神经病学课件：第七章 头痛

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1、神经病学(第 7 版)Headache第七章 头痛本章重点本章重点 头痛头痛(headache)是临床常见的症状是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛局限于头颅上半部疼痛 (眉弓眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念头痛病因颇多 功能性或精神性疾病,如紧张性头痛 颅内病变(脑肿瘤脑出血脑膜炎等)全身性疾病r 发热r 癫痫大发作后r 鼻窦炎r 弱视&屈光不正 病因&发病机制 颅内、外痛敏结构受刺激p 机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用于机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用于 颅内、外痛敏结构颅内、外痛敏结构;p 头颈部肌肉持续收缩、p 颅内外动脉扩张收缩&移位p 脑

2、神经&颈神经受压损伤化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制 颅内痛敏结构头部痛敏结构 n 三叉神经三叉神经(V)舌咽舌咽(IX)迷走神经迷走神经(X)n 静脉窦静脉窦脑膜前动脉脑膜前动脉&中动脉中动脉颅底硬脑膜颅底硬脑膜n 颈内动脉近端部分及邻近颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支环分支n 脑干中脑导水管周围灰质脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等丘脑感觉核等病因&发病机制 颅外痛敏结构头部痛敏结构 n 颅骨骨膜颅骨骨膜&帽状腱膜帽状腱膜头皮头皮&皮下组织皮下组织n 头颈部肌肉头颈部肌肉颅外动脉颅外动脉&C2,3n 眼眼耳耳牙齿牙齿鼻窦鼻窦,口咽部口咽部&鼻腔粘膜等鼻腔粘膜等病因&发病机

3、制 头部痛敏结构 小脑幕上部:三叉神经支配 病变引起面部额部颞部&顶前部疼痛 小脑幕下部(后颅窝):舌咽迷走神经&C13神经支配 病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛 脑实质本身脑实质本身大部分软脑膜大部分软脑膜蛛网膜蛛网膜脑凸面硬脑膜脑凸面硬脑膜 脑室室管膜脑室室管膜脉络丛脉络丛软脑膜静脉软脑膜静脉颅内小血管颅内小血管&颅骨等颅骨等 无感觉神经纤维分布无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感对疼痛不敏感病因&发病机制 继发性头痛继发性头痛 外伤外伤感染感染肿瘤等所致肿瘤等所致根据病因分为根据病因分为:特发性头痛特发性头痛 偏头痛偏头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛n 国际头痛协会(ICHD-I

4、I R1)分类原发性头痛原发性头痛1.1 1.1 偏头痛偏头痛1.2 1.2 紧张性头痛紧张性头痛1.3 1.3 丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛丛集性头痛及其它三叉自主神经性头痛1.4 1.4 其它原发性头痛其它原发性头痛继发性头痛继发性头痛2.1 2.1 归因于头和（或）颈部外伤的头痛归因于头和（或）颈部外伤的头痛2.2 2.2 归因于颅或颈部血管疾病的头痛归因于颅或颈部血管疾病的头痛2.3 2.3 归因于非血管性的颅疾病的头痛归因于非血管性的颅疾病的头痛2.4 2.4 归因于某些物质或它的戒断的头痛归因于某些物质或它的戒断的头痛2.5 2.5 归因于感染的头痛归因于感染的头痛2.6 2

5、.6 归因于代谢疾病的头痛归因于代谢疾病的头痛2.7 2.7 归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、归因于颅骨、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口、或其它头面部结构疾病的面部痛口、或其它头面部结构疾病的面部痛2.8 2.8 归因于精神疾患的头痛归因于精神疾患的头痛颅神经痛，中枢性和原发性面部痛及其它头痛颅神经痛，中枢性和原发性面部痛及其它头痛问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEGn 问诊重点：问诊重点：情绪情绪睡眠睡眠职业状况职业状况,服药史服药史中中 毒史毒史家族史家族史发病急缓发病急缓,发作时间发作时间性质性质部位部位 频度频度严重程度严重程度持续时间持续时间缓解缓解&加重原因加重原因先兆症状

