励建安教授医疗康复中ICF的理念

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1、励建安励建安 教授，博导教授，博导南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院康复医学中心江苏省人民医院康复医学中心1残疾和功能重建过程残疾和功能重建过程残疾和功能重建是残疾和功能重建是康复医学的基础康复医学的基础残疾和功能重建过程残疾和功能重建过程残疾是患者和环境间互相作残疾是患者和环境间互相作用的用的负面负面功能状态功能状态健康状况健康状况（残疾、外伤）（残疾、外伤）环境因素环境因素个人因素个人因素相关因素相关因素功能和残疾的生物功能和残疾的生物-心理心理-社会模式社会模式活动活动身体功能和身体功能和身体结构身体结构功能功能环境因素环境因素个人因素个人因素健康状况健康状况

2、（疾病，外伤）（疾病，外伤）相关因素相关因素残疾残疾功能和残疾的生物功能和残疾的生物-心理心理-社会模式社会模式临床工作需要康复评定吗？预后判断的基础康复治疗的基础质量控制的基础工作管理的基础长期随访的基础医疗保险的基础ICD可以反映功能吗？ICD反映病理和病理生理状态ICD不能反映变化的功能状态（functioning)“治愈、好转、不变、恶化”不能有效反映病情变化因此我们需要有标准和通用语言Functioning的含义Function:功能Functioning:变化的功能中国中国ICFICF研究现状研究现状回顾近五年的研究文献英文数据库：Pubmed,Embase。中文数据库：中国期刊全

3、文数据库，万方和维普。回顾ICF研究的类型、目的和过程中出现的问题文献数量文献数量N=101（其中英文（其中英文11篇，中国大陆发表篇，中国大陆发表5篇，余为中国香港及中国台湾。）篇，余为中国香港及中国台湾。）ClinicalRehabilitationDisabilityRehabilitationChineseMedicalJournalPLoSONE中国康复理论与实践杂志中国康复医学杂志中华物理医学与康复杂志中国临床康复杂志主主 题题n(%)临床实践临床实践32(31.7)科学研究科学研究30(29.7)ICF结构介绍结构介绍27(26.7)与其他量表间的比较与其他量表间的比较7(7.0

4、)教育教育5(5.0)ICFICF的临床研究病种的临床研究病种健康状况健康状况n(%)脑卒中脑卒中9（8.9%）脊髓损伤脊髓损伤4（4.0%）脑瘫脑瘫3（3.0%）糖尿病糖尿病2（2.0%）乳腺癌乳腺癌2（2.0%）慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病2（2.0%）慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病1（1.0%）脑外伤脑外伤1（1.0%）-ICFICF限定值的解释不统一限定值的解释不统一-临床应用过于繁琐和耗时临床应用过于繁琐和耗时-重复编码和不恰当的编码重复编码和不恰当的编码-解释解释ICFICF中的中的“活动和参与活动和参与”部分部分-当前版本缺少当前版本缺少“个人因素个人因素”的具体条目的具体条目

5、18ICF总条目：1454核心组合：特定疾病、特定环境简要核心组合：临床应用，10-20条全面核心组合：科研应用，超过40条制定原则：全面、动态、特异、可重复b1b130b134b152b180b1801 s299s710s720 s730s73001s73011 d170d230d360d410 d415d430 e110e115e120e125e135e150 14541454ICF 核心组合核心组合20瞎子摸象的故事健康相关情况慢性全身性疼痛腰痛骨关节炎骨质疏松症类风湿性关节炎慢性缺血性心脏病糖尿病肥胖症阻塞性肺疾病抑郁乳癌脑卒中通用通用ICF组合开发背景组合开发背景ICFICF核心分类

6、组合分为：综合版核心分类组合分为：综合版(comprehensive)(comprehensive)，简，简版版(brief)(brief)和通用版和通用版(generic)(generic)通用版组合：数据来源于通用版组合：数据来源于2004-20102004-2010年，年，4444个国家个国家62286228名患者，涵盖数十种临床常见疾病。名患者，涵盖数十种临床常见疾病。分析了身体功能、身体结构，活动和参与三部分。分析了身体功能、身体结构，活动和参与三部分。7 7项与患者功能紧密相关的类目被选出作为通用项与患者功能紧密相关的类目被选出作为通用ICFICF简简要核心组合。要核心组合。通用通

