β受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程(atlas)

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1、循证指南：受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程440.045,022有效期2017年7月7日仅供医疗专业人士参考1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.2.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-3673.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140 4.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec 23;64(24):e139-228.5.Garbriel Steg,et al.European

2、Heart Journal.2012;33:2569-2619.;6.Baumgartner H,et al.Eur Heart J.2015 Aug 29.pii:ehv320.权威指南确立受体阻滞剂在ACS治疗中的基石地位2015中国STEMI诊断和治疗指南12012中国NSTE-ACS诊断和治疗指南22013 ACCF/AHA STEMI 管理指南32014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南42012 ESC STEMI管理指南52015 ESC NSTE-ACS管理指南6中国指南美国指南欧洲指南1.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Ja

3、n 29;61(4):e78-140.2.COMMIT Collaborative Group,Lancet 2005;366:1622-32.2013 ACC/AHA STEMI指南1认可我国高质量循证医学成果COMMIT/CCS-2研究2入院后2-3min，给予5mg第一次静脉注射，如患者心率50,SBP90mmHg,则注射第二次，如还不能控制，则进行第三次注射第1天-4周，口服200mg美托洛尔长效制剂，持续4周全国1250家医院协作，共入选45,852名AMI患者0-1天，静注15min后，换为50mg短效美托洛尔，每6h一次美托洛尔剂量滴定方案（有心绞痛史）循证指南结合医师用药经验提

4、出：受体阻滞剂在ACS中（有心绞痛史）的剂量调控方案FMC评估无禁忌症患者(入院24小时内)尽早起始酒石酸美托洛尔25 mg-50 mg q6-12h1每次给药前评估患者风险情况建议按照峰浓度等值转换成琥珀酸美托洛尔95 mg-190 mg/d2(酒石酸美托洛尔与琥珀酸美托洛尔单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换)每次给药前评估患者风险情况每日优化滴定调整琥珀酸美托洛尔剂量，在出院前调整为190 mg或患者最大耐受剂量1,3每日评估患者耐受性和风险情况，适时加量出院时发放“冠心病患者随访健康教育卡”，每周随访一次对于未能在院内调整至190 mg或患者最大耐受剂量的患者，每周评估一次患者耐受情况

5、，加量至美托洛尔190 mg/d或最大耐受剂量耐受性评价指标：无症状性心动过缓；无症状性低血压；无急性心衰症状和体征2-3 天出院前出院后FMC：Fist Medical Contact1.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140.2.Olsson G,et.al.Eur Heart J.1992,Jan 13(1)28-32.3.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.以美托洛尔为例目 录 剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-剂型转换：2-

6、3天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项国内外STEMI指南推荐，无禁忌证STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂 2015年中国急性STEMI诊断和治疗指南1无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂(，B)发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用(，C)2013年ACCF/AHA STEMI管理指南2 无禁忌症的STEMI患者应在发病后24h内口服受体阻滞剂(，B)1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.20

7、15;43(5):380-3932.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140国内外NSTE-ACS指南推荐应在发病24小时内服用受体阻滞剂分类指南推荐2012中国NSTE-ACS诊断和治疗指南1如无明确禁忌症或对受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应常规使用受体阻滞剂对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24小时内开始受体阻滞剂(常用药物包括美托洛尔)治疗(B)2014 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南2除禁忌症外，发病后最初24小时内应该服用受体阻断剂(A)对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，

8、可以考虑持续使用受体阻滞剂(推荐美托洛尔)(C)2015 ESC NSTE-ACS管理指南3存在缺血性症状且无禁忌证的患者，应早期静注受体阻滞剂(B)长期服用受体阻滞剂的ACS患者，如果心功能Killip分级6-24h内给予BB24h给予BBBeatrice Ricci,et al.ACC 2015,abstract No.1210-085该研究回顾分析了2011年1月-2014年6月来自58家医院的5259例ACS患者，发病后第一天幸存并口服受体阻滞剂治疗；为避免产生偏倚，以服药6小时作为生存间隔，主要终点为住院死亡率结果显示，ACS患者24小时内尽早口服受体阻滞剂治疗，有明确的获益P=0.

9、12P0.001P=0.13P0.00126%62%头对头研究显示：STEMI患者立即受体阻滞剂治疗可降低全因死亡风险达44%*10.7%#5.2%19.2%13.4%0510152025全因死亡心血管死亡死亡事件发生率(%)立即治疗组延迟治疗组*P=0.0022 vs.延迟治疗组#P=0.0002 vs.延迟治疗组Hirschl MM,et al.Crit Care Med 2013;41:13961404一项非随机、前瞻性观察列队研究，共纳入664例STEMI患者；分为立即使用(第一次心电图确诊30分钟内)受体阻滞剂治疗组(n=343)，延迟使用(发病24小时后)受体阻滞剂治疗组(n=32

