内科护理学：传染3节4 肾综合

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1、 一、概一、概 述述n肾综合征出血热肾综合征出血热（hemorrhagic fever with hemorrhagic fever with renal syndromerenal syndrome，HFRSHFRS）,又名流行性出血热，由又名流行性出血热，由汉坦病毒引起。汉坦病毒引起。n表现为发热、休克、充血、出血、急性肾衰竭表现为发热、休克、充血、出血、急性肾衰竭的的急性传染病急性传染病。n鼠为主要传染源，属于自然疫源性疾病鼠为主要传染源，属于自然疫源性疾病nHFRSHFRS分布广分布广、发病数量多发病数量多、危害大危害大。在我国在我国是除病毒是除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性传染病性肝

2、炎之外危害最大的病毒性传染病二、病原学二、病原学 抵抗力：抵抗力：汉坦病毒不耐热、不耐酸、高于汉坦病毒不耐热、不耐酸、高于37或或 Ph5.0易灭活，对紫外线及一般消毒剂易灭活，对紫外线及一般消毒剂（乙醇、碘酊等）均敏感。（乙醇、碘酊等）均敏感。三、流行病学三、流行病学n宿主动物与传染源宿主动物与传染源p 鼠及其他动物（鼠及其他动物（大白鼠大白鼠、猫猫、猪猪、狗狗、兔兔）p 人不是主要传染源人不是主要传染源n传播途径传播途径 呼吸道呼吸道 消化道消化道 接触接触 母婴母婴 虫媒虫媒(革螨、恙螨革螨、恙螨)n易感性易感性:普遍易感染普遍易感染 四、【临床表现】四、【临床表现】潜伏期潜伏期 446

3、d，一般，一般12W 发热、出血、肾损害发热、出血、肾损害 五期经过五期经过 发热期发热期 低血压休克期低血压休克期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期n n1.1.发热发热 稽留热和弛张热稽留热和弛张热，持续持续3 37 7天天，时间越长时间越长，病情越重。病情越重。n2.2.全身中毒症状全身中毒症状 “三痛三痛”n3.3.毛细血管损伤毛细血管损伤n充血：充血：“三红三红”n出血：出血：n渗出性水肿：球结膜水肿、腹水渗出性水肿：球结膜水肿、腹水n4.4.肾损害肾损害 蛋白尿蛋白尿、血尿血尿、尿量减少尿量减少，重者管型尿重者管型尿发热期发热期 （2 2）全身中毒症状）全身中毒症状 头痛、

4、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛（三痛）（三痛）腹痛、腹泻等消化道症状腹痛、腹泻等消化道症状 部分病人出现神经精神症状部分病人出现神经精神症状 嗜睡，兴奋不安、谵妄、神志恍惚嗜睡，兴奋不安、谵妄、神志恍惚 等神经症状，多数发展为重型。等神经症状，多数发展为重型。（3 3）毛细血管损伤表现）毛细血管损伤表现 充血性皮疹充血性皮疹 皮肤三红皮肤三红：颜面颜面、颈部颈部、胸部潮红胸部潮红，重者呈醉酒貌重者呈醉酒貌 粘膜三红粘膜三红：眼结膜眼结膜、口腔软腭和咽部黏膜充血口腔软腭和咽部黏膜充血 渗出与水肿渗出与水肿 球结膜水肿球结膜水肿 出血出血 多在腋下和胸背部，呈点状、骚抓样条索状瘀点。多在腋下和胸背

5、部，呈点状、骚抓样条索状瘀点。少数病人有鼻衄、黑便、咯血等少数病人有鼻衄、黑便、咯血等。n心脏 2 2.低血压休克期低血压休克期 （46d迟的迟的89d）发热末期或退热同时出现或热退后发生，发热末期或退热同时出现或热退后发生，低血压低血压、最后发展为最后发展为休克休克。n 第第4 46 6天天 ，持续，持续1 13 3天天n 血容量下降：低血容量性休克，脑供血不足血容量下降：低血容量性休克，脑供血不足n 长期灌流不足：长期灌流不足：DICDIC、脑水肿、脑水肿、ARDSARDS、急性肾衰竭、急性肾衰竭 3 3.少尿期少尿期 （58d）n 第第5 58 8天，持续天，持续2 25 5天，与病情成