6、先兆症状伴随症状伴随症状&共存的疾共存的疾病病对日常生活对日常生活工作工作&社交的影响社交的影响 头痛的诊断头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗 p 反复发作的一侧反复发作的一侧&两侧搏动性头痛两侧搏动性头痛p 临床常见的特发性头痛临床常见的特发性头痛概念偏头痛偏头痛(Migraine)(1)遗传遗传:约约60%病人有家族史病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的亲属偏头痛风险是一般人群的36倍倍病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传高度遗传外显率常染色体显性遗传(2)内分泌与代谢因素内

7、分泌与代谢因素:女性易患女性易患,常始于青春期常始于青春期 月经期发作加频月经期发作加频,妊娠期妊娠期&绝经后发作减少绝经后发作减少停止停止 5-羟色胺羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素去甲肾上腺素P物质物质花生四烯花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因病因&发病机制(3)某些食物和药物可诱发某些食物和药物可诱发 奶酪奶酪(含酪胺含酪胺)热狗热狗&熏肉熏肉(含亚硝酸盐防腐剂含亚硝酸盐防腐剂)巧克力巧克力(含苯乙胺含苯乙胺)谷氨酸钠谷氨酸钠(味精味精)红酒红酒&葡萄酒葡萄酒 药物：如口服避孕药，血管扩张剂如硝酸甘油药物：如口服避孕药，血管扩张剂如硝酸甘油 禁食禁食紧张紧

8、张情绪情绪应激应激强光强光&可诱发可诱发病因病因&发病机制(1)传统血管学说传统血管学说 偏头痛先兆症状偏头痛先兆症状-颅内血管收缩颅内血管收缩 头痛头痛-颅内颅内外血管扩张外血管扩张发病机制 病因&发病机制(2)神经假说：神经假说：偏头痛可能继发于原发性神经功能紊乱偏头痛可能继发于原发性神经功能紊乱 皮质扩展性抑制能解释偏头痛先兆皮质扩展性抑制能解释偏头痛先兆 许多有效抗偏头痛药可作为中枢性许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体激动受体激动 剂剂起作用，提示神经功能紊乱参与偏头痛的发作起作用，提示神经功能紊乱参与偏头痛的发作 发病机制 病因&发病机制(3)三叉神经血管学说三叉神经血管学说

9、:三叉神经节受刺激后，释放三叉神经节受刺激后，释放P物质等神经肽，引起物质等神经肽，引起 搏动性头痛搏动性头痛 5-HT受体激动剂曲普坦类可作用于三叉神经血管受体激动剂曲普坦类可作用于三叉神经血管复复 合体和丘脑腹后内侧核的合体和丘脑腹后内侧核的5-HT受体，终止偏头痛急受体，终止偏头痛急 性发作，提示三叉神经血管复合体和丘脑的神经功性发作，提示三叉神经血管复合体和丘脑的神经功 能紊乱也参与偏头痛的发病能紊乱也参与偏头痛的发病病因&发病机制 发病机制(4)视网膜视网膜-丘脑丘脑-皮质机制：皮质机制：偏头痛与感觉模式失调有关，如发作时对光、声、偏头痛与感觉模式失调有关，如发作时对光、声、触觉和嗅

10、觉敏感触觉和嗅觉敏感 对盲人偏头痛的研究提示对盲人偏头痛的研究提示视网膜视网膜-丘脑丘脑-皮质非影像皮质非影像形成视觉通路可能是机制之一。形成视觉通路可能是机制之一。发病机制 病因&发病机制 1.无先兆的偏头痛(migraine without aura)国际头痛协会(2004)分类2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)-典型偏头痛(classic migraine)3.常为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛合并症6.很可能的偏头痛临床表现 临床最常见类型临床最常见类型,约占偏头痛的约占偏头痛的80%无典型先兆无典型先兆,常见双颞部常见双颞部&眶周疼痛眶

