内科学课件：慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病

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1、慢性支气管炎与慢性阻塞性慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病肺疾病2 教学目的与要求教学目的与要求w【熟悉熟悉】慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿的临床慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿的临床表现及治疗要点。表现及治疗要点。w【了解了解】慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿的病因、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿的病因、发病机制、实验室及其他检查。发病机制、实验室及其他检查。慢性支气管炎慢性支气管炎（Chronic bronchitisChronic bronchitis）4概述概述w概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症w特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程w每年发病持续3个月，持续两年或2年以

2、上w排除其它心肺疾患w患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%5病因病因w吸烟w职业粉尘和化学物质w空气污染w感染（病毒、细菌、支原体等）w其他：自主神经功能失调，营养不良、气温变化等6 吸烟者肺和正常人肺的大体比较吸烟者肺和正常人肺的大体比较7不吸烟正常人不吸烟正常人COPD小气道炎症和肺泡附著的破坏小气道炎症和肺泡附著的破坏8COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta.19989环境污染环境污染w工作环境w大气环境w生物燃料10感染w病毒w支原体w细菌11其他因素w免疫功能紊乱w气道高反应性w年龄w气候12 病理病理w支气管上皮细胞坏死、

3、脱落，鳞状上皮化生，纤毛变短，粘连、倒伏。w粘膜和粘膜下充血水肿，杯状细胞和粘液腺肥大增生。w浆细胞和淋巴细胞浸润。w进展可见粘膜下平滑肌断裂萎缩，支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步形成COPD13 临床表现临床表现w症状症状咳嗽：晨间咳，睡眠阵咳咳嗽：晨间咳，睡眠阵咳咳痰：白色粘液或浆液泡沫痰，偶见痰血，清晨痰多咳痰：白色粘液或浆液泡沫痰，偶见痰血，清晨痰多喘息或气急：喘息性支气管炎喘息或气急：喘息性支气管炎w体征体征早期多无异常体征早期多无异常体征急性发作期：干湿罗音急性发作期：干湿罗音合并哮喘：广泛哮鸣音合并哮喘：广泛哮鸣音w并发症并发症慢阻肺慢阻肺支气管肺炎支气管肺炎支扩

4、支扩14 实验室检查实验室检查wX线检查早期无异常反复发作后期肺纹理增多粗乱，网状或条索状，斑片状阴影，双下肺明显。w更重要的意义：排除其他疾病15呼吸功能检查w早期无异常w如有小气道阻塞，在最大呼气流速容量曲线75%和50%肺容量时，流量明显降低16血液检查w血常规有无感染？有无过敏？17痰液检查w细菌培养、涂片w正确留取痰标本的方法w(1)病人留取痰标本前要用清水漱口，去除口腔中的食物残渣。w(2)做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样痰液，痰量不少于3毫升。w(3)无痰或少痰者应使用浓盐水刺激排痰，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。w(4)留取痰标本要使用专用痰标本瓶(盒)，并及时送检

5、。18合格痰标本w每个低倍镜视野，鳞状上皮细胞10个，白细胞25个（或者鳞/白的比例1:2.5），可视为合格标本19诊断要点诊断要点w病史诊断咳嗽咳痰或伴喘息，每年持续3个月，连续两年或两年以上排除其他慢性气道疾病20治疗要点治疗要点w急性加重期治疗急性加重期治疗病毒感染病毒感染控制细菌或不典型病原体感染w喹诺酮类w大环内酯类w-内酰胺类或磺胺类w复方磺胺甲噁唑w根据培养选择21治疗要点治疗要点w急性加重期治疗急性加重期治疗祛痰镇咳w复方甘草合剂w复方氯化铵合剂w溴己新w氨溴索w桃金娘油w干咳:右美沙芬、那可丁平喘w氨茶碱、多索茶碱、LABA22治疗要点治疗要点w缓解期治疗缓解期治疗戒烟、避免

6、有害气体和颗粒吸入w免疫调节：w细菌溶解产物w卡介苗多糖核酸w胸腺肽中医中药慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary Chronic obstructive pulmonary diseasedisease，COPDCOPD）24COPD定义w具有持续气流受限特征w气流受限不完全可逆w与气道和肺组织对有害气体或颗粒接触有关wCOPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害体重减轻，骨骼肌萎缩，全身炎症化，骨质疏松、抑郁25COPD研究概述w1965年 ATS：确定COPD病名w1995年 ATS：COPD诊治指南 w1997年 我国慢性阻塞