6、正比。天，与病情成正比。本期以少尿或无尿、尿毒症、水和电解质、本期以少尿或无尿、尿毒症、水和电解质、酸碱平衡紊乱为特征。酸碱平衡紊乱为特征。n 水代谢紊乱可出现高血容量综合征：浮肿、水代谢紊乱可出现高血容量综合征：浮肿、n 颈静脉充盈、血压升高等。颈静脉充盈、血压升高等。4 4.多尿期多尿期 多发生于病程的多发生于病程的第第914d，持续约，持续约714d d。尿量尿量2000ml/d为多尿期早期；为多尿期早期；多尿后期尿量可达多尿后期尿量可达3000ml/d以上。以上。此期注意再次休克、急性肾衰竭及电解质紊乱。此期注意再次休克、急性肾衰竭及电解质紊乱。5 5.恢复期恢复期 多尿期后，尿量较少

7、，每日尿量在多尿期后，尿量较少，每日尿量在2000ml或或 以下，一般情况逐渐好转。以下，一般情况逐渐好转。本期可持续一至数月。本期可持续一至数月。应特别注意：重症病人热退后病情反而加重应特别注意：重症病人热退后病情反而加重！1 1.内脏出血内脏出血 如胃肠道大出血、咯血等如胃肠道大出血、咯血等 2 2.肺水肿肺水肿 ARDS 3 3.脑水肿脑水肿 颅内出血、脑炎和脑膜炎颅内出血、脑炎和脑膜炎 4.4.其他：继发感染、心肌损害、肝损害。其他：继发感染、心肌损害、肝损害。【并发症】【并发症】n 血常规血常规n白细胞升高、血小板减少白细胞升高、血小板减少n异型淋巴细胞增多异型淋巴细胞增多n 尿常规

8、尿常规n尿蛋白尿蛋白:早期即可有早期即可有【实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查】n 血液生化血液生化 nBUNBUN、Cr Cr、血气分析、电解质、血气分析、电解质n部分部分ALTALT升高升高n免疫学免疫学 n特异性抗体特异性抗体【实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查】诊断标准诊断标准 1.1.流行病学资料流行病学资料 季节、疫区、接触史季节、疫区、接触史 2.2.临床特征临床特征 早期三种主要表现、五期经过早期三种主要表现、五期经过 3.3.实验室检查实验室检查 血小板减少，尿蛋白，血小板减少，尿蛋白，EHFEHFV V抗体抗体【诊断要点诊断要点】【治疗要点】【治疗要点】治疗原则

9、治疗原则以综合疗法为主针对各期的病理生理变化进行以综合疗法为主针对各期的病理生理变化进行治疗强调治疗强调“三早一就三早一就”早期发现早期发现早期休息早期休息早期治疗早期治疗就近治疗就近治疗防治休克、肾衰竭、出血、继发感染防治休克、肾衰竭、出血、继发感染 （一）发热期（一）发热期 是治疗本病关键是治疗本病关键1.1.抗病毒抗病毒 -利巴韦林（利巴韦林（RibavirinRibavirin）7007001000mg/d1000mg/d静滴，连用静滴，连用5 5天天2.2.减轻外渗减轻外渗 -降低血管通透性降低血管通透性:芦丁（芦丁（rutinrutin）,VitVit C;C;-平衡盐液平衡盐液(

10、复方醋酸钠液）；复方醋酸钠液）；-提高血浆渗透压：甘露醇（提高血浆渗透压：甘露醇（mannitolmannitol）3.3.改善中毒症状改善中毒症状 -物理降温为主物理降温为主4.4.预防预防DIC DIC -低分子右旋糖酐、丹参低分子右旋糖酐、丹参（二）低血压休克期（二）低血压休克期1.1.补充血容量补充血容量n早期、快速早期、快速n适量复方醋酸钠液，低分子右旋糖酐、适量复方醋酸钠液，低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白血浆、白蛋白2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒n5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠3.3.血管活性药物血管活性药物 血压低血压低-多巴胺多巴胺4.4.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 地塞米松地塞米松5