11、周疼痛,可为搏动性可为搏动性 发作时常有头皮触痛发作时常有头皮触痛,恶心、呕吐等恶心、呕吐等 常与月经有明显相关常与月经有明显相关临床表现1.无先兆的偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migraine)1.女性占女性占2/3以上以上,10岁前岁前20岁前岁前40岁前发病分别岁前发病分别 25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数发作前数h至数至数d 伴前驱症状伴前驱症状(呕吐呕吐畏光畏光畏声畏声抑郁抑郁倦怠倦怠),10%的患者有视觉的患者有视觉&其他先兆其他先兆4.头痛在先兆同时或头痛在先兆同时或60分钟

12、内出现，一侧或双侧额颞部或分钟内出现，一侧或双侧额颞部或眶后搏动性痛眶后搏动性痛5.活动可加重，睡眠后可缓解活动可加重，睡眠后可缓解临床表现2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)(1)伴典型先兆的偏头痛伴典型先兆的偏头痛:视觉先兆常见视觉先兆常见,视野缺损视野缺损暗点暗点闪光闪光,逐渐增大向逐渐增大向 周围扩散及视物变形周围扩散及视物变形&物体颜色改变物体颜色改变 先兆持续数先兆持续数min数数h,复杂性偏头痛持续时间较长复杂性偏头痛持续时间较长 临床表现(2)偏瘫性偏头痛偏瘫性偏头痛:少见少见 除必须有运动无力症状

13、外，还应包括视觉、感觉和除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一言语三种先兆之一 先兆症状持续先兆症状持续5分钟分钟-24小时，症状可逆；在先兆同时小时，症状可逆；在先兆同时或先兆或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛分钟内出现符合偏头痛特征的头痛家族型家族型(多呈常染色体显性遗传多呈常染色体显性遗传)散发型散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现(3)基底型偏头痛基底型偏头痛(basilar migraine)先兆症状明显源自脑干和（或）两侧大脑半球，先兆症状明显源自脑干和（或）两侧大脑半球，如构音障碍、眩晕、耳鸣、

14、复视、共济失调等，但如构音障碍、眩晕、耳鸣、复视、共济失调等，但无运动无力症状。无运动无力症状。在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征分钟内出现符合偏头痛特征的头痛的头痛 临床表现3.视网膜性偏头痛(retinal migraine)反复、完全可逆、反复、完全可逆、视觉障碍，包括闪烁、暗点视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作或失明，并伴偏头痛发作 临床表现4.常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛呕吐即腹型偏头痛发作时不伴有头痛、随着时间推移可发生偏头痛发作时不伴有

15、头痛、随着时间推移可发生偏头痛 临床表现慢性偏头痛（每月慢性偏头痛（每月 15 15天，连续天，连续 3 3个月个月）偏头痛持续状态：发作持续时间偏头痛持续状态：发作持续时间72h,可有缓解期可有缓解期 无梗死的持续先兆：先兆持续一周以上，多为双侧无梗死的持续先兆：先兆持续一周以上，多为双侧性性偏头痛性脑梗死：先兆常偏头痛性脑梗死：先兆常60分钟，且经影像证实分钟，且经影像证实偏头痛诱发的痫性发作：发生先兆中或后偏头痛诱发的痫性发作：发生先兆中或后1H内内临床表现5.偏头痛并发症n 各种头痛的特点各种头痛的特点:u 大多数偏头痛为单侧大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然丛集性头痛亦然u 偏头痛偏

16、头痛&丛集性头痛常见眼部丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛眼后疼痛(注意急性虹注意急性虹 膜炎膜炎&青光眼可能青光眼可能)u 颅内占位性病变为局灶性头痛颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕颅内压增高可双枕&双额部疼痛双额部疼痛u 紧张性头痛多为双侧紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感常伴头部束带感&枕部不适枕部不适诊断&鉴别诊断 v 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因1.诊断 诊断&鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 根据国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 1)符合下述符合下述24项项,发作至少发作至少5次以上次以上2)每次发作持续每次发作持续472h(未经治疗未经治疗&无效者无效者)3)具有以下特征

