诊断学 病历书写

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1、历原文历原文q病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束者及社会的挑剔以及法律的约束。q因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作

2、用和社会价值，树立法律观念，和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。将其作为证据来对待。现实背景现实背景2.近近亲亲属属监监护护人人代代理理人人家家属属 。避免避免“代人受过代人受过”！现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致描述确切恰当，不照搬患者的言词描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录两个以上不相关的疾病

3、时，可分段或综合记录现病史举例现病史举例现病史举例现病史举例现病史举例现病史举例本例入院前的治疗对入院后治疗、预后有重大关系，本例入院前的治疗对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝。尤其是溶栓、抗凝。故现病史不能仅记录故现病史不能仅记录“溶栓溶栓”，还应，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详用药时间、药名、剂量不详”。抗凝药物也应详细记录，因已有出血倾向（皮肤瘀斑）。抗凝药物也应详细记录，因已有出血倾向（皮肤瘀斑）。1.T、P、R、BP 有固定顺序。有固定顺序。2.

4、自自“动动”体位体位 自主体位自主体位 3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序记录，不能先描写按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序记录，不能先描写胸再返回至颈部。胸再返回至颈部。）书写注意点q（1 1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐流水帐”。（2 2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。时，应写明上述人员的全名。R 初诊病人病历初诊病人病历病历书写

5、总体要求要诀病历书写总体要求要诀 46.谢谢 谢！谢！q 住院病历诊断住院病历诊断q按主次排序（主要在前）、并发症列于主病之后，按主次排序（主要在前）、并发症列于主病之后，伴发症最后伴发症最后q病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断病因诊断、病理解剖诊断、功能诊断q初步诊断初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。合分析所作出的诊断。q修正诊断修正诊断:以症状待诊或初步诊断不完善或不符合以症状待诊或初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出修正诊断，的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出修正诊断，注明修正日期及签名。可多次修正和补充。注

6、明修正日期及签名。可多次修正和补充。主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促年，气促1年，神志不清年，神志不清16小时。小时。（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/L。动脉血气分析：。动脉血气分析：PH7.213,PaCO 83.6mmHg,PaO 29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.初步诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病初步诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能（失代偿期

7、），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。级，肺性脑病，呼吸衰竭。错误示例错误示例呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、型、II型，型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气分析根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。型。

8、诊断中呼吸衰竭未分型诊断中呼吸衰竭未分型评评 析析诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断排序把基本疾病和并发症倒置主诉：车祸后腹痛、神志不清主诉：车祸后腹痛、神志不清2 2小时。小时。（病史、体格检查、门诊资料略）（病史、体格检查、门诊资料略）初步、（入院）诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨初步、（入院）诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。错误示例错误示例评评 析析本例为车祸引起肝破裂、骨折、软本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤

9、后的并发症，不宜列为血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。并发症、功能诊断在后，不可颠倒。诊断表达矛盾诊断表达矛盾初步诊断：上消化道出血原因待查：初步诊断：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）；肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤；消化道肿瘤；消化性溃疡。消化性溃疡。错误示例错误示例上述诊断明显矛盾，上述诊断明显矛盾，“原因待查原因待查”乃原因乃原因未明，但其后的未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，个诊断全为肯定诊断。临床上，

10、对于可疑诊断应在病名后加问号对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加，或加“可能可能”2字。对可能性大者，可加字。对可能性大者，可加“可能性可能性大大”，对可能性较小者，可加，对可能性较小者，可加“待排除待排除”。如。如不加问号，又不加可能不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。字，则为肯定诊断。故本诊断中的故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写应写“上消化道出血原因待查上消化道出血原因待查”应取消。应取消。评评 析析无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症主

11、诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：于既往史：于10年前发现糖尿病，年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮尿素氮17.14mmol/L,肌酐肌酐204.2mmol/L。初步诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。初步诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。错误示例错误示例病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。的诊断。故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；症；2型糖尿病，糖尿病肾病。型糖尿病，糖尿病肾病。评评 析析