7、用ICFICF组合组合-7-7项项b130b130：能量和驱力系统：能量和驱力系统b152b152：情感功能：情感功能b280b280：痛感：痛感d230d230：执行日常事务：执行日常事务d450d450：步行：步行d455d455：到处移动：到处移动d850d850：有报酬的工作：有报酬的工作分级标准分级标准0 0 没有损伤（无，缺乏，微不足道没有损伤（无，缺乏，微不足道）0-40-41 1 轻度损伤（略有一点，很低轻度损伤（略有一点，很低）5-245-242 2 中度损伤（中等程度，一般中度损伤（中等程度，一般）25-4925-493 3 重度损伤（很高，非常重度损伤（很高，非常）50-

8、9550-954 4 完全损伤（全部完全损伤（全部 96-10096-100注：所有类目限定值都评判实际完成情况注：所有类目限定值都评判实际完成情况(performance)(performance)而不是生而不是生理功能理功能(capacity)(capacity)，为此使用矫形器和助行器具等辅助具不影响，为此使用矫形器和助行器具等辅助具不影响评判得分。评判得分。d450 d450 步行步行双双脚在地面交互走动，总是一只脚在前面，如漫步、脚在地面交互走动，总是一只脚在前面，如漫步、踱步、向前、后或两侧行走。踱步、向前、后或两侧行走。0 0 可以独立完成双脚交互行动可以独立完成双脚交互行动（偶

9、然偶然需他人非接触性指导需他人非接触性指导或监护或监护）1 1 他人少量接触性帮助（他人少量接触性帮助（5-24%5-24%用力）或需要他人长时间用力）或需要他人长时间指导而非接触性帮助指导而非接触性帮助步行步行。如无论任何原因，需要人领着。如无论任何原因，需要人领着才能穿过街道。才能穿过街道。2 2 他人中等程度接触性帮助（他人中等程度接触性帮助（25-49%25-49%用力）用力）步行，或步行步行，或步行不能独立完成。不能独立完成。3 3 他人大量接触性帮助（他人大量接触性帮助（50-95%50-95%用力）用力）步行，步行，或基本不能或基本不能单独步行单独步行4 4 几乎完全依靠他人（几

10、乎完全依靠他人（96-100%96-100%用力）用力）步行，步行，或完全不能或完全不能步行步行。26d455 d455 到处移动到处移动通过步行以外的方式从一地向另一地移动全身。通过步行以外的方式从一地向另一地移动全身。0 0 无需任何人帮助（包括使用任何辅助器材，甚至机器人）无需任何人帮助（包括使用任何辅助器材，甚至机器人）从从一处移动到一般正常人可以到达的另一处（只在必要时需一处移动到一般正常人可以到达的另一处（只在必要时需他人他人5%5%的暂时接触性帮助或非接触性指导）。的暂时接触性帮助或非接触性指导）。1 1 他人少量接触性帮助（他人少量接触性帮助（5-24%5-24%的用力）或需要

11、他人长时间的用力）或需要他人长时间指导而非接触性帮助到处移动。需要人领着才能穿过街道。指导而非接触性帮助到处移动。需要人领着才能穿过街道。2 2 他人中等程度接触性帮助（他人中等程度接触性帮助（25-49%25-49%的用力）到处移动。或的用力）到处移动。或者部分到处移动不能独立完成。者部分到处移动不能独立完成。3 3 他人大量接触性帮助（他人大量接触性帮助（50-95%50-95%的用力）到处移动。或者基的用力）到处移动。或者基本不能到处移动。本不能到处移动。4 4 几乎完全依靠他人（几乎完全依靠他人（96-100%96-100%的用力）的用力）到到处移动身体。或处移动身体。或者完全不能到处