11、.5.强心强心 毛花苷丙毛花苷丙1.1.稳定内环境稳定内环境n供给充分热量，较少蛋白质分解。供给充分热量，较少蛋白质分解。n限制补液量；纠正酸中毒限制补液量；纠正酸中毒2.2.促进利尿促进利尿3.3.导泻导泻n甘露醇甘露醇25g,225g,23 3次次/天；硫酸镁天；硫酸镁4.4.透析疗法透析疗法n持续无尿持续无尿2 2天或少尿天或少尿3 3天，明显氮质血症，天，明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征者高血钾或高血容量综合征者 （三）少尿期（三）少尿期（四）多尿期（四）多尿期n 维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡n 防治继发感染防治继发感染（五）恢复期（五）恢复期 n 复查肾功能、血压复查肾功

12、能、血压（六）并发症治疗（六）并发症治疗n 消化道出血、消化道出血、CNSCNS并发症、心衰、并发症、心衰、肺水肿、肺水肿、ARDSARDS 【常用护理诊断、措施及依据】【常用护理诊断、措施及依据】1.1.体温过高体温过高 与病毒血症有关与病毒血症有关 （1 1）休息与环境）休息与环境 早期决对卧床休息，忌搬动病人。早期决对卧床休息，忌搬动病人。为保证病人休息，病房环境应安静、舒适。为保证病人休息，病房环境应安静、舒适。（2 2）饮食护理）饮食护理 发热期间应给予清淡可口、高热量、高维生素、发热期间应给予清淡可口、高热量、高维生素、营养丰富流质或半流质饮食，如糖水、米汤、营养丰富流质或半流质饮

13、食，如糖水、米汤、菜汤、稀粥、鱼、肉汤和含钾丰富的食物，少量菜汤、稀粥、鱼、肉汤和含钾丰富的食物，少量 多餐。多餐。有出血倾向者，膳食应无渣，以免诱发消化道出血。有出血倾向者，膳食应无渣，以免诱发消化道出血。如因呕吐进食困难，可遵医嘱对症治疗，同时如因呕吐进食困难，可遵医嘱对症治疗，同时 静脉补充所需营养。静脉补充所需营养。（3 3）病情观察）病情观察 定时检测生命体征，注意有无神志改变、定时检测生命体征，注意有无神志改变、呼吸频率及节律异常；呼吸频率及节律异常；有无脉搏细数、节律不整；有无脉搏细数、节律不整；有无持续高热并发抽搐、惊厥；有无持续高热并发抽搐、惊厥；有无血压进行性下降等病情危重

14、等征象。有无血压进行性下降等病情危重等征象。（4 4）对症护理）对症护理 高热病人以冰敷降温为主高热病人以冰敷降温为主 ，遵医嘱用地塞米松，遵医嘱用地塞米松，热退即停。热退即停。若高热伴明显全身酸痛，可予按摩或使用止痛药。若高热伴明显全身酸痛，可予按摩或使用止痛药。（5 5）心理疏导）心理疏导 向病人及家属解释发热的有关原因。向病人及家属解释发热的有关原因。部分病人可因起病急、病情进展快、部分病人可因起病急、病情进展快、症状明显、担心预后而出现恐惧、症状明显、担心预后而出现恐惧、紧张心理，尤其危重病人，这种不良紧张心理，尤其危重病人，这种不良 心理将进一步降低机体的抗病能力，心理将进一步降低机

15、体的抗病能力，故医护人员应设法稳定病人及其家属故医护人员应设法稳定病人及其家属 情绪情绪,使之积极配合。使之积极配合。2 2.组织灌注量改变组织灌注量改变 与全身广泛小血管损害、血小板较少、与全身广泛小血管损害、血小板较少、后期合并后期合并DICDIC有关。有关。（1 1）病情评估）病情评估 轻者仅有局部皮肤潮红、皮肤瘀点和瘀轻者仅有局部皮肤潮红、皮肤瘀点和瘀 斑，严重者可有腔道大出血、颅内出血、甚至斑，严重者可有腔道大出血、颅内出血、甚至 出血性休克的现象。应注意动态观察病人出血性休克的现象。应注意动态观察病人 生命体征的变化；生命体征的变化；注意有无呕血、咯血、便血；病人有无注意有无呕血、

16、咯血、便血；病人有无 剧烈头痛、突然出现的视力模糊、血压进行性剧烈头痛、突然出现的视力模糊、血压进行性 下降、脉细弱、冷汗、唇周和指（趾）苍白下降、脉细弱、冷汗、唇周和指（趾）苍白 发绀、尿少等低血压休克表现。发绀、尿少等低血压休克表现。了解化验结果，若有血小板进行性减少，了解化验结果，若有血小板进行性减少，或血小板在或血小板在60109/L以下，凝血酶原时间以下，凝血酶原时间 延长，常预示病人出现延长，常预示病人出现DICDIC，多预后不良。多预后不良。（2 2）配合抢救，防止并发症）配合抢救，防止并发症 血压明显下降，有效循环血容量不足者，血压明显下降，有效循环血容量不足者，应注意保持静脉

