病情评估相关制度

《病情评估相关制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病情评估相关制度（60页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、LOGO病情评估相关制度病情评估相关制度二甲复审相关条款的条款要求二甲复审相关条款的条款要求二甲复审相关条款的条款要求二甲复审相关条款的条款要求检查方法调查访谈：检查方法调查访谈：医师、患者病情评估管理制度、操作规程与程序医师、患者病情评估管理制度、操作规程与程序 调取调取10份疑难病例，查患者病情评估管理的工作情况份疑难病例，查患者病情评估管理的工作情况 病情评估定义病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生对患者的心理、生理、病情严重程度、全身

2、状况等做出综合评估理、病情严重程度、全身状况等做出综合评估，用于指导，用于指导对患者的诊疗活动。对患者的诊疗活动。病情评估的意义病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。典型案例典型案例患者：患者：周某周某经过：经过：2005年10月26日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医院。科室未再做相关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手术切除。术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院的治

3、疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事故鉴定。存在问题：存在问题：1 1、误诊误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；2 2、没有没有进一步明确病变性质明确病变性质，如请相关科室会诊或强化CT扫描；3 3、首选放射治疗不妥当治疗不妥当，延缓了及早进行手术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。结论：结论：综上分析，根据综上分析，根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例第二条、第四第二条、第四条，条，医疗事故鉴定暂行办法医疗事故鉴定暂行办法 第三十六条规定，本案例属第三十六条规定，本案例属于于二级甲等医疗事故，二级甲等医疗事故，院方负次要责任。院方负次要责任。结果：结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿经法院民

4、一庭调解，该医院给予赔偿8.9万元，患者未万元，患者未再上诉，已结案。再上诉，已结案。典型案例典型案例 患者：患者：徐某徐某 经过：经过：于2001年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院。经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定。鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于2007年3月诉至北京某司法中心鉴定。存在问题：存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6、术前、

5、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。结论：结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷：结果：结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。进行病情评估的目的进行病情评估的目的 保障患者保障患者从入院及从入院及全程诊疗全程诊疗中，能够中，能够得到得到医务人员医务人员客客观科学观科学的病情评估的病情评估，医务人员能够依据评估结果，医务人员能够依据评估结果做出做出及时及时科学科学的诊疗和护理计

6、划的诊疗和护理计划 病情评估的范围病情评估的范围 患者病情评估的患者病情评估的重点范围重点范围包括但不限于：包括但不限于：门诊门诊评估评估、住院时住院时患者评估、患者评估、手术前手术前评估评估(重点范围、手术风险评估）、重点范围、手术风险评估）、麻醉麻醉评估评估、危重危重病人评估病人评估、住院患者住院患者再评估再评估（包括（包括手术后手术后评估、转科评估、出院前评估评估、转科评估、出院前评估等等）病情评估人员的资质病情评估人员的资质 住院住院患者在住院期间有有资质的医师（具有执业医师患者在住院期间有有资质的医师（具有执业医师资格证书）、护士和相关人员对患者进行病情评估。资格证书）、护士和相关人

7、员对患者进行病情评估。评估操作规范与程序：评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。病情评估的重点环节病情评估的重点环节 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危

8、重患者、高龄患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。病情评估重点环节病情评估重点环节 一、门诊：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。病情评估重点环节病情评估重点环节17病情评估重点环节病情评估重点环节 二、住院病人：1、病人入院后，主管医师应在24小时内对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等，2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、

9、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后 病情评估范围和重点环节病情评估范围和重点环节 二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。病情评估范围和重点环节病情评估范围和重点环节 三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？病情评估的时限要求病情评估的时限要求 普通患者：普通患者：24小时小时内内急诊患者：急诊患者

10、：1小时小时内内ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成，特殊情况除外完成，特殊情况除外手术后患者手术后患者48小时内小时内手术后评估；手术后评估；出院患者完成出院患者完成出院前出院前评估。评估。病情评估的时限要求病情评估的时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取情变化采取定期评估、随机评估定期评估、随机评估两种形式，以便于及时两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。调整治疗方案，以保证患者安全。病情评估的病情评估的记录记录门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；病

11、历当中；住院患者评估，设计有住院患者评估，设计有专用表格专用表格的评估项目。的评估项目。病情评估专用表格病情评估专用表格 病情评估的病情评估的注意事项注意事项1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行、麻醉科手术室实行手术风险评估制度手术风险评估制度，对手术科室的，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前术前小结、术前讨

