖部

18、(前壁前壁)：V4导联，也可波及导联，也可波及V3、V5导联导联u前侧壁：前侧壁：V5、V6导联，也可波及导联，也可波及I、aVL导联导联u高侧壁：高侧壁：I、aVL导联导联u下壁：下壁：II、III、aVF导联导联u后壁：后壁：V7、V8、V9导联导联u右室：右室：V3R，V4R，V5R711、急性心肌梗死动物试验急性心肌梗死动物试验2、特征性心电图图形产生机制特征性心电图图形产生机制3、心肌梗死心电图演变及分期心肌梗死心电图演变及分期4、心肌梗死的定位诊断心肌梗死的定位诊断5、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变、心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死心肌梗死(MI)72u非非ST抬高性

19、心肌梗死抬高性心肌梗死(NSTEMI)u心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并室壁瘤u心肌梗死合并左、右束支传导阻滞心肌梗死合并左、右束支传导阻滞心肌梗死的不典型改变与合并其他病变心肌梗死的不典型改变与合并其他病变73u常见心电图表现：广泛多导联常见心电图表现：广泛多导联ST段显段显著压低，著压低，T波倒置，有演变，部分仅有波倒置，有演变，部分仅有T波倒置伴演变波倒置伴演变u诊断主要依据诊断主要依据临床表现临床表现和和心肌生化标记心肌生化标记物物 非非ST抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死74非非ST抬高性心肌梗死抬高性心肌梗死7576心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死合并室壁瘤心肌梗死一年，心肌梗死一年，V3V6

20、导联可见异常导联可见异常Q波，波，持续持续ST段抬高。段抬高。心 肌 梗 死 后，心 肌 梗 死 后，ST段抬高持续存段抬高持续存在，考虑合并室壁在，考虑合并室壁瘤，瘤，心脏超声和心脏心脏超声和心脏导管造影可确定诊导管造影可确定诊断。断。77u初始向量显示心肌梗死特征初始向量显示心肌梗死特征 u终末向量显示右束支传导阻滞特征终末向量显示右束支传导阻滞特征 心肌梗死合并右束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞7879心肌梗死合并左束支传导阻滞心肌梗死合并左束支传导阻滞诊断较为困难诊断较为困难原因：原因：u左束支传导阻滞影响左束支传导阻滞影响QRS起始向量，故可起始向量，故可掩盖心肌梗塞的异常掩盖

21、心肌梗塞的异常Q波。波。u 左束支传导阻滞的继发性左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可改变，可抵消心肌梗塞的原发性抵消心肌梗塞的原发性ST-T改变。改变。8081小结：急性心肌梗死的小结：急性心肌梗死的ECG特点特点 异常异常Q波波(QS波波)ST段抬高段抬高 T波倒置波倒置 并具有动态演变规律。并具有动态演变规律。特征性改变特征性改变82 8383 心肌缺血影响心室肌复极，出现心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常。的异常。ST-T改变还可见于：改变还可见于：u其他器质性心脏病其他器质性心脏病u电解质紊乱及药物的影响电解质紊乱及药物的影响u自主神经调节障碍自主神经调节障碍u继发性继发性

22、ST-T改变改变所以在心肌缺血心电图判断时：所以在心肌缺血心电图判断时：一定要结合临床，强调动态改变一定要结合临床，强调动态改变84 （一）缺血型改变（一）缺血型改变 心内膜下心内膜下心肌缺血：心肌缺血：对应导联出现对应导联出现高大的高大的T波波 心外膜下心外膜下心肌缺血：心肌缺血：对应导联出现对应导联出现T波倒置波倒置心肌缺血心电图类型心肌缺血心电图类型85 （二）损伤型心电图改变（二）损伤型心电图改变心内膜下心内膜下心肌损伤时，心外膜导联心肌损伤时，心外膜导联ST段压低，段压低，心外膜下心外膜下心肌损伤时，心外膜导联心肌损伤时，心外膜导联ST段抬高。段抬高。86 心肌缺血临床类型心肌缺血临

23、床类型1、急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足 典型心绞痛典型心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足87 心肌缺血临床类型心肌缺血临床类型1、急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足 典型心绞痛典型心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足88881.典型心绞痛典型心绞痛（冠脉狭窄基础上（冠脉狭窄基础上,心肌耗氧心肌耗氧量增加）量增加）发作时发作时ST段水平压低段水平压低0.05mV，和，和/或或 T波低波低平、双向或倒置，发作平、双向或倒置，发作后恢复正常。后恢复正常。急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足89典型

24、心绞痛发作时典型心绞痛发作时ST-T变化变化90典型心绞痛发作时典型心绞痛发作时ST-T变化变化91病因：病因：短暂冠状动脉痉挛短暂冠状动脉痉挛 心电图表现：心电图表现：暂时性暂时性ST段抬高，伴高耸段抬高，伴高耸T波波 2.变异性心绞痛变异性心绞痛929394 心肌缺血临床类型心肌缺血临床类型1、急性冠状动脉供血不足急性冠状动脉供血不足 典型心绞痛典型心绞痛 变异性心绞痛变异性心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足9595慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足持久性持久性ST段压低和段压低和/或或T波低平或倒置波低平或倒置96本课重点本课重点1、房、室肥大、房、室肥大2、心肌梗

25、死的分期及定位、心肌梗死的分期及定位3、典型心绞痛发作时心电图表现、典型心绞痛发作时心电图表现97主要内容主要内容(总论）总论）1、心电图临床应用范围心电图临床应用范围2、心电图产生原理心电图产生原理:除极复极四项原则除极复极四项原则3、心电各波段名称及其代表意义（四波四段）心电各波段名称及其代表意义（四波四段）4、心电图导联（构成、连接方法及意义）心电图导联（构成、连接方法及意义）5、心电图的测量心电图的测量6、心电轴（目测法）心电轴（目测法）7、钟向转位钟向转位8、正常心电图波形特点及正常值（窦形正常心电图波形特点及正常值（窦形P波及胸波及胸导联导联QRS波群形态特点）波群形态特点）9、心

26、电图分析方法心电图分析方法98（一）激动起源异常（一）激动起源异常 1、窦性心律失常、窦性心律失常:窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 2、异位心律失常：早搏、异位心律失常：早搏 心动过速心动过速 扑动扑动 颤动颤动（二）激动传导异常（二）激动传导异常 1、传导阻滞：、传导阻滞：窦房传导阻滞窦房传导阻滞 房内传导阻滞房内传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞 室内传导阻滞室内传导阻滞 2、传导途径异常：预激综合征（典型）、传导途径异常：预激综合征（典型）心律失常心律失常主要内容主要内容(各论）各论）99主要内容主要内容(各论）各论）1、洋地黄作用曲线洋地黄作用曲线2、低血钾心电图表现低血钾心电图表现3、房室肥大房室肥大4、心肌梗死的分期及定位心肌梗死的分期及定位5、典型心绞痛发作时心电图表现典型心绞痛发作时心电图表现100 101