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1、ECMO联合CRRT的主要技术难点及对策转自全景看重症体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO)抢救 心肺功能障碍患者期间，合并急性肾损伤 (acute kidney injury , AKI)、液 体超载等原因时，联用连续性肾脏替代治疗(continuons renal replacement therapy，CRRT)是安全、有效的方法。ECMO联合CRRT的主要技术难点 是连接方式的选择、抗凝药物调整和管路相关并发症的监测与处理。解决 ECMO联合CRRT治疗过程中的技术难点，才能降低体外循环风险和患者病 死率。1、CRRT模式可
2、以根据原发疾病与患者的状态选择 ECMO支持下CRRT模式。主要包 括：连续性静-静脉血液滤过、连续性静-静脉血液透析滤过、高容量血液滤过2、CRRT与ECMO连接方式CRRT与ECMO的连接方式与传统CRRT不同，主要受ECMO管路压力 的影响，通常有以下三种：(1) CRRT独立运行；(2) 将滤器连接于ECMO血流通路中(in-line hemofilter)；(3) CRRT设备与ECMO相连接。21 CRRT与ECMO独立运行通过建立新的静脉通路运行 CRRT，对ECMO运行和血流动力学影响较小。但CRRT滤器需要使用较大剂量的抗凝剂，增加了抗凝管理的难度。2.2 滤器连接于ECMO
3、血流通路(in-line hemofilter)见图1。血滤器从ECMO氧合器和滚压泵之间或者氧合器之后引血，经滤 器滤过后血液回到ECMO静脉端或者ECMO血囊处。此为一种操作简单且经 济的方法，血容量需要也少，但不能准确掌控超滤量，误差率可高达 40%。也所以这一连接方式临床上基本不采用。滤器串联于ECMO通路血液回输 患者端口静脉泵説换液OT废液排出端【1静脉泵口I I I*血滤 器a II用 XITt 测氧合器接入端口 接入躺口(虽合器后)(审合器前)a朗滤般离心泵不清楚滤器的实际驱动压力，发生滤器阻塞或凝固时不易及时发现,图1血滤器与ECMO串联1.2.3 CRRT设备与ECMO相连
4、接ECMO支持下通常需要测试以下部位压力：(1) 动力泵(离心泵)前压力；(2) 动力泵后、氧合器前压力，通常为ECMO管路循环中最高压力的部位;(3) 氧合器后压力，通常情况下稍低于动力泵后-氧合器前压力。不同类型的CRRT机技术参数不同，以PRISMA flex血液净化机为例，ECMO泵前负压不低于一 50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），膜后正压不高于150 mmHg时，可选择CRRT串联于ECMO循环通路，通常ECMO管路压力 为0150 mmHg是CRRT运行的安全压力。这种CRRT设备串联于ECMO通路是临床常用的方式，主要有如下几种：（1） CRRT从ECMO氧
5、合器后引血，经滤器滤过后血液回到 ECMO动力 泵前，此为临床常用的模式之一，CRRT入口端在氧合器后，而出口端在动力 泵前并回到ECMO环路。CRRT环路中均为氧合血，并可获得稳定的持续血 流量。但此方法需确保循环环路无空气进入，否则容易引起空气栓塞。同时此 连接产生氧合血的部分分流，有时需要适当提高离心泵的转速，提高血流量（图 2）。血液净化装置血液回输 患者端口+透析亠世换液（前或后）患者血液 输苗端口儒纟鵜）驚編（2）CRRT从ECMO氧合器后引血，经滤器滤过后血液回到ECMO氧合器 前、动力泵后。此方式连接因离心泵后和氧合器前压力较高， 通常在150250 mmHg，而且随着ECMO