12、论中讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。予以评估，及时调整诊疗方案。手术前手术前实行患者病实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表手术风险评估表内容内容逐项评估。逐项评估。病情评估的注意事项病情评估的注意事项3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的应该对患者的心理状况作出正确客观的评估心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。并作记录，必

13、要时给予相应的心理支援。4、患者在、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。申请全院会诊，进行集体评估。病情评价结果的体现病情评价结果的体现 另立专页？另立专页？同意书？同意书？急诊或住院病人急诊或住院病人 病程记录？病程记录？表格？表格？告知书？告知书？沟通记录？沟通记录？27 如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？1、首次评估结果填写、首次评估结果填写“住院病人病情评估表住院病人病情评估表”2、其、其他评估结果的

14、告知填写相关知情同意书、谈话记录、专他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等手术协议书等）告知患者或委托人。）告知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估（及时向上级医师请示，科室应组织再次评估（上级医师查房上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表记录、住院病人风险再次评估表）。必要时申请全院会诊，）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（进行集体评估（疑难病

15、例讨论记录疑难病例讨论记录）。）。如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？4、住院时间、住院时间30天的患者、天的患者、15天内再次住院患者、再次手术天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录相应的讨论记录或病程记录中。中。5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效

16、果、随访事项、饮食注意事项、康包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或上级医生同出院记录或上级医生同意出院病程记录中意出院病程记录中）如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？7、入院入院48小时主治医师查房小时主治医师查房和和72小时副主任医师小时副主任医师（或主任（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于结果记录于病程记录病程记录中。中。8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者

17、实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录术后第一天病程记录）如何在病历中具体体现？如何在病历中具体体现？9、转科病历必须在、转科病历必须在转出、转入记录转出、转入记录中记录对患者的病情评中记录对患者的病情评估，估，转入病历视为新入院病历转入病历视为新入院病历，转入后转入后主治医师和副主任医主治医师和副主任医

18、师以上人员必须在师以上人员必须在48小时内要对患者病情再次评估并记录于小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的病程记录中（转入后的上级医师查房记录上级医师查房记录）。）。10、所有、所有记录必须要标明记录必须要标明“病情评估病情评估”字样。字样。（如：（如：*医师对患者进行查房后，现患者情况，【主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅医师对患者进行查房后，现患者情况，【主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果】，采用什么方法，对患者助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果】，采用什么方法，对患者进行了病情评估进行了病情评估，【评估结论】，处置意见【评估结论】，

19、处置意见-）提高篇：提高篇：病情评估的专科技能病情评估的专科技能u 建议：科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室层面的专项培训，并制定切实、可行的评分方法及记录格式。有病种评估标准的采用专用评估方法。病情评估的专科技能病情评估的专科技能(一）急性心肌梗死一）急性心肌梗死 危险评分：危险评分方法或危险评危险评分：危险评分方法或危险评分方法或危险分层。分方法或危险分层。TIMI TIMI评分评分 GRACE GRACE评分评分(二）急性心力衰竭二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院左心室功能评价：在病历记录中患者入院2424小时内、出院前小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包

20、括：线胸片与超声心动图评价左心均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和室内径和射血分数（射血分数（），并说明左（右）心室功能障碍程度。），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施心功能评估：实施心功能心功能分级或分级或6 6分钟步行试验分钟步行试验。单病种过程质量指标的选择单病种过程质量指标的选择 病情评估的专科技能病情评估的专科技能（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准）判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准）病

21、情病情严重程度评估严重程度评估 （严重指数评分，或（严重指数评分，或-66-66评分）评分）（四）脑梗死（四）脑梗死 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与 结果结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSSNIHSS NFDS MESSS CNFD CSS（五）髋关节置换术（五）髋关节置换术手术前关节功能评估的时间与结果手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节髋关节Harris、膝关节、膝关节HSS评分评分是被广泛地用于髋、膝关节功是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。能评价，评价术前与术后功能情况。单

22、病种过程质量指标的选择单病种过程质量指标的选择 病情评估的专科技能病情评估的专科技能急危重症评分系统急危重症评分系统 疾病特异性评分方法：疾病特异性评分方法：Glasgow coma scale(GCS)APGAR TIMIAPGAR TIMI非特异性评分系统非特异性评分系统:APECHE评分，评分，SAPSSAPS，SOFASOFA，MODS潜在危重症评价系统：潜在危重症评价系统：新新 early warning score,early warning score,modified early warning score modified early warning score 病情评估的专