12、移动。者完全不能到处移动。27b280 b280 痛觉痛觉身体某处受到潜在或实际损害而感到不舒服的感觉。身体某处受到潜在或实际损害而感到不舒服的感觉。包括：身体一处或者多处全身性或者局部性疼痛、包括：身体一处或者多处全身性或者局部性疼痛、皮肤疼痛、刺痛、烧灼痛、钝痛；如肌痛、痛觉缺皮肤疼痛、刺痛、烧灼痛、钝痛；如肌痛、痛觉缺失或者痛觉过敏的损伤。失或者痛觉过敏的损伤。0 0 无任何疼痛或不适感，无任何疼痛或不适感，VASVAS计分接近计分接近0 01 1 有轻度疼痛感，有轻度疼痛感，VASVAS计分计分0.5-2.40.5-2.42 2 有中度疼痛感，有中度疼痛感，VASVAS计分计分2.5-

13、4.92.5-4.93 3 有重度疼痛感，有重度疼痛感，VASVAS计分计分5.0-9.55.0-9.54 4 用强力的止痛药物也不能减轻的极度疼痛，用强力的止痛药物也不能减轻的极度疼痛，VASVAS计分计分9.6-109.6-1028b130 b130 能量和驱力功能能量和驱力功能驱使驱使个体以持久的方式为满足特殊需要和总目标而不个体以持久的方式为满足特殊需要和总目标而不懈追求的生理和心理机制的一般精神功能。懈追求的生理和心理机制的一般精神功能。包包 括：能量水平、动机、食欲、成瘾括：能量水平、动机、食欲、成瘾(包括可能导致滥用成瘾物质包括可能导致滥用成瘾物质)以以及冲动控制的及冲动控制的功

14、能功能；0 0 精神、体力均佳，没有滥用成瘾性精神药物但能保持精神、体力均佳，没有滥用成瘾性精神药物但能保持旺盛旺盛“精力精力”，并可控制不当的冲动并可控制不当的冲动。1 1 精神、体力较弱（减低约精神、体力较弱（减低约5-245-24%），可完成），可完成日常生活活动日常生活活动和和职业活动职业活动，但常有但常有“疲劳感疲劳感”。2 2 精神、体力明显减弱（减低约精神、体力明显减弱（减低约25-4925-49%）在完成）在完成日常生活活动日常生活活动和和职业活职业活动动时感到时感到“力不从心力不从心”而不能坚持。有而不能坚持。有明显明显“疲劳感疲劳感”3 3 精神、体力虚弱（减低约精神、体力

15、虚弱（减低约50-9550-95%），难以完成），难以完成日常生活活动日常生活活动和和职业活职业活动动，需要他人的大力帮助。有严重的，需要他人的大力帮助。有严重的“疲劳感疲劳感”。4 4 精神、体力衰竭（减低约精神、体力衰竭（减低约96-10096-100%），连），连日常生活活动日常生活活动也完全需要他也完全需要他人完全性的帮助。人完全性的帮助。29b152 b152 情感功能情感功能与与感情和心理活动中的情感成份有关的特殊精神功能。感情和心理活动中的情感成份有关的特殊精神功能。包包 括：情感的适度性、情感的调节和范围；感情；括：情感的适度性、情感的调节和范围；感情；悲伤、幸福、热爱、恐惧、

16、愤怒、仇恨、紧张、焦虑、悲伤、幸福、热爱、恐惧、愤怒、仇恨、紧张、焦虑、快乐、悲哀；情绪的易变性；感情单调的快乐、悲哀；情绪的易变性；感情单调的功能功能；0 0 情感表现完全正常，没有能被专业人员发现的明显的情感障碍情感表现完全正常，没有能被专业人员发现的明显的情感障碍。1 1轻度轻度（5-245-24%）的、可被专业人员发现的情感异常，但并不影响本人）的、可被专业人员发现的情感异常，但并不影响本人的社会生活的社会生活。2 2中中度（度（25-4925-49%）的情感异常，即使没有专业人员也可以认定的明显）的情感异常，即使没有专业人员也可以认定的明显情感障碍。已经影响本人的活动能力和社会参与能

