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1、医师执业注册申请审核表医师执业注册申请审核表姓名：医 师 资 格级别:类别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别
2、相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。姓名出生年月学历性别民族所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址申请执业类别邮政编码1获得执业助理 医师资格的时间获得执业医师资格的时间
3、何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个个人人工工作作经经历历时间单位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果2其他要说明的问题申请人签字:年月日考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果）印章负责人：年月日级别：类别：拟聘用科目：执业机构意见印章负责人:年月日3级别:类别:拟聘用科目：执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目:印章负责人：年月日卫生行政部门审批意见医师执执业医师业证书4编码执业助理医师备注执业医师注册健康体检表执业医师注册健康体检表指定体检医院名称：体检日期：年月日5姓
4、名工作单位出 生 地既往病史家 族 史甲状腺淋巴外科肛门泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道内科心脏及血管性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章民族脊柱四肢关节肝医师签字:医师签字:腹部器官脾其它胸部 X 线透视心电图转氨酶医师签字：医师签字：化验员签字：乙肝表面抗原五官科眼视右力左听力左右矫正右视力左耳疾其它眼疾医师签字:耳6鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示)1心血管病6结核病2脑血管病7糖尿病3慢性呼吸系统病8神经或精神疾病4慢性消化系统病9其它慢性病（具体
5、）：5慢性肾炎体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年月日注册机关盖章填报日期:年月 日注册机关意见注:1表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改，不得弄虚作假。2体检后此表交注册机关。3X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓名:医 师 资 格级别：类别:医师资格证书编码:7原医师执业证书编码:新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚.3、封面、表1-2
6、由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写.4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附
7、页.8姓名出生年月性别民族所学系、专业学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号邮政编码原执业类别原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分。1 1。9个个人人工工作作经经历历时间身体和健康状况单位技术职务证 明 人其他要说明的问题申请人签字：年月日.2 2。10拟变更注册事项申请人签字：年月日变更注册理由印章负责人:年月日原执业机构意见印章负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见.3 3.11印章负责人:年月日原注册卫生行政部门审批意见级别:类别：拟聘用科目：印章拟执业机构意见负责人：年月日
8、级别：类别：拟聘用科目：印章拟执业机构上级主管部门意见负责人:年月日。4 4.12执业机构及登记号：机构地址及邮编:级别：类别:聘用的科目：印章负责人：年月日卫生行政部门的审批意见执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注。5 5。13医师执业证书遗失补办申请表医师执业证书遗失补办申请表姓 名民 族性 别出生年月照片身份证号码电话号码及邮政编码原医师执业证书编码执业地点级别执业类别执业医师（)执业助理医师（）临床（）口腔(）中医（)公共卫生（)执业范围申请人签名执业单位审查意见盖章年月日盖章设区的市级卫生行政部门初审意见年月日省级卫生行政部门审核意见注：选择项目打盖章年月日医师资格证书遗失补办申
9、请表医师资格证书遗失补办申请表姓 名民 族性 别出生年月照片14身份证号码电话号码及邮政编码医师资格证书编码申请人签名执业单位审查意见盖章年月日盖章设区的市级卫生行政部门初审意见年月日省级卫生行政部门审核意见盖章年月日15执业（助理执业（助理)医师聘用证书医师聘用证书姓名根据中华人民共和国执业医师性别法规定,兹聘用该同志为出生年月医师。聘期自医师资格级别年 月 日至年 月 日医师执业类别法定代表人：医师聘用科目 (或负责人）专业技术职务(单位印章）编号年月日医师注销注册申请表医师注销注册申请表单位名称姓名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级 别执业类别执业范围注销注册原因单 位 意 见年月日
10、上级主管部门意见卫生行政部门意见备 注附件 4 执业医师执业助理医师临床口腔中医公共卫生经办人：公 章经办人：公 章年月日经办人：公 章年月日医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓名入伍（工作)时间学历学位性别民族二寸近期免冠彩色正面半年月出生日期日居民身份证 号 码专业技术职务身照片籍贯军人有效证件号码任职时间人员类别现役军官（）文职干部(）士官(）职员（）(打）离退休人员（)文职人员（）聘用地方其他人员（）变更事项（打）变更理由原执业机构名称拟执业机构名称医师资格证书编码原执业机构意见原执业类别：原从事科目：（单位公章)负责人签名：年月日原批准类别：原批准科目:原审批发证机(盖章)关意见1执业地点（）执业类别(）执业范围(）负责人签名：年月日拟 执业 机构 意（盖章）见申请类别：拟从事科目:负责人签名：年月日执业机构审核类别：拟从事科目:上级卫生(盖章）部门负责人签意见名：年月日军区级单审批类别：审批科目：位或地方（盖章)卫生负责人签部门名：年月日备注2
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