23、科技能病情评估的专科技能 急性生理学及慢性健康状况评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用是目前临床上重症监护病房应用最最广泛、最具权威广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的

24、时间，提供了客观、科学的依据。疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系分值与病死率之间存在明显的正相关关系,即分值越高即分值越高,病死率也病死率也越高。其预测病死率的正确率达越高。其预测病死率的正确率达 86%。APACHE评分系统 APACHEAPACHE评分系统评分系统 病情评估的专科技能病情评估的专科技能SOFA评分系统 SOFASOFA（序贯器官衰竭估计评分）序贯器官衰竭估计评分）主要是描述器官主要是描述器官的功能和的功能

25、和MODSMODS的发生、发展的发生、发展也可评价患者的病情，与也可评价患者的病情，与MODSMODS评分互为补充评分互为补充 SOFASOFA评分系统评分系统MODS评分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS评分由评分由6个脏器系统的评分组成个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为每个脏器系统的分值为0 04 4分分 0 0分分-脏器功能基本正常脏器功能基本正常 4 4分分-显著的脏器功能失常显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为评分的总分为024分分40MODSMODS评分评分 研究表明：研究表明：与与ICU病死率有

26、显著的正相关关系病死率有显著的正相关关系 评分评分20分时，病死率达分时，病死率达100 与存活患者住与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（神经系统变量（GCS）对预后影响最大）对预后影响最大4142MODS评分系统心血管系统疾病评分 NSTE-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI危险积分危险积分 S T E-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI-STEMI危险评分危险评分 所有类型所有类型ACS院内危险分层评估院内危险分层评估GRACE预测计分预测计分 AMI患者患者PCI术后病死危险性评分术后病死危

27、险性评分CADILLAC危险评分危险评分 心衰存活评分心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHADS2评分评分 房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分评分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分级分级43呼吸系统疾病评分v 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分v 临床肺部感染评分临床肺部感染评分（CPIS）v 急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分v 肺挫伤简易评分肺挫伤简易评分v 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分44消化系统疾病评分v 危重患者胃肠功能障碍危重患者胃肠功能障碍

28、/衰竭定量诊断衰竭定量诊断/评分评分v 急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分评分v 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Ranson评分评分v 急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分）评分v 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分评分45外科POSSUM评分 1991年年Cope land等根据患者主要症状、等根据患者主要症状、体征、体征、生生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手准化的方案，即死亡率和并

29、发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统术严重程度评分系统(The physiological and operative se-verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity,，简称，简称 POSSUM 评分系统评分系统)。46 POSSUM评分 为加强对患者的病情评估工作，提高为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部据国家卫生部二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准以及以及病历书写规范细则病历书写规范细则等有关文件精等有关文件精神要求，医院

30、制定神要求，医院制定患者病情评估制度患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。自发布之日起开始执行。患者病情评估制度1 1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。患者病情评估制度 3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。4、应在规定的时限内完成对患者的评估。患者病情评

31、估制度 1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。2）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。5）积极参加患者病情评估相关继续教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。5 5、执行患者病情评估、执行患者病情评估人员的职责人员的职责：患者病情评估制度 6、积极参加患者病情评估专业教育、培训

32、工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。7、1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。2 2）按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与 管理规定以及相关制度的规定，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者应在入院24小时内填写患者病情评估表。患者病情评估制度 对患者病情的评估结果需记录在住院病历中，可以以病例分型或文字等形式记录，并根据病情变化在病程记录中及时记录，以便指导对患者的诊疗活动。3）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。4）对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化

33、采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。患者病情评估制度 5）住院时间30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。7）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事

34、项及尚未解决的问题等。患者病情评估制度 初次评估：1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。8 8、护理护理对患者的病情评估对患者的病情评估患者病情评估制度 再次评估1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛

35、和症状管理；治疗依从性。患者病情评估制度 2、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。患者病情评估制度 9、教育监督考核机制1）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。2）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和绩效挂钩。患者病情评估制度 9、教育监督考核机制3）医务科、护理部、质控科等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。4）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。患者病情评估制度LOGO祝大家工作顺利！祝大家工作顺利！