支气管镜操作方法及临床应用ppt课件

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1、支气管镜的操作方法和临床运用支气管镜的操作方法和临床运用呼吸与重症医学科呼吸与重症医学科张张 娜娜01 支气管镜简介支气管镜的开展史支气管镜的开展史18971897年年 Gustav killian Gustav killian胜利的从气道内取出骨性异物，胜利的从气道内取出骨性异物，被称为被称为“气管支气管镜之父气管支气管镜之父19621962年年 池田茂人引进了玻璃纤维照明以改良硬支气管池田茂人引进了玻璃纤维照明以改良硬支气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术镜检查，开创了纤维支气管镜技术如今：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜如今：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用共用1.

2、1.硬质支气管镜硬质支气管镜2.12.1纤维支气管镜纤维支气管镜2.22.2纤维支气管镜纤维支气管镜(电视显像系统电视显像系统)3.3.电子支气管镜电子支气管镜主要用于大气道的病变主要用于大气道的病变 (需求全麻需求全麻)主要适用于主要适用于3-43-4级支气管以上的气道内病变的检查和治疗，级支气管以上的气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜行气道外病变的活检。局麻或全麻也可经支气管镜行气道外病变的活检。局麻或全麻支气管镜的分类支气管镜的分类支气管镜的构造图支气管镜的构造图BF-1T260治疗型电子支气管镜治疗型电子支气管镜-BF-260常规型电子支气管镜常规型电子支气管镜-BF-P260F细

3、径通用复合型支气管细径通用复合型支气管镜镜-BF-XP260F超细复合型支气管镜超细复合型支气管镜5.95.94.94.94.04.02.82.802 支气管镜的操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法根本操作方法辨识方位辨识方位气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图气管支气管分段图操作本卷须知操作本卷须知 麻醉充分，必要时追加麻药，控

4、制总量麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量 2%利多卡因，方式：雾化麻醉利多卡因，方式：雾化麻醉+气管内滴入气管内滴入 总量控制在总量控制在8.2mg/kg以内，即以内，即70kg不超越不超越29ml先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧操作过程一直要坚持视野位于支气管管腔中央操作过程一直要坚持视野位于支气管管腔中央操作过程一直亲密关注生命体征、血氧相关目的操作过程一直亲密关注生命体征、血氧相关目的诊断方面：诊断方面：不明缘由的咯血不明缘由的咯血 不明缘由的慢性咳嗽不明缘由的慢性咳嗽不明缘由的局限性哮鸣音不明缘由的局限性哮鸣音不明缘由的声音嘶哑不明缘由的

5、声音嘶哑线胸片和线胸片和(或或)检查异常者检查异常者 临床已诊断肺癌临床已诊断肺癌,决议行手术的治疗前检查决议行手术的治疗前检查 胸部外伤、疑心有气管支气管裂伤或断裂胸部外伤、疑心有气管支气管裂伤或断裂 肺或支气管感染性疾病肺或支气管感染性疾病 疑有食管疑有食管-气管瘘气管瘘纤支镜引导下选择性支气管造影纤支镜引导下选择性支气管造影 支气管镜的顺应症支气管镜的顺应症治疗方面：治疗方面：引导气管插管、取出支气管异物引导气管插管、取出支气管异物去除气道内异常分泌物、部分止血去除气道内异常分泌物、部分止血经纤支镜对肺癌患者作部分放疗或部分注射化疗药物经纤支镜对肺癌患者作部分放疗或部分注射化疗药物经纤支

6、镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进展激光、微波、冷冻、经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进展激光、微波、冷冻、高频电刀治疗高频电刀治疗支气管镜的顺应症支气管镜的顺应症活动性大咯血活动性大咯血严重心、肺功能妨碍严重心、肺功能妨碍严重心律失常严重心律失常全身情况极度衰竭全身情况极度衰竭不能纠正的出血倾向不能纠正的出血倾向严重的上腔静脉阻塞综合征严重的上腔静脉阻塞综合征新近发生心肌梗死，或有不稳定性心绞痛新近发生心肌梗死，或有不稳定性心绞痛疑有自动脉瘤疑有自动脉瘤气管狭窄，纤支镜不能经过或引起主气道堵塞气管狭窄，纤支镜不能经过或引起主气道堵塞严重的肺动脉高压、尿毒症等严重的肺动脉高压、尿毒症等支气管镜的忌讳