17、力。常常需要他人情感障碍。已经影响本人的活动能力和社会参与能力。常常需要他人的陪同的陪同。3 3严重严重（50-9550-95%）的情感异常，必须用精神性药物而不能自我控制，）的情感异常，必须用精神性药物而不能自我控制，不能参与正常的社会活动不能参与正常的社会活动。4 4长长时间、完全的情感异常，即使用精神性药物也难以完全控制（已基时间、完全的情感异常，即使用精神性药物也难以完全控制（已基本列入精神病范畴）。本列入精神病范畴）。30d230 d230 进行日常事务进行日常事务为了为了对日复一日的日常事务作出计划、安排并完对日复一日的日常事务作出计划、安排并完成而进行的简单或复杂及协调性的活动，

18、如为整成而进行的简单或复杂及协调性的活动，如为整日的各种活动安排时间并作出计划。日的各种活动安排时间并作出计划。包包 括：安排和完成日常事务括：安排和完成日常事务;控制自身活动控制自身活动水平水平；0 0 圆满完成自己日常的事物（如日常生活、职业活动等圆满完成自己日常的事物（如日常生活、职业活动等）而无需而无需他人的他人的帮助。帮助。1 1 需要他人少量（需要他人少量（5-245-24%）的帮助）的帮助。2 2 需要他人中等量（需要他人中等量（25-4925-49%）的帮助）的帮助。3 3 需要他人大量（需要他人大量（50-9550-95%）的帮助）的帮助。4 4 全靠他人，自己完全不能安排和

19、完成日常事务全靠他人，自己完全不能安排和完成日常事务31d850 d850 有报酬的就业有报酬的就业作为作为全职或兼职、受雇于人或自谋职业的雇员，为获得全职或兼职、受雇于人或自谋职业的雇员，为获得报酬而在职业、行业、专业或其他就业形式中参与的各报酬而在职业、行业、专业或其他就业形式中参与的各项工作，如寻求就业并获得一份工作、完成本工作所要项工作，如寻求就业并获得一份工作、完成本工作所要求的任务、按要求准时上班、管理其他工作人员或被其求的任务、按要求准时上班、管理其他工作人员或被其他人管理、独自或以集体形式完成所要求的任务。他人管理、独自或以集体形式完成所要求的任务。包包 括：自谋职业、兼职或全

20、职括：自谋职业、兼职或全职就业就业 0 0 就业报酬解决自己经济生活来源而不需要国家或他人资助就业报酬解决自己经济生活来源而不需要国家或他人资助 1 1 从事从事有报酬的就业，但需要国家或有报酬的就业，但需要国家或他人资助他人资助5-245-24%，才能保持正常生，才能保持正常生活活。2 2 从事从事有报酬的就业，但需要国家或有报酬的就业，但需要国家或他人资助他人资助25-4925-49%，才能保持正常生，才能保持正常生活活。3 3 从事从事有报酬的就业，但需要国家或有报酬的就业，但需要国家或他人资助他人资助50-9550-95%，才能保持正常生，才能保持正常生活活。4 4 完全完全没有没有就

21、业收入就业收入，全部靠国家或，全部靠国家或他人资助他人资助，才能生存才能生存。32在康复科临床使用在康复科临床使用GISGIS进行评估：进行评估：临床使用的可行性临床使用的可行性分值变化的敏感性分值变化的敏感性 预测住院时间预测住院时间将将GISGIS作为功能评估的全国统一标准的可能性作为功能评估的全国统一标准的可能性 前瞻性队列设计前瞻性队列设计 1212个省个省/市的市的2121家医院家医院 994994例例患者患者5 5月月2020日至日至6 6月月3030日日间住院间住院 信息收集信息收集入院评估入院评估：858858例例中期中期评估评估：449449例例出院出院评估评估：931931

22、例例入院及出入院及出院评估：院评估：795795例例笑脸越大，参研医院数越多笑脸越大，参研医院数越多年龄分布病种分布不同诊断患者各类目功能情况一览表（入院）不同诊断患者各类目功能情况一览表（入院）临床评估耗时012345678入院中期/术前出院评估耗时（分）评估耗时（分）入院功能评估平均耗时6.6分钟，中期/术前评估平均耗时6.9分钟，出院评估平均耗时5.2分钟。00.511.522.5AdmissionMidtermDischargeICF generic set mean scoreICF generic set mean scoreTime point of assessmentTime

