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1、2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）摘要重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。中国 腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的 病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方 案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据 及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以 期改善病人预后。目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住 ICU 2448 h内尽早启动肠内营养1, 2。肠内营养有助于营养胃肠 黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功 能。早期肠内营养与降低感染
2、率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、 ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关 1, 2, 3, 4 。然而 在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病 人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能 障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。因此，中国腹腔重 症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、 实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。首先每位专家成员选择12个条目，综合循证医学证据以及临床 经验给出相关建议，形成共识初稿。然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、
3、可行性等特征综合评分。综合评分以110分计分，其中14分为不 推荐，57分为弱推荐，810分为推荐。最后统计分析25位专家的 评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。胃肠功能障碍的基础概念与评估（一）胃肠功能障碍的定义与分级胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免 疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化 及胃肠运动的机械性消化作用。临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障 功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍 5O危重病人胃肠运动 功能障碍率高达60% 5 。其临床表现包括胃食管反流（有或无吸入 性肺炎）肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟、
4、 肠内喂养不耐受、肠梗阻等，其中胃排空延迟与肠内喂养不耐受是最 具代表性的临床表现。胃肠屏障功能障碍的临床表现包括胃肠黏膜应 激性病变（stress related mucosal disease , SRMD ）胃肠出血、肠 道细菌移位、脓毒症、MODS等6。胃肠功能障碍的分级有多种标准。根据2012年欧洲重症医学协会 腹部疾病工作组（ESICM-WGAP ）制定和颁布的急性胃肠损伤的定 义与分级诊疗建议，目前急性胃肠损伤（acute gastrointestinalinjury ,AGI )定义为由于重症病人急性疾病本身导致的胃肠功能障碍，根据严重性进行分级7。见表1。表1急出:凹临松柘的
5、疫乾、孙竭Tlible I DidiiiilHii |inr|dil .inuri! iij；lniirili-sliii:il ii|：iLin定认年该断虫船床太也尤制t胃肪捐饬急忡胃坷铜荷1瓠:律在法睡为 V幅两能降礴或走喝的Ml降用将蹒用据粗折域现为um院渊 或一it性胃的均荻掴阳；t后出用临床W凹的同晞褴.踱ft 11.任书口 Hi性.部扣1=启第i人档以.晋上.电叶.未归晞咚皆酒* .休St.叫肪蛔脚急性胃利化道秫陆充分定地1(1化，吸枚以株 足虹此n应芥和也忡霜世息性航样的用临症状临罪|：菜以保让汗养帝|小为沌求 匡 什杯胃蛹干液或Bai手术侣惆挝1*掘期严币闾如=胃轻环伴口港祖或