17、输液畅通，快速补充血容量，应注意保持静脉输液畅通，快速补充血容量，尽快稳定血压。但由于本病病人易对某些抗原尽快稳定血压。但由于本病病人易对某些抗原 物质产生异常反应，故输液时应特别警惕输液物质产生异常反应，故输液时应特别警惕输液 反应的发生。反应的发生。（3 3）各部位出血的护理各部位出血的护理 参见参见“血液及造血系统疾病病人的护理血液及造血系统疾病病人的护理”有关内容。有关内容。（2 2）饮食护理）饮食护理 少尿、氮质血症病人应予高热量、少尿、氮质血症病人应予高热量、多量维生素、低蛋白质、低盐饮食，以免多量维生素、低蛋白质、低盐饮食，以免 加重氮质血症和钠水潴留。若有烦渴，可用加重氮质血症

18、和钠水潴留。若有烦渴，可用 温开水漱口，或用棉棒蘸水湿润口腔。温开水漱口，或用棉棒蘸水湿润口腔。（3 3）维持水、电解质平衡的护理）维持水、电解质平衡的护理 少尿期注意控制输液量和速度，观察有少尿期注意控制输液量和速度，观察有 无高血容量综合征的表现；无高血容量综合征的表现；注意观察利尿治疗的效果。注意观察利尿治疗的效果。对透析病人给予相应护理。对透析病人给予相应护理。多尿期尤其应注意维持水、电解质平衡。多尿期尤其应注意维持水、电解质平衡。【保健指导】【保健指导】1 1.开展预防流行性出血热的卫生宣传，开展预防流行性出血热的卫生宣传，灭鼠和防鼠是预防本病的关键。野外作业、灭鼠和防鼠是预防本病的

19、关键。野外作业、疫区工作时应加强个人防护，不用手接触疫区工作时应加强个人防护，不用手接触 鼠类。改善卫生条件，防止鼠类排泄物鼠类。改善卫生条件，防止鼠类排泄物 污染食物和水源。污染食物和水源。重点人群可行流行性出血热灭活疫苗预防接种。重点人群可行流行性出血热灭活疫苗预防接种。2 2.介绍本病相关知识，尤其是早期表现，介绍本病相关知识，尤其是早期表现，发病时应及时就诊。本病疗程长、病情重、发病时应及时就诊。本病疗程长、病情重、死亡率较高，必须帮助病人及家属建立良好的死亡率较高，必须帮助病人及家属建立良好的 心理状态，树立战胜疾病的信心。心理状态，树立战胜疾病的信心。3 3.肾功能恢复需较长的时间

20、，故病人出院后肾功能恢复需较长的时间，故病人出院后 仍应休息仍应休息1 1-3-3个月。生活要有规律，保证足够个月。生活要有规律，保证足够 睡眠，安排力所能及的体力活动，如散步、睡眠，安排力所能及的体力活动，如散步、太极拳等，以助恢复体力。定时服药，定期太极拳等，以助恢复体力。定时服药，定期 复查肾功能、血压，若有异常，应及时就诊。复查肾功能、血压，若有异常，应及时就诊。【预后】【预后】本病为自限性疾病，无合并症者半个月本病为自限性疾病，无合并症者半个月 开始缓解。预后与感染病毒的型别、开始缓解。预后与感染病毒的型别、病情轻重、治疗迟早及措施是否得当有关。病情轻重、治疗迟早及措施是否得当有关。近年来病死率已由近年来病死率已由10%10%降为降为3%3%-5%-5%。总结总结 主要传染源主要传染源鼠鼠 主要传播途径主要传播途径 接触和气溶胶传播接触和气溶胶传播 该病的诊断主要依据该病的诊断主要依据 临床表现：临床表现：“三红三红”“”“三痛三痛”五期经过五期经过 实验室检查：血实验室检查：血 、尿常规、尿常规 治疗强调治疗强调“三早一就三早一就”把好把好“三关三关”（休克、出血、少尿）（休克、出血、少尿）