7、性肺疾病诊治规范（草案）w2001年 美国心肺血液研究所 NHLBI和WHO慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLDGOLD）w2002年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南w2004年 ATS COPD诊治新指南w2007年 我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）ww2017年 GOLDGOLD201726流行病学流行病学wCOPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。wWHO资料显示，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。w我国居死亡原因第三位，农村死因首位。w

8、中国40岁以上人群的患病率为8.2%，73%的COPD患者是男性；并且COPD的发病出现低龄化现象。w至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位，致死原因第三位。27常见致死性疾病患者死亡率统计 1965-19980 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate 0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-1998 1965-19981965-1998 1965-19981965-1998 1965-19981965-1998 1965

9、-19981965-199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%CoronaryCoronaryHeartHeartDiseaseDiseaseStrokeStrokeOther CVDOther CVDCOPDCOPDAll OtherAll OtherCausesCauses28相关疾病相关疾病w慢性支气管炎w肺气肿w支气管哮喘29慢支慢支w概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症w特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程w每年发病持续3个月，持续两年或2年以上w危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病30肺气肿肺气肿w是指肺部终未细支气管远端气道弹性减退

10、w气腔出现异常持久的扩张w伴有肺泡壁和细支气管的破坏w无明显的肺纤维化31哮喘哮喘w存在气流受限w气流受限可逆w晚期气道重塑后可出现不可逆气流受限，难以鉴别w可与COPD共同存在w本质上不属于COPDw荷兰假说32COPDCOPD与慢支、哮喘、肺气肿的关系与慢支、哮喘、肺气肿的关系33哮喘慢阻肺重叠综合征-ACOSw哮喘 哮喘是一种异质性性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气短、胸闷和咳嗽，具有可变的呼气性气流受限w慢阻肺 慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病，以持续性气流受限为特征；这种气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关

11、。wACOSACOS的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此ACOS的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征34病因与发病机制病因与发病机制w炎症机制中性粒、巨噬细胞、T淋巴细胞w蛋白酶-抗蛋白酶失衡先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏w氧化应激氧自由基 w其他：自主神经功能失调，营养不良、气温变化等35发病机制w小气到病变小气道炎症，纤维组织形成，管腔粘液栓w肺气肿病变肺泡弹性回缩力降低，形成肺气肿36 COPD COPD病理病理37全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿w全小叶型是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于

12、肺小叶内。红喘型38小叶中央型肺气肿小叶中央型肺气肿w多见。（紫肿型）w由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。即呼吸性细支气管部位，而边缘的肺组织正常。39症状症状症状：咳、痰、喘症状：咳、痰、喘w慢性咳嗽：慢性咳嗽：晨间起床时明显，白天较轻，睡眠时有阵咳嗽或排痰，随病程进展常常终身不愈w咳痰：咳痰：清晨较多，白粘痰或浆液泡沫痰，急性发作或并发感染时常有脓痰w气短或呼吸困难气短或呼吸困难：早期在体力劳动上楼时出现，随病情进展，日常活动也气短，是是COPDCOPD标志性症状标志性症状w喘

13、息和胸闷：喘息和胸闷：重度患者或急性加重期出现w其他：其他：肺外表现,体重下降,骨骼肌功能障碍,抑郁,骨质疏松,心血管病增多40体征体征体征：体征：w早期不明显w典型体征(肺气肿征）视视：桶状胸、呼吸浅快、缩唇呼吸触触：呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失叩叩：过清音，心浊音界缩小，肺下界肝浊音界下降听：呼吸音减弱、呼气时间延长 并发感染可有干湿性罗音41COPD严重程度评估w症状评估（改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷，mMRC问卷）w肺功能评估42mMRCmMRC呼吸困难问卷呼吸困难问卷mMRC分级分级呼吸困难症状呼吸困难症状0级除非剧烈运动，无明显呼吸困难除非剧烈运动，无明显呼吸困难1级当

14、快走或上缓坡时有气短当快走或上缓坡时有气短2级因呼吸困难而比同龄人步行慢，或者以自己的速度在平地因呼吸困难而比同龄人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸上行走时需停下来呼吸3级平地步行平地步行100100米或数分钟后需要停下来呼吸米或数分钟后需要停下来呼吸4级明显的呼吸困难而不能离开房间或穿脱衣服即可引起气短明显的呼吸困难而不能离开房间或穿脱衣服即可引起气短43COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级分级分级病史病史FEV1/FVCFEV1占预计占预计值值%I级（轻度）有或无慢性咳嗽咳痰症状70%80%II级（中度）有或无慢性咳嗽咳痰症状70%50%80%III级（重度）有或

