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1、头颈上肢疼痛的物理诊断检查首都医科大学宣武医院疼痛科 何明伟博士 定义 体格检查体格检查（Physical examinationPhysical examination，PEPE）简称体检，是通过医生的望、触、扣、听诊等直接获取诊断的客观资料的重要方法。通过体检，结合症状可以对相当一部分疾病做出诊断，或对一些疑难病症的进一步检查提供参考和指导意见。体格检查内容 头面部检查；颈部检查；肩部检查；肘部检查；腕和手部检查；一、头面部检查 眼部检查眼部检查 鼻旁窦检查鼻旁窦检查 口咽部检查口咽部检查 耳及乳突检查耳及乳突检查 颞下颌关节检查颞下颌关节检查5C C1 1C C4 4前支前支 皮支皮支：
2、胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌后缘中点 头颈部的神经颈丛头颈部的神经颈丛 (一一)颈丛的组成和位置颈丛的组成和位置：(二二)颈丛的分支颈丛的分支：1.1.枕小神经枕小神经 (C(C2 2)2.2.耳大神经耳大神经 (C(C2 2，C C3 3)3.3.颈横神经颈横神经 (C(C2 2，C C3 3)4.4.锁骨上神经锁骨上神经 (C(C3 3，C C4 4)耳大神经耳大神经枕小神经枕小神经颈横神经颈横神经锁骨上神经锁骨上神经鼻旁窦检查鼻旁窦检查三叉神经感觉区分布 二、颈部检查 颈部活动范围；颈项部压痛点；颈部特殊试验；颈神经根损伤检查；颈部活动范围 颈部活动范围颈部活动范围 颈项部压痛点C神经根
3、损伤检查C6神经根损伤检查C7神经根损伤检查C神经根损伤检查颈神经与手部肌力颈神经与上肢反射颈部特殊试验 臂丛神经牵拉试验（EATEN)，患者颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住患肢腕部，呈反方向牵拉。颈部特殊试验 臂丛神经牵拉加强试验（EATEN加强试验)，臂丛神经牵拉试验时，同时迫使患肢做内旋动作。侧屈位椎间孔挤压试验（spurling试验）方法：患者坐位，头向患侧倾，检查者用双手向下压患者头颈部，患侧出现颈肩臂痛或加重为阳性。机理：颈部侧屈受压椎间孔变小神经根受压加重出现疼痛。三、肩部检查 肩关节主要通过韧带、肌腱、肌肉及一些特殊的结构如盂唇及肩部回旋肌群等构成关节。不是主要的承
4、重关节，与髋关节、膝关节相比相对不牢固，但活动范围较大。肩关节的灵活也带来了关节的易损。肩侧方痛点肩关节滑囊肩关节的活动功能检查 前抽屉试验 在确定肩关节前部的稳定性非常有用，让患者处于座位，检查者用一只手固定患者的肩胛骨和锁骨，同时用另一只手确定肱骨头。逐渐对肱骨头施加前作用力 正常肩关节仅会出现轻微的前移同时肱骨头会有一个稳定、明确并相对无痛的终点。如果出现突然的滑脱、疼痛，检查者就应该怀疑患者有肩关节前不稳 后抽屉试验 嘱咐患者处于座位，检查者一手固定患者的肩胛骨和锁骨，一手检查患者的肱骨头。逐渐对肱骨头施加一后压力 正常肩关节仅会出现轻微的前移同时肱骨头会有一个稳定、明确并相对无痛的终
5、点。如果出现突然的滑脱、疼痛怀疑患者有肩关节后不稳 肱二头肌肌腱炎 是一种引起前肩关节疼痛的常见原因。投掷活动、游泳和高尔夫。长时间抱小孩而出现。肱二头肌肌腱炎也可能会因沿肱骨结节间沟走形的狭窄或骨赘形成而导致。这些改变导致了慢性的肌腱炎症和损伤，如果不处理可能导致急性肌腱撕裂。肱二头肌肌腱炎速度试验 嘱咐患者采取坐位并保持肘关节完全伸展和手掌向上。在患者肘窝水平施加一固定的下压力并嘱咐患者抵抗阻力慢慢的收缩前臂。当患者在抵抗阻力时出现疼痛则可认为本试验阳性。三角肌下滑囊炎的落臂试验病人取站位，诊察者缓慢外展受累手臂，观察病人有无疼痛信号。当手臂外展到患者可以忍受的最大角度时用手托起几秒钟，突