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7、能4莎宰宵M曩障崂综畲世布哉座咨化有荧：.对1榨传如山件晃为两口尚H.”戒坍响壮恨狷育叶府功氓息皆目剧ft府进展为出性危检1:命 的严重花志，m年耕订网能障再综井tfcSf ：鱼性目瞄损物H逾也骨产页的全务情况苞化.册劣册坑时 桃不垒和淳克.州Ifl届莅械的、坏SE、皆原遒Hl皿7也* nHl:休 电胰站ff遂减Mt BB隔宜况含惬悟-急性胃肠损伤的定义与分级Table 1Definition and grade of acute gastrointestinal injury近年床旁超声检查由于其便利性及普及性逐渐被用于重症病人的日常评估。在胃肠功能障碍领域中，有研究者设计评分系统探索其在
8、评估重症病人胃肠功能损伤情况及预测喂养不耐受等方面的作用，如 急性胃肠损伤超声(acute gastrointestinal injury ultrasonography , AGIUS )检查评分、胃肠泌尿系统损伤超声 (gastrointestinal and urinary tract sono-graphy ultrasound ,GUTS )检查评分等，研究结果显示：两种评分系统评估及预测效果良好，但仍需更多的研究结果佐证及优化8, 9。下面以AGIUS评分 为例，通过床旁超声检查的客观数据评估病人胃肠功能。见表2。表急性冒膨损伤Table 2 heet of .acuie gfbs
9、inniewdnnl*1苦物Q Gu li iarjOcrfirajihy椅值项1评分标准1分2分原管1!.一径1.5x年龄25。一项系统性回顾分析结果显示：若测得胃内容量 mL/kg，提示高误吸风险26。推荐意见3:胃残余量测量是评估胃潴留最常见的方法，包括经典测 量法、改良测量法和超声检查评估法。胃残余量Z 250 mL提示喂养不 耐受，需尽早启动干预治疗。推荐强度：(8.29 1.21 )分(四) 喂养不耐受的定义及评估方法喂养不耐受是ICU病人实施肠内营养过程中的常见事件，发生率 为2%75% 27。喂养不耐受的定义通常是指在喂养过程中由于各种 原因(如呕吐、高胃残余量、腹泻、胃肠出血
10、等)导致肠内营养输注 量减少28 。病人经72 h尝试肠内营养，仍不能达到20 kcal/( kg-d ), 需考虑喂养不耐受。但既往部分研究常结合胃肠道症状定义胃肠不耐 受。Reintam Blaser等29的研究结果显示：病人入住ICU第1天， 出现Z 3个胃肠道症状与28 d病死率相关，但单一胃肠道症状与病死 率无关。另一项回顾性研究比较不同喂养不耐受的定义，结果显示： 多个胃肠道症状联合与ICU病死率显著相关，同时肠内输注量减少与 90 d病死率强相关30。然而，肠内营养输注量减少通常由喂养不耐 受引起，且不利于优化管理31。目前重症病人喂养不耐受的精准评估仍较为困难，尤其是昏迷或深
11、镇静病人。针对胃肠功能障碍，可根据ESICM提出的AGI严重程度分级进行评估，评估内容包括呕吐、高胃残余量、腹泻、胃肠出血、 腹内压等。东部战区总医院于2018年开展一项关于喂养流程的多中心整群随机对照研究（ran-domized controlled trial , RCT ），制订了基于胃肠道症状的喂养不耐受评分辅助肠内营养的实施32。见表4。孟.傍内营崩耐受忙评分技4 Scant -hr i l tii：.-ranc- ln r rih-ml nutnluKnJT但:仟沛1分轻度成胀 无颇明星狼服戒的呼正I&-20 ttimH；吨匡城白行诚爵的境崭严重眼服喘1，倨巫我而不业门行援杆悲心和
12、t*邙1:无卷心呕吐甫恶心感心配吐，但不钻胃肺成压唯吐且着肾ds成压成指纹冏展碱莉无忘状j呕吐或颂ElX目期*域5 ml.或和威洗浏JeI.邮制陌3犯dI12S0lit500 raL柿他X5次血n. 500.LW 大使段习 500 mL1 kHJiS SMJmL井：刮受41恩眼脱和或RJ玮+已心和（成罚区叶+金泻;分JU螳J6山膏并，增加或染措厦速度，时和浒疗;37分:睚雄股由昔养.暧相莲度.1 h后取制评估:K分;哲停赭内营养.并做jflB诳理表4肠内营养耐受性评分表Table 4Score sheet of tolerance for enteral nutrition推荐意见4:喂养不耐