15、无慢性咳嗽咳痰症状70%30%50%IV级（极重度）70%30%伴有慢性呼吸衰竭70%50%44急性加重风险评估w上一年发生2次以上急性加重或FEV1占预计值50%均提示今后急性加重风险增加。45COPDCOPD的多因素分级系统的多因素分级系统 FEV1FEV1%呼吸困呼吸困难分级难分级 体重指体重指数数BMIBMI 6 6分钟分钟步行距步行距离离气流气流受限受限症状症状营养营养运动运动耐力耐力46COPD患者分组示意图47病程分期病程分期 AECOPD是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状急性加重期：急性加重期：(acute e

16、xacerbation of COPD，AECOPD)咳嗽、咳痰、气喘等症状稳定轻微稳定期：稳定期：48并发症并发症慢性呼慢性呼吸衰竭吸衰竭自发性自发性气胸气胸慢性肺慢性肺心病心病胃溃疡胃溃疡红细胞红细胞增多症增多症49实验室和其他检查实验室和其他检查 肺功能肺功能（金标准）（金标准）影像学影像学血气分析：血气分析：其他其他50肺功能肺功能w主要检查，用于诊断、程度、预后等判断wFEV1/FVC：评价气流受限指标wFEV1%：评价严重程度w吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，表示不完全可逆w其它还有TLC、FRV、和RV/TLCwDlco/VA51COPDCOPD患者肺功能改变患者肺功能改变0

17、51423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds52胸部胸部X线检查线检查w早期可无改变w典型改变：肋间隙增宽肋骨平行膈降低且变平两肺透亮度增加心影狭长 53肺肺CT表现表现54血气分析血气分析w用于判断呼吸衰竭wCOPD早期可正常w后期可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱等55症症 状状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难危险因素危险因素烟草烟草职业性职业性室内室内/室外污染室外污染肺功能检查肺功能检查（不完全可逆气流受限）（不完全可逆气流受限）

18、COPD的诊断的诊断56鉴别诊断鉴别诊断w支气管哮喘：可逆w支气管扩张：轻症易混淆w肺结核：影像学与痰菌检查w肺癌w矽肺w“爱惜阔小姐爱惜阔小姐”57COPDCOPD和哮喘的鉴别和哮喘的鉴别COPDCOPDw中年后w吸烟、有害气体颗粒接触史wCOPD 家族史 w症状缓慢进展、渐加重w支气管舒张试验不完全可逆wPEF昼夜变异率 20%58 COPD COPD稳定期的治疗目标稳定期的治疗目标 w缓解症状 w预防疾病进展 w缓解或阻止肺功能下降w改善活动耐受w减少死亡率 w预防和治疗加重w预防和治疗并发症 w使治疗的副作用最小化 59稳定期治疗稳定期治疗 戒烟、脱离污染环境戒烟、脱离污染环境教育与管

19、理：教育与管理：22受体激动剂：沙丁胺醇受体激动剂：沙丁胺醇100ug 100ug tidtid、沙美特罗、沙美特罗4.5ug bid4.5ug bid 抗胆碱类药：异丙托溴铵抗胆碱类药：异丙托溴铵40-80ug 40-80ug tidtid ，噻托溴铵，噻托溴铵18ug 18ug qdqd 茶碱类：氨茶碱茶碱类：氨茶碱0.1tid0.1tid，茶碱控释片，茶碱控释片0.2 q12h0.2 q12h支气管舒张剂：支气管舒张剂：盐酸氨溴索盐酸氨溴索30mg 30mg tidtid，羧甲司坦，羧甲司坦0.5tid0.5tid祛痰药：祛痰药：不推荐全身使用，不推荐全身使用，FEV150%FEV150

20、%推荐吸入推荐吸入糖皮质激素：糖皮质激素：持续低流量持续低流量长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：）：IPPV/IPPV/BiPAPBiPAP夜间无创机械通气夜间无创机械通气60COPD患者分组示意图61稳定期慢阻肺病人病情严重程度的综合及主要治疗药物性评估病人综合病人综合评估分组评估分组特征特征肺功能分级肺功能分级上年急性上年急性加重次数加重次数mMRC分级分级首选药物首选药物A组低风险症状少GOLD1-2级1次0-1级SAMA或SABAB组低风险症状多GOLD1-2级1次2级LAMA或LABAC组高风险症状少GOLD3-4级2次0-1级ICS+LABA或LAMAD组高风险症状多

