体格检查表(可编辑修改word版)

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1、 体 格 检 查 表 报考专业：准考证号:姓 名 性别 出生日期 年 月 日 婚否 半 正照 身 面片 一 脱 寸 帽 文化程度 民 族 职 业 籍 贯 考生本人通讯地址 所在单位 联系电话 既往病史 （盖章有效）（以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填）五官科 眼 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 医师意见(签字)1、眼科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 左 左 矫正度数 其他眼病 色觉检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听 力 右 米 耳 疾 左 米 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 门 齿 其 他 外科 身 长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意

2、见(签字)淋 巴 甲状腺 脊柱 四 肢 关 节 平跖足 其 他 说明：此表应双面打印，由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内 科 血 压 毫米汞柱 心 率(次分)医师意见(签字)发育及营养状况 神经及精 神 呼系 吸统 心脏及血 管 腹器 部管 肝 脾 肾 其 他 化 验 检 查(要附化验单据)血 肝功 肾功 胸检 部 透 视查 医师意见(签字)其 他 检 查 口吃 外貌异常 体 检 结 论 负责医师签字 (盖章)体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章)复 审 意 见 复审单位签字 (盖章)备 注