10、1)；随访时间为8-44个月结果显示，立即使用受体阻滞剂治疗与STEMI患者的低死亡率和低心脏性死亡相关，且临床获益优于延迟治疗61%44%目 录 剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项中国STEMI指南推荐口服美托洛尔，2-3天后换用相应剂量的长效控释制剂中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.ACC/AHA STEMI指南推荐，2-3天后酒石酸美托洛尔转换

11、为琥珀酸美托洛尔建议口服美托洛尔，酒石酸美托洛尔口服25-50mg/6-12h，2-3天后转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给药OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140.（有心绞痛史）相较美托洛尔平片，美托洛尔缓释片血药浓度更为平稳4项研究分别纳入18例健康青年人群，每项研究随机服用美托洛尔缓释片od(100mg 、200 mg、300 mg、400 mg)和平片100mg(od、bid、tid、qid)组，评估美托洛尔不同剂型的药代动力学Lucker P,et al.J Clin Pharmac

12、ol.1990;30(2 Suppl):S17-27.02004006008000612182430美托洛尔平片 100 mg美托洛尔缓释片 100 mg血药浓度(nmol/L)服药后第七天时间(h)美托洛尔平片和缓释片单次口服剂量按照1:4峰浓度等值转换Cmax=606 nmol/LCmax=145 nmol/L100 mg美托洛尔缓释片对心率控制较平片更平缓缓释片最大运动心率降幅可达12.6%，低于平片23.3%该研究纳入10例男性健康个体，平均年龄为27岁，平均体重为60kg。比较美托洛尔ZOK100mg和普通美托洛尔100mg的药物代谢和药代动力学Lucker P,et al.J Cl

13、in Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S17-27.-30-20-1000612182430CT：Emax 23.3%CR/ZOK*：Emax 12.6%*:P0.001 vs.CT美托洛尔平片CT 100 mg美托洛尔缓释片CR 100 mg服药后第七天时间(h)最大运动心率降幅(%)目 录 剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-剂型转换：2-3天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项研究表明，琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳200

14、mg美托洛尔缓释片血药峰值等同于50mg平片，且均在治疗窗1内1.Abrahamsson B,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2suppl):S46-S54.2.Andersson B,et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317.3.Sandberg A,et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33Suppl:S9-S14相较于常规加量(7 d)组，快速滴定(3d)组LVEDd显著减小，LVEF明显升高陈少伟,等.心血管康复医学杂志.2014,23(4):443-44649.4349.955*50.3246

15、4850525456常规加量美托洛尔组快速滴定加量美托洛尔组LVEDd(mm)治疗前治疗后52.1250.3249.13*57.844648505254565860常规加量美托洛尔组快速滴定加量美托洛尔组LVEF(%)治疗前治疗后*P0.01 vs.常规加量美托洛尔组 一项研究纳入60例发病24小时内诊断为AMI住院患者，随机分为常规加量美托洛尔组(n=29)和快速滴定加量美托洛尔组(n=30)，监测指标为观察住院期间3月内两组死亡率，再发心肌梗死，需住院的心衰情况及发病3月后LVEDd、LVEF 结果显示，采用快速滴定法较常规加量法更加有效常规加量组：3 d 内达到目标剂量，在患者BP 90

16、/60 mmHg、RHR 60 bpm的情况下剂量加倍，达目标剂量190 mg/d后维持快速滴定组：7 d 内达到目标剂量，在患者BP 90/60 mmHg、RHR 60 bpm的情况下剂量加倍，直至目标剂量LVEDd：左室舒张末内径LVEF：左室射血分数较低剂量组，50%目标剂量的BB可有效降低心梗后患者1年内的不良事件发生率Grall S,et al.Circ J.2015;79(3):632-40.14.0%9.3%8.0%5.4%2.8%2.2%0%5%10%15%20%25%全因死亡心血管死亡1年内事件发生率(%)无BB组(n=89)50%目标剂量 BB组(n=304)50%目标剂量

17、 BB组(n=954)P0.001P0.001一项法国前瞻性列队RIMA 注册研究，纳入1461例来自昂热大学医院、肖莱二级医院、索米尔、Chateau-Gontier及法国的心梗患者，研究院内死亡风险及不同剂量组(无BB/ACEI组；50%目标剂量；50%目标剂量)1年内的事件发生率结果显示，入院24小时内未使用BB的AMI患者与院内死亡独立相关研究指出，美托洛尔降低AMI患者死亡率具有剂量依赖性Herlitz J,et al.Cardiovasc Drugs Ther.2001 Dec;14(6):589-95.43%33%24%20%25%30%35%40%45%50%美托洛尔50mg美

18、托洛尔100mg美托洛尔200mg5年内的死亡率 一项回顾性研究纳入2161例AMI患者，73%的患者出院时处方BB，其中59%的患者处方美托洛尔；在这59%的患者中，有34%的患者美托洛尔用量达200mg，46%的患者用量达100mg，20%的患者用量50mg或更低剂量；随访时间为5年；评估美托洛尔不同使用情况下患者出院后5年死亡率 结果显示，大剂量美托洛尔可增加临床获益P0.0001相较于美托洛尔50mg组44%P0.0001众多经典研究一致证实，足量美托洛尔200mg可显著改善AMI患者预后1.Hjalmarson A,et al.Lancet.1981;2(8251):823-7.2.