6、然放手。如果病人有三角肌下滑囊炎，在突然放手时会出现疼痛应该记住的是部分肩袖撕裂和三角肌下滑囊炎可以共存，因此，应该对三角肌下滑囊炎的落臂试验阳性患者进行肩部磁共振检查来避免错过可能共存的病理情况 四 肘部检查 肘部外形肘关节压痛点 肘关节压痛点肘关节活动范围网球肘 又称肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌肌腱反复受到微损伤所引起。网球肘的病理生理基础是由于桡侧腕伸肌和尺侧腕伸肌肌腱起点的微撕脱引起。网球肘试验 鉴别诊断 桡管综合症是在肘关节下方桡神经卡压后引起的卡压性神经病，压痛点最明显处是在肱骨外上髁远端桡神经处，而网球肘压痛点最明显处则是在肱骨外上髁上 桡管综合征挤压试验；检查者轻轻挤压桡神经30
7、秒，出现：疼痛、桡神经支配区域麻木、持续挤压时握力渐进性减弱。颈6-7神经根病行肌电图检查可以对颈神经根病和桡管综合症加以鉴别 肱骨外上髁、桡神经腕管综合症 腕管综合症是正中神经在经过腕管时受压而造成的一组症状和体征。除了正中神经外，腕管内还有许多屈肌腱鞘、血管和淋巴管走行 42尺神经深支尺神经深支正中神经返支正中神经返支正中神经正中神经桡神经浅支桡神经浅支尺神经手背支尺神经手背支指背神经指背神经尺神经浅支尺神经浅支指掌侧总神经指掌侧总神经指掌侧固有神经指掌侧固有神经腕管综合征叩击试验 检查者握住患侧手掌使之处于充分的但非过度的背屈位置，使紧绷的腕横韧带和屈肌腱压迫腕管，检查者用神经叩诊锤的大
8、头在腕部叩击正中神经，叩击紧绷的腕横韧带处效果较好。如果患者出现拇指、食指、中指末端的感觉异常，则为叩击试验阳性。腕管综合征屈腕试验 嘱患者放松双侧前臂，并置于身体两侧，腕部充分自然下垂，维持向掌心屈曲至少30秒，如果患侧复制出正中神经刺激症状或症状加重则为屈腕试验阳性，鉴别诊断 多数颈神经病变的患者有反射、运动、感觉方面的改变同时伴有颈部疼痛。然而腕管综合症的患者没有反射的改变，且运动和感觉方面的改变也仅限于正中神经的末端。糖尿病多发性神经病变表现为整个手掌的对称性感觉障碍，而不仅限于正中神经分布区域。肘部尺神经卡 上肢神经卡压综合症中，肘部尺神经卡压属于第二常见，仅次于腕管综合症。患者多有
9、以下表现：用钥匙开门困难，用锥子及鱼竿困难。（1）拇指与示指之间持物无力（2）当抓东西时几个手指不能同步进行（3）当抓东西时拇指与其余手指不协调。一旦怀疑尺神经受损并且出现以上综合症，则需要做肌电图和核磁共振扫描以判断肘部引起尺神经卡压的部位及原因。Froment征双手拇指与示指间各轻轻捏住一纸片，如果拇指因用力去捏纸片，而导致指间关节过度屈曲，患者再稍加用力，患侧拇指屈曲畸形更加明显。这种屈曲过度则为Froment征阳性，它高度提示肘部尺神经卡压。少数患者中，臂丛损伤、肘上尺神经卡压以及前臂或腕部尺神经卡压都会产生Froment征阳性，因此要在高度怀疑病变部位进行肌电图和核磁共振扫描以判断真
10、实的病变部位。尺管综合症 尺神经经尺管进入腕部，如尺神经在此处受压可导致尺管综合症。尺神经受压最常见的原因有尺管内占位，如腱鞘囊肿和尺动脉微动脉瘤；尺骨和腕骨远端骨折；反复关节运动损伤尺神经外展试验 患者放松上肢，手背轻松舒适地放置于检查桌上。嘱患者尽可能向外伸展手指。若患者不能将两个或两个以上手指分开，则为外展试验阳性 鉴别诊断 腕掌关节炎的患者通常有关节炎影像学证据和体征。颈神经病变的患者，大部分有颈部疼痛，并伴有反射、运动和感觉异常。而尺管综合征患者没有反射和运动异常，感觉异常也仅限于尺神经末端。糖尿病多发性神经病变患者一般表现为整个手的对称性的感觉障碍，常牵涉到整个手掌，而不仅限于尺神经分布区域。肌电图有助于鉴别尺管综合征与颈神经病变、糖尿病多发性神经病 扳机指 腕部压痛点 桡神经浅支神经炎 是可引起腕和手疼痛和麻木的不常见的原因之一，该病又称为手铐神经病变。过紧的手铐、手表带、手链在腕部压迫桡神经感觉支后导致该病的发生。桡神经浅支神经炎表现为疼痛、相关的感觉异常和麻木，这些症状常累及手背部桡侧半到拇指根部。
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