21、GOLD3-4级2次2级别ICS+LABA或LAMA62长期家庭氧疗指征长期家庭氧疗指征 提高生活质量，改善COPD伴有慢性呼衰患者的生存率目的：目的：PaO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症。PaO2 55-60mmHg或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症指征指征:鼻导管，1-2L/min，10-15h/d方法：方法：使PaO260mmHg和或SaO2 90%目标：目标：63康复治疗康复治疗 w呼吸生理治疗：呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，用力呼气 促进排痰，缩唇呼吸w肌肉锻炼：肌肉锻炼：全身运动（步行，登楼梯，踏车等）呼吸肌训练（腹式呼吸）w营养支持：营

22、养支持：体重达标 避免高碳水化合物饮食w心理治疗：心理治疗：解除精神负担及焦虑、抑郁 64运动训练运动训练w每周三到五天，每次三十分钟65缩唇呼吸缩唇呼吸w由鼻吸气，由1数到3w如吹口哨样缓慢呼气，呼气时间是吸气两倍66腹式呼吸腹式呼吸w由隔肌带动呼吸67急性加重期治疗急性加重期治疗w诱因：感染还是气胸？细菌还是病毒w舒张支气管：2受体激动剂抗胆碱类药茶碱类w控制性吸氧w糖皮质激素w祛痰剂68COPDCOPD加重的原因加重的原因w气管-支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、细菌感染w自发性气胸 w不恰当使用镇静剂及利尿剂 w不合理氧疗w水电解质失衡 w部分病例加重的原因尚难以确定w肺炎、充

23、血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似症状，需加以鉴别69AECOPDAECOPD住院治疗指征住院治疗指征w症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难w原有重度的COPD基础w出现新体征：发绀，外周水肿w原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳w有严重的伴随疾病w新近发生的心律失常w高龄患者的急性发作70AECOPDAECOPD处理原则处理原则w保持呼吸道通畅w根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度w控制性氧疗并于30分钟后复查血气w应用支气管舒张剂：增加剂量或频度、联合应用受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶碱类药物w静脉加用糖皮质

24、激素 FEV150%预计值者除使用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐使用强的松龙每日40mg，使用10天71AECOPDAECOPD处理原则处理原则w细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理使用抗生素w积极实施无创性机械通气w认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、自发性气胸，休克，上消化道出血w积极纠正水电解质失衡 72支气管舒张剂治疗支气管舒张剂治疗 wAECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入沙丁胺醇异丙托溴铵w喘息严重时可加大剂量w严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物w现有资

25、料不支持对COPD急性加重期患者应用甲基黄嘌呤73控制性氧疗控制性氧疗 w氧疗是AECOPD的基础治疗w目的：维持PaO28kPa(60mmHg)或SaO2 90%以避免组织缺氧w指测血氧仪测量SaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。w可鼻导管给氧，或Venturi面罩吸氧。吸入氧浓度28-30%,氧疗30min后应复查动脉血气已确认氧疗效果，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留wFiO2的计算74保持气道通畅保持气道通畅w体位引流w患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液的稀释w排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引w因感染加重的C

26、OPD患者呼吸道分泌物多时，应及时辅助吸痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗75控制感染控制感染w大多数AECOPD有细菌感染而诱发，抗感染在治疗AECOPD患者至关重要w应结合患者以往病原菌或所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素w经验用药经验用药：新喹诺酮，大环内酯类加内酰胺类w降阶梯治疗降阶梯治疗 感染严重时，应不失时机尽快给予有效的，足量，广谱抗生素经验治疗如碳青霉烯类、四代头孢等，再根据细菌培养结果给予目的性治疗，以减轻病死率及降低耐药性76糖皮质激素糖皮质激素w轻、中度急性发作后，短期口服泼尼松有助于改善患者肺功能以及呼吸困难，同时降低再次急性发作的机率w严重可静脉

27、使用w住院患者宜在应用支气管舒张剂上加糖皮质激素w推荐吸入皮质激素77其他治疗措施其他治疗措施w抗凝治疗w积极纠正水电解质失衡，注意补充营养w注意识别和处理可能发生的合并症w识别、治疗伴随疾病78预预 后后 w肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关w生存年限FEV11.2L为10年FEV11.0L为5年FEV1700ml为2年w合理的治疗合理的治疗w健康的生活健康的生活79复习思考题复习思考题w慢支的诊断依据慢支的诊断依据w慢阻肺的定义及临床表现？慢阻肺的定义及临床表现？w慢阻肺诊断的金标准是什么？慢阻肺诊断的金标准是什么？w慢阻肺严重程度分级？慢阻肺严重程度分级？w慢阻肺的急性加重期如何治疗？慢阻肺的急性加重期如何治疗？80