7、症支气管镜的忌讳症03 支气管镜下常见异常表现支气管管壁的异常改动支气管管腔异常呼吸动力学改动支气管管腔内异常物质支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现1 1支气管管壁的异常改动支气管管壁的异常改动支气管黏膜发红充血、肿胀水肿支气管黏膜发红充血、肿胀水肿支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现1 1支气管管壁的异常改动支气管管壁的异常改动支气管黏膜粗糙不平、结节支气管黏膜粗糙不平、结节支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现1 1支气管管壁的异常改动支气管管壁的异常改动黏膜萎缩、纵形皱襞黏膜萎缩、纵形皱襞 色色素冷静素冷静支气管镜下常见

8、异常表现支气管镜下常见异常表现1 1支气管管壁的异常改动支气管管壁的异常改动 溃疡溃疡 气气道壁凹陷道壁凹陷支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现1 1支气管管壁的异常改动支气管管壁的异常改动坏死坏死支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现2 2支气管管腔异常支气管管腔异常支气管阻塞、狭窄支气管阻塞、狭窄支气管外压性膨隆支气管外压性膨隆支气管管腔扩张支气管管腔扩张支气管异常分支支气管异常分支支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表现3 3支气管管腔内异常物质支气管管腔内异常物质分泌物、出血血栓、钙化物质、异物分泌物、出血血栓、钙化物质、异物支气管镜下常见异常表现支气管镜下常见异常表

9、现4 4呼吸动力学改动呼吸动力学改动声带麻木声带麻木隆突动摇消逝隆突动摇消逝支气管痉挛支气管痉挛04 支气管镜在ICU中的运用有别于普通病房，对象：多为气管插管或气管切开患者有别于普通病房，对象：多为气管插管或气管切开患者其用途主要表达在：其用途主要表达在：人工气道的建立及管理人工气道的建立及管理 明确肺部感染的诊断病原学与治疗明确肺部感染的诊断病原学与治疗 加强气道引流、解除肺不张加强气道引流、解除肺不张 确定咯血缘由及部分止血处置确定咯血缘由及部分止血处置支气管镜在支气管镜在ICUICU中的运用中的运用在心肺复苏或重症呼吸衰竭的抢救中，建立人工气道、进在心肺复苏或重症呼吸衰竭的抢救中，建立

10、人工气道、进展气管插管成为机械通气的首选方法：展气管插管成为机械通气的首选方法：经支气管镜引导下经鼻经支气管镜引导下经鼻/口插入低压气囊插管口插入低压气囊插管优势：优势：1.1.及时、直接、有效及时、直接、有效 2.2.经鼻插管保管时间长经鼻插管保管时间长 3.3.患者容易耐受患者容易耐受 (一一)在人工气道建立及管理中的运用在人工气道建立及管理中的运用(一一)在人工气道建立及管理中的运用在人工气道建立及管理中的运用支气管镜与气管插管的选择：支气管镜与气管插管的选择：a.a.应根据气管插管的内径和支气管镜外径的型号选择。应根据气管插管的内径和支气管镜外径的型号选择。支气管镜外径必需小于气管插管

11、内径约支气管镜外径必需小于气管插管内径约1.0-1.5mm1.0-1.5mm。b.b.假设条件允许尽量可选取较粗的气管插管以便气道管假设条件允许尽量可选取较粗的气管插管以便气道管理。理。改换气管导管、协助拔出气管导管改换气管导管、协助拔出气管导管 发现异常病变，在最短的时间内重新建立人工气发现异常病变，在最短的时间内重新建立人工气道道气道探查气道探查 长期放置引起气管黏膜水肿、糜烂及气管软长期放置引起气管黏膜水肿、糜烂及气管软 化，少数病人可产生气管化，少数病人可产生气管-食管瘘等并发症食管瘘等并发症(一一)在人工气道建立及管理中的运用在人工气道建立及管理中的运用病原学诊断病原学诊断 普通的痰