17、具有以下特征,至少至少2项：项：单侧性单侧性;搏动性搏动性;中至重度中至重度(影响日常活动影响日常活动);上楼上楼&其其他他 类似日常活动使加重类似日常活动使加重4)发作期间发作期间恶心恶心/呕吐呕吐;畏光畏光&畏声畏声至少至少1项项5)不能归因于其他疾病不能归因于其他疾病(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准诊断&鉴别诊断 1)符合下述符合下述24项项,发作至少发作至少2次以上次以上2)先兆包括至少以下一条先兆包括至少以下一条,但无运动障碍但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难完全可恢复的言语困难3)至少符合以下

18、至少符合以下2条条 双侧视觉症状和双侧视觉症状和/或单侧感觉症状或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过时间超过5min和和/或不同的先兆或不同的先兆 症状接连出现超过症状接连出现超过5min 每个先兆超过每个先兆超过5min并且少于并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性内出现符合无先兆性 偏头痛的第偏头痛的第2-4项标准的头痛项标准的头痛5)不归因于其他疾患不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准n 国际头痛协会(2004)诊断标准 诊断&鉴别诊断 1)符合无先兆偏头痛诊断标准中的（符合无先

19、兆偏头痛诊断标准中的（3）和（）和（4）项）项,且每且每月发作超过月发作超过15天，持续天，持续3个月以上个月以上2)不归因于其他疾患不归因于其他疾患(3)慢性偏头痛诊断标准n 国际头痛协会(2004)诊断标准 诊断&鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点n 少见少见,一侧眶周发作性剧烈头痛一侧眶周发作性剧烈头痛,特点特点:反复密集发作反复密集发作 家族史罕见家族史罕见,发病较偏头痛晚发病较偏头痛晚,平均平均25岁岁,男男:女性女性45:1 在丛集发作在丛集发作(数周至数月数周至数月)期内一次接一次成串发作期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛极剧烈单侧持续非搏动性头痛,

20、持续数持续数min2h 开始鼻旁烧灼感开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感眼球后压迫感,伴同侧结膜充血伴同侧结膜充血 流泪流泪流涕流涕&Horner征等征等,可伴头痛侧眼睑下垂可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒饮酒&血管扩张药可诱发血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间几乎每日同一时间(常在晚上常在晚上)发作发作,从睡眠中痛醒从睡眠中痛醒 每年春每年春秋季发作一两次秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛发作间期数月或数年无头痛 诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断(1)丛集性头痛(cluster headache)吸氧吸氧(100%氧气氧气810L/mim,1015min)舒马普坦舒马普坦(sumatriptan)二氢麦

21、角胺二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛可迅速缓解头痛 泼尼松泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在多可在2d内消退内消退,第第2w逐逐渐渐 减量停药减量停药诊断&鉴别诊断 n 发作期预防复发发作期预防复发 美西麦角美西麦角(methysergide)28mg口服口服,1次次/d 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(异博定缓释型异博定缓释型)n 预防夜间发作预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射二氢麦角胺皮下注射(1)丛集性头痛治疗诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)n Tolosa-Hun

22、t综合征综合征n 海绵窦特发性炎症伴头痛海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹眼肌麻痹 发生于任何年龄发生于任何年龄,壮年多见壮年多见 头痛发作常表现球后头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛眶周顽固性胀痛刺痛刺痛&撕裂撕裂 痛痛,伴恶心伴恶心呕吐呕吐,数数d后出现痛侧动眼后出现痛侧动眼滑车滑车&外展神经外展神经 麻痹麻痹,表现上睑下垂表现上睑下垂眼球运动障碍眼球运动障碍&光反射消失等光反射消失等 持续数持续数d至数至数w缓解缓解,数月至数年后又可复发数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效皮质类固醇口服有效 n 双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，持续双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，持续n 多见于