6、的血流量、插管大小不同，氧合器前的压力可能更 大，这种高压将阻碍CRRT血液回输，CRRT的输出端连接于ECMO氧合器 前很容易超过CRRT滤器报警的最大范围（小于300 mmHg）。反复报警导致暂 停CRRT容易引起滤器堵塞和血栓形成（图3）。血液净化装置血液回输 患者端口J透析*患者血液 输出端口Y超滤膜聲黜）图3 CRRT从ECMO氧合器后引血，经滤器滤过后血液回到 ECMO氧合器前、动力泵后（3）如果动力泵后压力高于200250 mmHg，超过CRRT滤器设计压力,可以考虑采用CRRT滤器进血与回血均连接于 ECMO动力泵前（图4）。血液净化装置血液冋输恵材端口bf從换液（前或后 1-
7、透析&患者血液输岀端口氧合器腿滤膜（SS）（谿編离心泵图4 CRRT从ECMO滚压泵前引血，经滤器滤过后血液回到 ECMO离心泵前或ECMO血囊中3、抗凝管理有观点认为ECMO与CRRT联用，无需改变抗凝药物的使用。ECMO氧 合器和管路通常有肝素涂层，虽然不调整抗凝对ECMO循环影响不大，但CRRT滤器抗凝需求比ECMO高，CRRT滤器容易凝固和堵塞，并产生小凝 血块等影响氧合器寿命。因此，在维持ECMO循环通路基本抗凝目标（ACT维持在180220 s）的 前提下，可以考虑在 CRRT局部循环通路中适当提高肝素剂量，同时降低 ECMO局部通路肝素剂量，使得整体使用肝素剂量不变。特殊情况下，
8、如患者本身存在凝血机制障碍或者出血倾向，排除枸橼酸禁 忌证（严重肝衰竭、肝硬化、乳酸酸中毒等），可以考虑CRRT管路采用枸橼酸 抗凝。4并发症处理41 急性溶血ECMO联合CRRT时由于非内皮细胞化的管路增加和血流对管壁的冲击 力，压力和机械性破坏增高导致溶血的发生率升高。溶血发生时血液游离血红蛋白和间接胆红素增高，发生血红蛋白尿和贫血。急性溶血主要与离心泵转速 及血流通畅程度有关，转速超过3 000转/min（MAQUET机型）、负压过高（300 mmHg）时需高度警惕急性溶血的发生。氧合器或管路血栓是ECMO支持过程中发生严重溶血的独立危险因素。发生急性溶血时需抓紧处理。首先降低 ECMO
9、离心泵转速（一般2 500转 /min以下时溶血风险明显降低）并输入血浆稀释溶血，或适当液体输入后使用 利尿剂。如无改善需尽快启动血浆置换。每次血浆置换剂量约为115倍血浆容量，约为6075 ml/kg。42 出血出血是ECMO的常见并发症，尤其是伴有凝血功能障碍或血小板减少症 的患者，大量出血不仅导致红细胞下降，同时凝血因子水平降低，加重凝血功 能障碍，形成恶性循环，ECMO联合CRRT治疗时，血红蛋白下降更明显， 出血风险比单独ECMO组高，尤其是颅内出血和胃肠道出血，输入浓缩红细 胞、血浆等血制品的需求显著增加。因此，当 AKI好转或液体超载等减轻时， 应及时暂停或终止CRRT。43感染
10、包括管路相关性感染和操作不当导致的感染。体外生命支持过程中需间隔24 h采血监测凝血功能和内环境等，采血部位大多选择在体外循环管路的连 接处。体外循环管道连接处、取样处和管道外露部分成为细菌侵入的部位，一 旦细菌侵入即可发生脓毒症。避免多次单次抽血，集中采血，减少体外循环血液和外界接触的时间和次数，缩短 CRRT和ECMO之间连接管路长度等可减 少医源性感染的发生。4.4生物相容性和过敏反应目前临床上多使用高度生物相容性的生物膜，最大限度地避免这类并发症 的发生。当ECMO与CRRT等体外循环中的血液长时间与人工膜及塑料导管 接触，可能激活多种细胞因子、补体系统，甚至引发全身炎症反应综合征与过 敏反应。当突然出现血流动力学指标不稳定或皮疹时，需警惕这种不良反应。
ECMO联合CRRT的主要技术难点及对策