13、受指喂养过程中由于各种原因导致的肠内营养 输注量减少。评估喂养不耐受通常基于胃肠道症状，如高胃残余量、 呕吐、腹胀、腹泻等。推荐强度：（8.590.94 ）分（五）胃肠吸收功能的评估胃肠吸收功能是指胃肠道对脂肪、蛋白质、碳水化合物和各种矿物 质和微量元素的消化吸收能力。吸收不良是指病变发生在胃肠道表面 的消化细胞（胃、肠细胞）或淋巴系统导致吸收功能下降17。影响消化道吸收的主要因素是吸收表面长度、肠黏膜完整性和运动能力 33, 34 。胃肠道吸收功能的主要监测手段有：粪便检查、同位素标记检查、尿液检查等，糖吸收试验包括右旋木糖试验反映小肠对糖类的 吸收功能，氢呼气试验提示胃肠道对乳糖的吸收情况
14、 35, 36, 37 。131I标记甘油三酯、14C甘油三酯呼气试验、粪便脂质含量测定可判断脂 肪的吸收情况 38, 39 。蛋白质吸收试验包括a1-抗胰蛋白酶和放射性 标记Alb的粪便清除40, 41 。微量元素包含维生素B12吸收试验、胆 盐吸收试验等42。推荐意见5:目前暂无公认的测定胃肠吸收功能特异性较高的血液生 物标志物或者试验。主要监测手段有粪便检查、同位素标记检查、尿 液检查等。推荐强度：（7.821.13）分胃肠功能障碍的早期肠内营养策略（一）胃肠功能障碍启动肠内营养时机大量证据表明入住ICU后2448 h内早期实施肠内营养有益1, 2。 对于胃肠功能障碍病人，ESICM-W
15、GAP建议根据AGI分级启动最低 剂量肠内营养（20 mL/h）,随后在AGI I级病人中将营养剂量增加 至计算能量的100% ；对AGI 级或AGI山级病人，建议从最低剂 量开始尝试，根据症状给予其他治疗（如促胃肠动力药）；而对于AGI IV级病人则不建议给予肠内营养7。该指南建议在开始肠内营养前 评估胃肠功能，但未涉及具体评估方法和开启肠内营养方式；且这些 建议并不完全基于证据，特别是在 AGI病人的肠内营养管理方面仍缺 乏证据。根据共识执笔者临床经验，对于 AGI im级病人，开启肠内营 养后，应监测肠内营养耐受情况，根据喂养耐受评分（表 4）调整肠 内营养速度32。推荐意见6 : AG
16、I Im级病人可从最低剂量开始肠内营养，AGI IV 级病人不建议给予肠内营养。推荐强度：（8.650.86 ）分（二）胃肠功能障碍启动肠内营养的速度与喂养量AGI病人肠内营养通常存在喂养不耐受，因此选择肠内营养制剂首 先考虑胃肠功能。对于胃肠功能正常或轻度损害病人（AGII级），尝试初始速度为25 mL/h的整蛋白肠内营养配方。对于胃肠功能中度 损害病人（如AGI nm级）：尝试初始速度为1015 mL/h的短肽 型预消化肠内营养配方。对于胃肠功能重度损害病人（如AGI V级）： 暂无法肠内营养1,5。综上，AGI病人肠内营养应从低剂量（1020 mL/h ）开始，期间动态评估胃肠道耐受性，
17、动态监测腹内压，缓慢、 谨慎、逐步增加喂养速度直至达到目标喂养量43。2016年美国肠外和肠内营养学会（ASPEN ）指南推荐，重症病人 的常规目标喂养量为2530 kcal/ （ kg-d ）,目标蛋白需要量通常为 1.22.0 g/（kgd）。对于AGI病人不要求早期肠内营养能够满 足病人的全能量需求，低热卡肠内营养可能更安全。早期阶段最适的 能量和蛋白目标尚不清楚，建议对重症病人采取渐进式喂养策略，在ICU早期（前72 h）,保持50%的ICU病人存在喂养不耐受44。且80%的颅脑损伤及50% 机械通气的病人术后存在胃排空延迟及不同程度的胃肠功能损伤。因 此，采用改善病人耐受的肠内营养配
18、方才是合理的喂养方案。改善病 人耐受的肠内营养配方包括短肽型预消化配方、中链甘油三酯营养配 方及含益生菌配方等45。由于肠上皮细胞吸收短肽，水解蛋白营养 配方可应用于整蛋白不耐受重症病人；中链甘油三酯营养配方可快速 被小肠吸收、肝脏代谢，易被消化，可改善胃排空，部分降低胆囊收 缩素、胰高血糖素样肽-1等胃肠激素分泌46。此外，在一项急性胰 腺炎研究中含有益生元（低聚果糖的混合物）和其他可溶性、不溶性 纤维肠内营养配方可改善临床结局，但仍需更高质量的研究确定补充 益生元肠内制剂对胃肠功能损伤危重病人的临床效果45。对于胃肠功能损伤病人，建议根据 AGI严重程度分级指导营养配 方的选择。对于AGI I口级病人，如无禁忌证可予以整蛋白肠内营 养配方，有短肠综合征等胃肠功能障碍病人可考虑予以短肽型预消化 配方47。对于AGI m级病人，建议在保证避免胃肠功能损伤进展的情况下，可考虑予以短肽型预消化配方滋养喂养，同时可早期予以补充性肠外营养48。推荐意见8 :对于胃肠功能损伤的病人，建议根据 AGI严重程度分级指导营养支持策略。推荐强度：(8.71 0.85 )分
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识(全文)