23、青、中年女性多见于青、中年女性n 情绪障碍或心理因素可加重情绪障碍或心理因素可加重诊断&鉴别诊断(3)紧张型头痛(tension-type headache)W 源于头颈部血管性病变的头痛如脑出血、未破裂颅源于头颈部血管性病变的头痛如脑出血、未破裂颅内动脉瘤内动脉瘤&动静脉畸形等动静脉畸形等W 源于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤源于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤W 颅内感染等颅内感染等W 均可有偏头痛样头痛均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征部分病例有局限性神经体征癫癫痫发作痫发作&认知功能障碍认知功能障碍W 脑脑CTMRIDSA可显示病变可显示病变 诊断&鉴别诊断(4)症状性偏头

24、痛W 为继发性头痛为继发性头痛W 头痛发生与药物过度使用有关头痛发生与药物过度使用有关诊断&鉴别诊断(5)药物过度使用性头痛 治疗目的治疗目的p 减轻减轻&终止发作终止发作p 缓解伴发症状缓解伴发症状p 预防头痛复发预防头痛复发p 包括发作期治疗包括发作期治疗&预防性治疗预防性治疗 治疗要点提示把握偏头痛的治疗时机n 为取得最佳疗效,通常应在出现症状时立即服药 p每周发作每周发作1次以下者单独给予药物性对症治疗，而发次以下者单独给予药物性对症治疗，而发作频繁者应给予预防性治疗。作频繁者应给予预防性治疗。p发作期治疗：发作期治疗：非特异性药物治疗，包括简单的止痛药，非甾体非特异性药物治疗，包括简

25、单的止痛药，非甾体类消炎药及麻醉药类消炎药及麻醉药 麦角胺类药物麦角胺类药物 特异性特异性5-HT受体激动剂受体激动剂主要用于中、重度偏头痛主要用于中、重度偏头痛 p预防性治疗：预防性治疗：p特殊类型偏头痛的治疗特殊类型偏头痛的治疗 偏头痛的药物治疗1.发作期治疗 n 急性偏头痛发作治疗药物包括非特异急性偏头痛发作治疗药物包括非特异 性止痛药和阿片类药物性止痛药和阿片类药物u 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚(acetaminophen)u 萘普生萘普生(naproxen)u 布洛芬布洛芬(ibuprophen)特异性止痛药特异性止痛药 无效时麦角制剂无效时麦角制剂&5-HT激动剂曲普坦通常有效激动剂

26、曲普坦通常有效 治疗(1)曲普坦类（选择性曲普坦类（选择性5-HT1B/1D受体激动剂）：受体激动剂）：琥珀酸舒马普坦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒尤舒)2550mg,p.o&6mg皮下注射皮下注射 佐米普坦佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg,p.o治疗n 副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑周围血管坏死等，严重高血压、心脏病和孕妇均为禁忌1.发作期治疗(2)麦角类制剂：二氢麦角胺麦角类制剂：二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.250.5mg肌肉肌肉&静脉注射静脉注射 麦角胺麦角胺(ergotamine)0.51.0mg,p.o,&2.0mg舌下

27、舌下&栓剂直肠给药栓剂直肠给药(3)伴随症状：伴随症状：u 苯二氮卓类可促使病人镇静苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡入睡u 恶心呕吐合用止吐剂恶心呕吐合用止吐剂u 麻醉止痛剂如哌替啶麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射肌肉注射 u 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶如哌替啶 100150mg,p.o治疗1.发作期治疗 适用于频繁发作,尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛：如偏瘫型、基底型治疗2.预防性治疗(1)-受体阻滞剂心得安(propranolol)520mg,

28、23次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不60次/min为限治疗q副反应:抑郁低血压不能耐受活动阳痿等q禁忌证:哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史2.预防性治疗(2)抗抑郁药n 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗n 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病 2.预防性治疗(3)抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d,小剂量开始 逐渐加量,妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine)托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗(4)钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服,23次/d 异博定治疗2.预防性治疗