23、 point of assessmentICF generic set mean score(adjusted)ICF generic set mean score(adjusted)by time of assessmentby time of assessment入院前后ICF值变化00.511.522.5入院中期/术前出院通用通用ICFICF组合均分组合均分994名患者入院ICF得分均分为2.13分，中期/术前评估均分为1.87分，出院均分为1.68分。三个时间点分值变化均有统计学意义，即分值的改变能够反映患者的功能改善分值的改变能够反映患者的功能改善。脑卒中患者的ICF变化0 00.5

24、0.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5能量和驱力功能能量和驱力功能情感功能情感功能痛感痛感执行日常事务执行日常事务步行步行到处移动到处移动有报酬的工作有报酬的工作脑卒中脑卒中出院出院入院入院骨折的ICF变化0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5能量和驱力功能能量和驱力功能情感功能情感功能痛感痛感执行日常事务执行日常事务步行步行到处移动到处移动有报酬的工作有报酬的工作出院出院入院入院肌肉系统疾病和疼痛0 01 12 23 34 4能量和驱力功能能量和驱力功能情感功能情感功能痛感痛感执行日常事务执行日常事务步行步行到处移动到处移动有报酬的工作

25、有报酬的工作出院出院入院入院预估患者不同住院时间点预估患者不同住院时间点GISGIS得分得分预测患者在特定住院日的出院情况预测患者在特定住院日的出院情况Note:Estimations is based on survival analysis using a random effects complementary log-log model featuring random intercepts for hospitals(right censoring is considered).Estimation is adjusted for age,gender,and diagnosis.质

26、量控制质量控制院间比较院间比较通用通用ICFICF的价值的价值临床评估简便易行（平均评估及记录时间临床评估简便易行（平均评估及记录时间6 6分钟，分钟，调节后调节后2 2分钟左右）分钟左右）分值能够反映多数患者住院期间的功能改善分值能够反映多数患者住院期间的功能改善根据入院分值，可能预测特定住院时间的出院率根据入院分值，可能预测特定住院时间的出院率可以大范围进行医疗质量和效率的横向比较可以大范围进行医疗质量和效率的横向比较可以在本单位进行医疗质量和效率的纵向比较可以在本单位进行医疗质量和效率的纵向比较当前争议的问题ICF是编码体系，不能作为量表吗？ICF是研究工具，不能作为临床工具吗？ICF是

27、理论结构，不能作为实用工具吗？ICF是主观的，因此不能作为评价依据吗？量表的概念人体功能测定定量测定：生化指标、生理指标、形态指标等。定性测定：量表方式-疼痛、情绪、认知、心理等。量表的构成评定条目（items)评定尺度（qualifier):3-7级量表的特性主观评定，但是有重复性多条目评定，反映全面情况ICF组合条目：涵盖各类功能尺度：限定值（qualifier)根据需求分为：以病为纲的核心组合：全面（综合）、简要以共性为纲的通用组合ICF通用型组合创新性抓住共性概念，可以应用各类疾病，作为共性的质控指标和医保给付的基础指标。可以作为临床评价的基础，但不是特定疾病和特定问题的特异性量表。没有分析尺度的编码不是量表，只是分类。有分析尺度的多个相关编码的组合，就是量表。这是ICF和ICD的区别。临床可操作的研究工具就是临床工具。ICF的医疗价值就是要成为临床工具，而不是理论工具。研讨通用型研讨通用型ICFICF组合的限定值，形成评价指南。组合的限定值，形成评价指南。在康复医疗机构，甚至综合医疗机构进行试点。在康复医疗机构，甚至综合医疗机构进行试点。临床结局分析临床结局分析医疗质量控制医疗质量控制临床疗效和效率分析临床疗效和效率分析医疗价值分析（医保使用）医疗价值分析（医保使用）信度、效度分析信度、效度分析