决定分娩的因素

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1、决定分娩的因素.子宫收缩力是临产后的主要产力，腹压是第二产程胎儿境出的重要辅助力量，肛提肌收缩 力是协助胎儿内旋转及胎头仰伸所必需的力量。.骨盆三个平面的大小与形状、子宫下段形成、宫颈管消失与宫口扩张、会阴体伸展直接影 响胎儿通过产道。决定分娩的因素是产力、产道、胎儿及社会心理因素。各因素正常并相互适应，胎儿经阴道 顺利自然娩出，为正常分娩。一、产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及 膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。（一）子宫收缩力子官收缩力是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程中。临产后的宫缩能迫使宫颈管消失、 官口扩张、胎先露部下降、胎

2、盘和胎膜娩出。临产后正常宫缩的特点包括：1. 节律性子官节律性收缩是临产的重要标志。每次子宫收缩都是由弱渐强（进行期），维持一定 时间（极期），一般30 40秒，随后从强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。间歌期般为5-6 分钟（图12-1）。随产程进展官缩持续时间逐渐延长间歇期逐渐缩短。当官口开全后，官缩可 持续达60秒，间歇期仅12分钟。如此反复，直至分娩结束。宫缩极期使宫腔压力于第一 产程末可达40 60mmHg,于第二产程期间增至100 150mmHg,而间歇期仅为6 12mmHg。 宫缩时，子宫肌壁血管受压，子宫血流量减少，但间歇期子宫血流量又恢复，对胎儿血流灌注 有利。2. 对称性

3、和极性正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s 的速度向子宫下段扩散，约15秒可均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。宫缩 以子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，此为子宫收缩的极性:图12-2）。子宫底部收缩力的 强度是子宫下段的2倍。3. 缩复作用每当官缩时，子宫体部肌纤维编短变宽间歌期虽松弛，但不能完全恢复到原来长 度，经过反复收缩，肌纤维越来越短这种现象称缩复作用（retraction）。缩复作用使宫腔容积 逐渐缩小，迫使胎先露部下降，宫颈管消失及宫口扩张。（二）腹壁肌及膈肌收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力（简称腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫

4、口开全后，每当 宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏 气向下用力，腹壁肌及膈肌强有力地收缩使腹内压增高。腹压在第二产程末期配以宫缩时运 用最有效，能迫使胎儿娩出，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘娩出。过早用腹压易使产妇 疲劳和宫颈水肿，致使产程延长。（三）肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部位于耻骨弓下时，能 协助胎头仰伸及娩出。当胎盘娩出至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎娩出。二、产道产道是胎儿从母体娩出的通道，包括骨产道和软产道两部分。（一）骨产道骨产道指真骨盆，是产道的重要组成部分，其大小及形状与分娩关系密切。骨

5、盆腔分为3个 假想平面，即通常所称的骨盆平面。1.骨盆入口平面（pelvic inlet plane）即真假骨盆的交界面，呈横椭圆形，共有4条径线，即人口前 后径、人口横径、人口左斜径及人口右斜径（图12-3）。入口前后径:又称真结合径，指从耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中的距离，平均约为11cm,胎先露人盆与此径线关系密切。（2）人口横径:左右骼耻缘间的最大距离，平均约为13cm。（3）入口斜径:左斜径为左骶骼关节至右骼耻隆突间的距离，右斜径为右骶骼关节至左骼耻隆 突间的距离，平均约为12. 75cm。2. 中骨盆平面（mid-plane of pelvis ）为骨盆最小平面，呈纵椭圆形，其大

6、小与分娩关系最为密 切。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为骶骨下端。中骨盆平面有两条径线，即中骨盆横径和中骨盆前后径（图12-4）。（1）中骨盆横径:又称坐骨棘间径，指两侧坐骨棘间的距离，正常值平均约为10cm,其长短与胎 先露内旋转关系密切。（2）中骨盆前后径:是指耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘间连线中点到骶骨下端间的距离， 平均约为11.5cm。3. 骨盆出口平面（pelvic outlet plane）由两个不同平面的三角形组成。前三角顶端为耻骨联合 下缘，两侧为耻骨降支。后三角顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。骨盆出口平面共有4 条径线，即出口前后径、出口横径、前矢状径及后矢状径

7、（图12-5）。（1）出口前后径:指耻骨 联合下缘到骶尾关节间的距离，平均约为11.5em。出口横径:指两侧坐骨结节内侧缘的距离，也称坐骨结节间径，平均约为9cm。出口横径 是胎先露部通过骨盆出口的径线，与分娩关系密切。（3）出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节连线中点的距离，平均约为6cm。出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节连线中点的距离，平均约为8.5cm。若出口横径稍短， 则应测量出口后矢状径，如两径线之和大于15cm时，中等大小的足月胎头可通过后三角区 经阴道分娩。4. 骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线。分娩及助产时，胎儿沿此 轴方向娩出。骨盆轴上段向下向后，中段向