12、或经气管插管汲取气管分泌物的细菌学检查，普通的痰或经气管插管汲取气管分泌物的细菌学检查，由于遭到上气道的污染，很难代表下呼吸道的菌群特征；由于遭到上气道的污染，很难代表下呼吸道的菌群特征；经过防污染毛刷经过防污染毛刷(PSB)(PSB)及维护性支气管肺泡灌洗及维护性支气管肺泡灌洗(PBAL)(PBAL)获取病原学标本。有报道阐明，病原诊断的敏感性到达获取病原学标本。有报道阐明，病原诊断的敏感性到达60-7560-75，特异性到达，特异性到达80-10080-100。随着研讨报道的增多，。随着研讨报道的增多，PSBPSB及及PBALPBAL方法在病原学的诊断价值越来越遭到注重。方法在病原学的诊断

13、价值越来越遭到注重。(二二)在肺部感染、肺不张诊治中的运用在肺部感染、肺不张诊治中的运用气管镜下冲洗和注药气管镜下冲洗和注药 COPD COPD伴呼吸衰竭的病人或机械通气的危重病人常因粘稠伴呼吸衰竭的病人或机械通气的危重病人常因粘稠的痰液或血块阻塞较大的气道，呵斥段、叶或一侧肺不张，的痰液或血块阻塞较大的气道，呵斥段、叶或一侧肺不张，当采用刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等措施后当采用刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等措施后仍无效时，可采用纤支镜反复用灭菌生理盐水冲洗，去除仍无效时，可采用纤支镜反复用灭菌生理盐水冲洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。粘稠分泌物，并可注入病原

14、菌敏感的抗生素。(二二)在肺部感染、肺不张诊治中的运用在肺部感染、肺不张诊治中的运用介入治疗介入治疗 对于由肿瘤、结核等呵斥的阻塞性肺不张，除采取常规对于由肿瘤、结核等呵斥的阻塞性肺不张，除采取常规的抗感染治疗、气管镜下冲洗等治疗外，采用高频电刀烧的抗感染治疗、气管镜下冲洗等治疗外，采用高频电刀烧灼、球囊扩张、支架置入等手段才干解除梗阻的根本缘由。灼、球囊扩张、支架置入等手段才干解除梗阻的根本缘由。(二二)在肺部感染、肺不张诊治中的运用在肺部感染、肺不张诊治中的运用支气管镜检查目前仍是了解气道内病变的最快和最准确的支气管镜检查目前仍是了解气道内病变的最快和最准确的方法，因此对于咯血缘由不明，或

15、经内科保守治疗止血效方法，因此对于咯血缘由不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其根据主要有以下几点：其根据主要有以下几点：1).1).更加准确地确定出血的部位更加准确地确定出血的部位 2).2).显著提高咯血病因诊断的正确率显著提高咯血病因诊断的正确率 3).3).为治疗方法的选择和实施提供根据为治疗方法的选择和实施提供根据 4).4).进展部分止血治疗进展部分止血治疗(三三)在咯血诊治中的运用在咯血诊治中的运用 小中量出血小中量出血a.a.部分肾上腺部分肾上腺1 1：2000020000、静脉止血

16、药、静脉止血药b.b.防止吸引部分出血部位的血块防止吸引部分出血部位的血块c.c.冰盐水灌洗、激光、氩气刀、高频烧灼、冷冰盐水灌洗、激光、氩气刀、高频烧灼、冷冻冻d.d.经支气管镜行支气管球囊堵塞经支气管镜行支气管球囊堵塞 大出血大出血a.a.患侧卧位患侧卧位b.b.静脉止血药垂体后叶素等静脉止血药垂体后叶素等 c.c.球囊堵塞、血管介入止血球囊堵塞、血管介入止血 d.d.气管插管、外科气管插管、外科(三三)在咯血诊治中的运用在咯血诊治中的运用快速、有效的止血，为外科手术争取时间快速、有效的止血，为外科手术争取时间异物种类名目繁多，在一切有关异异物种类名目繁多，在一切有关异物种类的报道中，有机