19、M.T.R.Group.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.3.Roberts R,et al.Circulation 1991;83:422-437.4.COMMIT Collaborative Group,Lancet 2005;366:1622-32.研究名称研究例数研究对象研究药物及剂量随访时间研究结果哥德堡美托洛尔研究11395急性心梗入院后立即静注美托洛尔15mg，随后口服200mg/天或安慰剂治疗3个月3个月美托洛尔显著降低急性心梗患者死亡率达36%MIAMI研究25778急性心梗入院24小时内美托洛尔静脉15mg，随后口服200mg/天或安慰剂治疗15天

20、15天美托洛尔治疗显著降低急性期高危患者(3个危险因素)的死亡率；减少急性期室上速的发生TIMI II-B研究31434急性心梗立即美托洛尔治疗组立即静脉美托洛尔15mg，口服美托洛尔(首个24小时内100mg/天，之后200mg/天)；延迟美托洛尔治疗组(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛尔治疗可降低第1周再梗和心肌缺血的发生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院24小时内静注美托洛尔15mg，随后口服200mg/天或安慰剂治疗4周美托洛尔可降低再梗和室颤风险目 录 剂量调控方案的四个阶段 阶段1-早期：入院24小时内，及早使用 阶段2-剂型转换：2-3

21、天内转换成相应的缓释制剂 阶段3-增量：出院前调整至最大耐受剂量 阶段4-长期：出院后最大耐受剂量长期使用 受体阻滞剂在ACS患者中应用的注意事项中国2015年STEMI指南明确指出，出院后应采用最大耐受剂量长期服用受体阻滞剂中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.2013 ACC/AHA STEMI指南推荐，住院期间和出院后应长期服用受体阻滞剂American College of Emergency Physicians,et al.J Am Coll Cardiol.2013;61(4):e78-140.在住院期间和出院后均应长期服用受体阻滞剂(

22、B)各大指南一致推荐，ACS患者长期服用受体阻滞剂分类指南推 荐2012 ESC STEMI管理指南1除禁忌症外，所有STEMI患者在住院期间和出院后应考虑受体阻滞剂治疗(a B)2015 ESC NSTE-ACS管理指南2长期服用受体阻滞剂的ACS患者，如果心功能Killip分级0.24秒的怀疑急性心肌梗死的患者心率和血压：有症状性心动过缓症状性低血压心力衰竭适应症患者,如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100 mmHg，在开始治疗前应对其是否适用本品进行重新评估心率45次/分或收缩压100 mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者其它：伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者对本品中任何成份或其它受体

23、阻滞剂过敏者持续地或间歇地接受受体激动剂正变力性治疗的患者每24 h评估患者病情，如禁忌症消除，小剂量起始，缓慢调量出院前根据患者耐受性情况，调整至受体阻滞剂最大耐受剂量如出院前发放“冠心病病人随访健康教育卡”，如未调整至目标剂量每周评估，加量至最大耐受剂量受体阻滞剂的高风险因素心功能状态：存在进展性心源性休克风险(年龄70岁、并且收缩压120mmHg、窦性心动过速110 bpm)(2015中国STEMI指南)心力衰竭临床表现(Killlp级)低心排出量状态心肌梗死部位及病程急性广泛前壁心肌梗死就诊时间超过3小时，未能及时实施再灌注治疗且未发生自发性血管再通，心电图呈现胸前导联不可恢复的广泛病

24、理性Q波形成急性下壁心肌梗死每24 h评估患者病情，当高风险因素消除，按照标准流程使用受体阻滞剂。有低心排的患者，小剂量起始，缓慢加量出院前根据患者耐受性情况，调整至受体阻滞剂相应剂量如出院前发放“冠心病病人随访健康教育卡”，如未调整至目标剂量每周评估，加量至最大耐受剂量1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2015;43(5):380-393.2.琥珀酸美托洛尔缓释片说明书小 结国内外权威指南类推荐，除禁忌症外，所有ACS患者都需应用受体阻滞剂，奠定了BB在ACS治疗中的基石地位循证指南结合医师用药经验，将受体阻滞剂在ACS患者中的使用规范化：入院24小时内，及早使用；2-3天内转换成相应的缓释制剂；出院前调整至最大耐受剂量；出院后最大耐受剂量长期使用规范化应用可以极大的避免因使用不当而引发的不良事件，又可将受体阻滞剂在ACS中的获益最大化演讲完毕，谢谢观看！