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1、2019年STEMI诊断和治疗指南解读一一再灌注治疗策略和技术要点更新（完整版）近年来随着区域协同救治网络和各级医院规范化胸痛中心的建设，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者首次医疗接触（FMC）至开通梗死相关 动脉时间显著缩短，但STEMI患者的死亡率仍然很高，尤其是存活患者 的心衰发生率更高。在2015年指南基础上，结合近年一些新的循证医学 证据和欧洲心脏病学会、美国心脏病学会对STEMI指南的更新制定了新 的2019指南。对于STEMI患者的救治，早期再灌注治疗、全程保护存活 心肌、降低死亡率及改善心室重构仍是救治重点，现就在再灌注治疗策略 和技术要点方面的更新进行解读。接 PCI适
2、应证在2015年指南基础上:（1 ）发病12 h内的STEMI或伴有新出现左束支传导阻滞（I,A）;（2 ） STEMI发病超过12 h,但伴持续性心肌缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常（I,B）,增加了以下适应证：(3) 院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者(I,B);(4) 存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高， 出现以下一种情况(血液动力学不稳定或心原性休克；反复或进行性胸 痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力 衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高)患者(I, C)；(5) 胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的S
3、T段恢复正 常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期(24h)行冠状动脉造 影(I,C)；(6 )院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的 患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影(Ha,C)o亲斤指南对一些危重症患者和心电图表现不典型但合并严重的缺血相 关临床临床事件的患者进行直接冠脉造影，尽早开通梗死相关血管给予了 明确的支持。新指南对一些诊断困难的心电图进行了总结，包括左右束支 阻滞、心室起搏、轻微ST段抬高和某些正常心电图等。某些无ST段抬高 的急性左主干闭塞、Wellen综合征、de Winter综合征可能是主干或前降支闭塞，必须等同ST段抬高对待。
4、现在有IABP、ECMO等左室辅助装 置辅助，使危重患者介入治疗的成功率显著提高。直接PCI时新一代药物 洗脱支架推荐级别由IIa提高至I类。关于合并多支血管病变STEMI 患者直& PCI策略关于非梗死相关动脉（IRA）介入治疗新旧指南有较大变化，旧版指 南指出，除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对 梗死相关动脉病变行直接PCI（IIa，B），无血流动力学障碍患者不应干 预非IRA，但新指南做出不同的推荐。2013年发布于新英格兰杂志的英 国PRAMI研究、2015年发表于JACC的CVLPRIT研究以及2017年发 表的丹麦Compare-Acute等研究，这几项随机
5、、对照和前瞻性研究结果 均显示，与仅干预罪犯血管组比较，完全血运重建组可显著降低心血管主 要复合终点事件（心源性死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建 等）发生，但不影响全因死亡率。所以新指南明确指出合并多支血管病变 STEMI患者，行急诊IRA血运重建同时，可根据非IRA病变严重程度和 供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（U a,B）。在临床实际中，术者需根据具体情况来决定，如：（1）患者血 流动力学是否稳定；（2）病变解剖情况；（3）器械是否充足；（4）医 师能力；（5）抗栓治疗是否足够等。合并心原性休克STEMI者的血运重建2015年指南对于合并心原性休克
6、STEMI患者推荐尽量完全性血运重 建，而新版指南明确心原性休克患者在IRA血运重建时对非IRA血运重建 并不能改善患者30d和1年的临床预后（Hb, C）。主要依据为2017 年发表于新英格兰杂志的CULPRIT-SHOCK研究结果。该研究为目前最 大规模欧洲多中心急性心肌梗死合并心源性休克的前瞻性、随机、对照及 非盲法的研究，纳入合并有心源性休克的急性心肌梗死患者（STEMI占 62% ）共706例，分为同期PCI组（对IRA实施直接PCI的同时，处理 non-IRA ）和择期PCI组（在IRA直接PCI的急性期之后，先评估患者的 剩余心肌缺血风险，再根据评估结果，决定是否对non-IRA
7、实施治疗）。 在择期治疗组中，最终有17.7%患者接受了后续的血运重建治疗。结果显 示一级终点（30天全因死亡率），择期PCI组显著低于同期PCI组:45.9% vs. 55.4% , P=0.01 ）,肾脏替代治疗的发生率择期PCI组也低于同期PCI 组（11.6% vs. 16.4%，相对风险0.71 , P=0.07 ），但无统计学意义。因 此新指南指出心原性休克患者干预非IRA不能 改善临床预后。直接 PCI禁忌证2015版指南关于直接PCI禁忌证：（1 ）发病超过24 无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不 宜行直接PCI（III,A）;（2）不推荐常规使用主动脉内球囊反搏泵（IA
8、BP）（III,A）;（3）不主张常规使用血管远端保护装置（III,C）。旧指南界定发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患 者不宜行直接PCI，而新指南把直接PCI时间窗延长至48小时，对直接 PCI采取更加积极的态度，表明虽然直接PCI最佳时间窗仍为12小时， 但对于发生梗死48小时内的患者接受PCI治疗，开通梗死相关动脉仍可 以获益。（2）（3）为旧版指南的III类推荐，新版指南无明确的禁忌界 定，但新版指南指出，在严重无复流患者，主动脉内球囊反搏有助于稳定 血流动力学。关于血栓抽吸有著名的“3T”研究：TAPAS研究、TASTE研 究和TATOL研究。在研究评判的终点方面
9、，TAPAS研究主要是以血流恢 复情况为终点，这是符合临床的；TASTE研究和TATOL研究则是将死亡 作为终点。目前倾向于认为STEMI患者PCI治疗不建议常规抽栓，血栓 抽吸导管应用于高血栓负荷病变以改善血流。腔内影像学技术在PCI中的应用新版指南指出，PCI期间应考虑应用血管内影像检查（血管内超声 IVUS或光学相干断层成像技术OCT ）进行手术优化（Ha, B）。在过 去的几十年，IVUS和OCT在技术性能（更高的图像分辨率）和操作方面 （更快的回撤速度，自动化的管腔和斑块负荷检测和测量，与血管造影的 自动配准）都有了很大提高，使得这两种影像技术成为在常规PCI手术或 特殊PCI病例中
10、使用的重要指导工具。欧洲心血管介入协会2018年公布 了冠状动脉内影像学临床应用专家共识，总结了两种血管内影像学检查临 床应用指征的现有证据，提供了关于IVUS和OCT指导PCI的应用价值， 并明确了最可能从腔内影像学指导的介入治疗中获得临床收益的患者或 病变类型同时详细论述了 PCI前如何使用IVUS或OCT优化支架尺寸支 架长度和直径）和手术策略的选择。STEMI合并多支血管病变且造影结果 无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声心 动图提示的IRA不一致 时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确IRA，指导治疗策略。总之，2019年更新的我国STEMI诊疗指南较2015指南进行了一系 列更新和修改，更为贴近STEMI患者复杂多变的临床特点，更有利于临 床医生在实践中遵循。但指南的循证医学证据主要来源于欧美，亚洲人群 较少。我们要遵循指南指导临床实践，还要重视个体化原则，同时大力推 广患者健康教育和媒体宣传，使公众了解STEMI的早期症状和再灌注治 疗的重要性，降低死亡率和心衰发生率，并努力为指南的进一步更新提供 我们自己的循证医学证据，提高我国STEMI防治水平。
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