17、物占绝物种类的报道中，有机物占绝大部分，无机物主要包括假牙、大部分，无机物主要包括假牙、各种笔套等塑料制品，大头针各种笔套等塑料制品，大头针等等(四四)在气道异物诊治中的运用在气道异物诊治中的运用根据病史、临床表现、影像学以及支气管镜检查，绝大多数的气道异物根据病史、临床表现、影像学以及支气管镜检查，绝大多数的气道异物诊断并不困难。诊断并不困难。气管异物吸入的临床表现与吸入异物的大小，异物堆积的气道程度和管气管异物吸入的临床表现与吸入异物的大小，异物堆积的气道程度和管径、堆积处气道阻塞的程度，以及能否呵斥部分的水肿和出血等相径、堆积处气道阻塞的程度，以及能否呵斥部分的水肿和出血等相关。关。常用

18、的异物钳常用的异物钳经气管镜行异物钳取，常用的异物钳有经气管镜行异物钳取，常用的异物钳有“W W型异物钳、型异物钳、“V V型异物钳、鳄鱼口型异物钳、篮型异物钳等。型异物钳、鳄鱼口型异物钳、篮型异物钳等。a.“W型异物钳型异物钳 b.“V型异物钳型异物钳 c.鳄鱼口型异物钳鳄鱼口型异物钳 d.篮型异物钳篮型异物钳(四四)在气道异物诊治中的运用在气道异物诊治中的运用难取性异物的处置难取性异物的处置 对于异物已完全被易出血的肉芽肿组织所包裹的患者，对于异物已完全被易出血的肉芽肿组织所包裹的患者，企图直接将异物取出，能够很困难，而且易呵斥术中和术企图直接将异物取出，能够很困难，而且易呵斥术中和术后出

19、血，在条件允许的情况下可在异物摘除之前，采用冷后出血，在条件允许的情况下可在异物摘除之前，采用冷冻、微波、高频电刀等手段将肉芽组织予以清理，并充分冻、微波、高频电刀等手段将肉芽组织予以清理，并充分暴露异物后再行摘除。暴露异物后再行摘除。a.球囊驱赶异物球囊驱赶异物 b.圈套器圈套异物圈套器圈套异物 C.冷冻探头将异物凝结在探头上冷冻探头将异物凝结在探头上(四四)在气道异物诊治中的运用在气道异物诊治中的运用呼吸力学的影响呼吸力学的影响高气道压高气道压:吸气末吸气末 34cmH2O 34cmH2O，呼气末，呼气末 10-15cmH2O 10-15cmH2O高高PEEPPEEP：直径：直径7mm7m

20、m的气管插管，插入直径的气管插管，插入直径5.7mm5.7mm的支气管镜的支气管镜后可产生后可产生35cmH2O35cmH2O的的PEEPPEEP高气道压力影响要素：气管插管和纤维支气管镜的内径的高气道压力影响要素：气管插管和纤维支气管镜的内径的相对比值亲密相关相对比值亲密相关 在非插管病人仅占全部气管面积的在非插管病人仅占全部气管面积的10-15%10-15%5.7 mm 5.7 mm 纤支镜占纤支镜占9 mm9 mm气管插管面积的气管插管面积的40%40%占占8 mm8 mm气管插管面积的气管插管面积的51%51%占占7 mm7 mm气管插管面积的气管插管面积的66%66%气体交换的影响：

21、气体交换的影响：PaO2PaO2、PaCO2PaCO2血流动力学影响：心率增快，心输出量轻度上升，体动脉血流动力学影响：心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升压及肺动脉压上升支气管镜操作对机械通气患者的影响支气管镜操作对机械通气患者的影响l应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号；应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号；l停顿运用或降低停顿运用或降低PEEPPEEP，同时应监测气道峰压；，同时应监测气道峰压；l在开场支气管镜操作前在开场支气管镜操作前1515分钟，将分钟，将FiO2FiO2调致调致100100，在支气，在支气管镜操作时，将潮气量添加大约管镜操作时，将潮气量添加大约3030；l支气管镜检查前应做动脉血气分析，如支气管镜检查前应做动脉血气分析，如FiO2FiO2为为100100，而，而SaO2SaO2仍小于仍小于9090，应延迟检查，待病情好转后再决议能否进，应延迟检查，待病情好转后再决议能否进展；展；l延续监测患者的延续监测患者的SaO2SaO2、呼吸动度、脉搏、血压、心电图；、呼吸动度、脉搏、血压、心电图；l必要时完善必要时完善X X线胸片。线胸片。本卷须知本卷须知