8、下，下段向下向前图12-6）。骨盆倾斜度是指妇 女直立时骨盆人口平面与地平面所成的角度,一般为60。若倾斜度过大，则常影响胎头的 衔接。改变体位可改变骨盆倾斜度（图12-7）。（二）软产道由子宫下段宫颈、阴道及盆底软组织共同组成的弯曲管道。1. 子宫下段的形成由末孕时的子宫峡部形成。子宫峡部上界为宫颈管最狭窄的解剖学内口， 下界为官颈管的组织学内口。未孕时子官峡部长约1cm,妊娠12周后逐渐伸展成为宫腔的一 部分,随着妊娠的进展被逐渐拉长.至妊娠末期形成子官下段。临产后，规律的宫缩使子宫下段 进一步拉长达7-10em。由于子宫体部肌纤维的缩复作用，使上段肌壁越来越厚，下段肌壁 被动牵拉而越来越

9、薄（图12-8）。在子宫内面的上、下段交界处形成环状隆起，称生理性缩复 环（physiological retraction ring）。生理情况时,此环不能从腹部见到（图12-9）。2. 宫颈管消失及宫口扩张临产后宫颈发生两个变化:宫颈管消失;宫口扩张。初产妇通常 是先宫颈管消失，随后宫口扩张。临产后宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。 临产前宫颈管长约2 3cm,临产后由于宫缩牵拉及胎先露、前羊膜囊的直接压迫，使宫颈内 口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状，随后宫颈管逐渐变短、消失。宫缩使胎先露部衔接， 在宫缩时前羊水不能回流，加之子宫下段的胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出，形成

10、前羊膜囊，协助宫口扩张。宫口近开全时胎膜多自然破裂，破膜后胎先露部直接压迫宫颈， 使宫口扩张明显加快。当宫口开全时，妊娠足月胎头方能通过。经产妇一般是宫颈管消失与 宫口扩张同时进行（图12-10）。3. 阴道、骨盆底及会阴的变化正常阴道伸展性良好，一般不影响分娩。临产后前羊膜囊及 胎先露部将阴道上部撑开，破膜以后临先赛都直接压迫盆账软产道下段形成一个向前向上弯 曲的简状通道，用通壁勒膜装裴展平、明道扩张交宽。肛提肌向下及两侧扩展、肌纤维逐步 拉长，使会明由Sam享变成2. tm以利胎儿酒过。但由于会阴体部承受压力大，分娩时可造 成裂伤。三、胎儿胎儿的大小胎位及有无畸形是影响分娩及决定分娩难易程

11、度的重要因素之一。主要通过超声 检查并结合测量宫高来估计胎儿体重。一般估计的胎儿体重与实际出生体重相差在10%以内 即视为评估较准确。分娩时，即使骨盆大小正常，但如果胎儿过大致胎头径线过长，可造成 头盆不称导致难产。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。（一）胎头各径线及囟门1. 胎头各径线胎头径线主要有4条:双顶径、枕额径、枕下前肉径及枕颏径（图12-11）。双顶 径可用于判断胎儿大小，胎儿般以枕额径衔接，以枕下前这径通过产道。胎头各径线的测量 及长度见表12-1。2. 囟门 胎头两颅缝交界空陈较大处称这门。大图门又称前囟,是由两侧领骨两侧顶骨及额 缝冠状缝、矢状缝形成的菱形骨

12、质缺如部位。小区门又称后肉，由两侧顶骨、枕骨及颅缝形 成的三角形骨质缺如部位。囟门是确定胎方位的重要标忍图12-1）。在分娩过程中，颅缝与 囟门使头颇骨板有一定的活动余地，胎头在通过产道时受到挤压，颅缝轻度重叠，使胎头变 形、变小，有利于胎儿娩出。（二）胎位产道为一纵行管道。纵产式（头先露或臀先露）时，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。 头先露时，胎头先通过产道，较臀先露易娩出，通过触清矢状缝及前后囟，可以确定胎方位。 其中枕前位更利于完成分娩机转，易于分娩，其他胎方位会不同程度增加分娩困难。臀先露 时.胎臀先娩出，较眙头周径小且软，产道不能充分扩张，胎头后娩出时无变形机会，因此胎头娩 出

13、较臂部困难。未足月时眙头相对于胎得更大故更易发生后出头困难。肩先露时，眙体纵轴 与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。（三）胎儿畸形胎儿某一部分发育异常，如脑积水联体双胎等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。四、社会心理因素分娩虽属生理过程，但对产妇确实可产生心理上的应激。产妇的社会心理因素可引起机体产 生一-系列变化从而影响产力，因而也是决定分娩的重要因素之一。对分娩疼痛的恐惧和紧 张可导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢、胎头下降受阻、产程延长,甚至可导致胎儿窘迫、产后 出血等。所以在分娩过程中，应给产妇心理支持，耐心讲解分娩的生理过程，尽量消除产妇的焦 虑和恐惧心理，使产妇掌握分娩时必要的呼吸和躯体放松技术