医院等级评审标准临床篇课件

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1、医院等级评审标准-临床篇1外科片外科片医院等级评审标准-临床篇2指标组成指标组成v一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）v二类指标（准入指标）二类指标（准入指标）“综合管理综合管理”和和“质量安全质量安全”85项须有项须有77项项达标达标 “技术水平技术水平”18个专科须个专科须16个达标个达标v三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）284条条，合格率，合格率90%为达标为达标 医院等级评审标准-临床篇3一类指标（否决指标）一类指标（否决指标）v1、依法执业、依法执业 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、护士条例护士条例 非卫生技术人员从事诊疗活动、执业的医师或非卫生技术人员

2、从事诊疗活动、执业的医师或护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。护士未注册、不具备独立执业资格的人员独立执业。医院等级评审标准-临床篇4要求要求所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作。进修、轮转、实习人员的带教工作。（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表（病历书写、各类申请单、报告单的签发、排班表；现场查胸牌现场查胸牌）医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰医疗文书上所有的签名必须与处方留样一致，清晰可辨可辨医院等级评审标准-临床篇5二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）18.健康教育健

3、康教育 提供健康教育处方提供健康教育处方门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的门诊病人就诊结束后，由接诊医师提供疾病相关的健康教育处方；健康教育处方；住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。住院病人的健康处方出院记录中应有详细记载。要求：要求：医院等级评审标准-临床篇6二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）19.康复管理康复管理对所有出院病人进行康复指导对所有出院病人进行康复指导患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有患者入院后主诊医师应对病人进行病情评估，如有康复需求的，请康复科医师会诊。康复需求的，请康复科医师会诊。早期康复介入早期康复介入出院记录中应体现康复指导的内容

4、。出院记录中应体现康复指导的内容。要求：要求：医院等级评审标准-临床篇7二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）21.院际会诊院际会诊按照按照医师外出会诊管医师外出会诊管理暂行规定理暂行规定执行，不得推诿拖延。执行，不得推诿拖延。医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申医师外出会诊应按规定到医务科备案登记（会诊申请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）请单、会诊派遣函、会诊回执、会诊费交财务科）接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。接到医务科指派的会诊任务，不得推诿拖延。要求：要求：医院等级评审标准-临床篇8二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）42.执业准入管理执业准

5、入管理 执业的医师或护士及时注册，执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业。具备执业资格的人员独立执业。所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、所有诊疗活动均由相应职称的卫技人员完成，注意进修、轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在轮转、实习人员的带教工作（带教老师应在24小时内审核小时内审核签名）签名）医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨医疗文书上所有的签字必须与处方留样一致，清晰可辨要求：要求：医院等级评审标准-临床篇9二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）57.临床路径管理临床路径管理三级医院启动临床路径试点工作三级医院启动临床路径试点工作实施临

6、床路径试点的病区符合入径标准的病例均应实施临床路径试点的病区符合入径标准的病例均应入径，按路径管理；入径，按路径管理；临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。临床路径医师版、护士版、患者版，路径评估。要求：要求：医院等级评审标准-临床篇10二类指标（一、综合管理二类指标（一、综合管理）58.单病种管理单病种管理三级医院三级医院 6个病种个病种完成六个病种完成六个病种(急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，急性心肌梗死，心力衰竭，社区获得性肺炎，脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术脑梗塞，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术)的网络的网络直报工作直报工作对不符合要求的病例，相关科室均

7、要按要求实施网络直报。对不符合要求的病例，相关科室均要按要求实施网络直报。要求：要求：医院等级评审标准-临床篇11二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）60.甲级病历率甲级病历率 90%根据三类指标中根据三类指标中“病历书写质量病历书写质量”要求，随要求，随机抽取当年归档病历机抽取当年归档病历20份（每份）的检查结果，计份（每份）的检查结果，计算甲级病历率。评价标准按算甲级病历率。评价标准按2010版住院病历评分标版住院病历评分标准。准。按按病历书写基本规范病历书写基本规范书写病历要求书写病历。书写病历要求书写病历。要求：要求：医院等级评审标准-临床篇12病历书写质量检查方法病历书写质

8、量检查方法现场检查现场检查抽查抽查9月份以后入院的归档住院病历月份以后入院的归档住院病历20份，评分（份，评分（60分）分）抽抽6个临床专科，每科个临床专科，每科2份；死亡份；死亡2份；份；ICU2份；内外科疑份；内外科疑难病历难病历4份份按按浙江省住院病历评分标准（浙江省住院病历评分标准（2010版）版）检查检查 每份病历一个得分点即每份病历一个得分点即3分，共分，共60分分v90份以上计份以上计3分，分，8589分计分计2分，分，8084计计1分，分，80分分以下计以下计0分分医院等级评审标准-临床篇13浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的

9、内容有改变或特别强调的内容首页：过敏史不准确扣首页：过敏史不准确扣1分分主诉：主诉：要求能导出第一诊断要求能导出第一诊断，否则扣，否则扣1分分现病史：对主要症状的描述要求现病史：对主要症状的描述要求更全面、细致更全面、细致，与伴随，与伴随症状的症状的相互关系相互关系，院内、外的详细诊治院内、外的详细诊治情况，患者提供情况，患者提供的药名、诊断、手术名称的药名、诊断、手术名称加引号加引号个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒个人史：更具体，出生居留地，生活习惯（烟、酒)，特特殊职业殊职业(毒、粉、放射）毒、粉、放射）辅助检查辅助检查（单列）：（单列）：入院前，相关检查结果，时间顺序，入院前

10、，相关检查结果，时间顺序，外院注明医院外院注明医院医院等级评审标准-临床篇14诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据同时病程录有诊断依据签名完成时限签名完成时限（单列，无分值，实行倒扣）：（单列，无分值，实行倒扣）：入院记录入院记录24小时完成，小时完成，非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣扣10分，不按时完成扣分，不按时完成扣10分分上级医师查房：上级医师查房：主治医师查房主治医师查房48小时未完成扣小时未完成扣5

11、分；冒签扣分；冒签扣5分分；危；危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。疑难病例讨论记录包括分。疑难病例讨论记录包括5项内容项内容浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇15病程记录：病程记录：针对性观察采取措施针对性观察采取措施；检查记录处理检查记录处理措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事措施效果观察；重要医嘱更改理由；记录重要事项告知；抢救记

12、录包括项告知；抢救记录包括：记录时间、抢救时间、：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致；一致；出院前上级医师同意记录；手术难度大、出院前上级医师同意记录；手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救分。缺抢救记录一次或不及时，超扣记录一次或不及时，超扣10分并可累计。分并可累计。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇16v知情同意知情同意自费项目自费项目；选择或放弃抢救措施；选择或放弃抢

13、救措施；特殊检查、特殊治特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙大剂量（甲基强的松龙500mg/天）或疗程天的天）或疗程天的激素治疗、激素治疗、72h病情等知情告知书缺病情等知情告知书缺1次扣次扣10分；病危分；病危者无病危通知书扣者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失分，无患方签名的视作缺失；自；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的

14、内容医院等级评审标准-临床篇17v有创诊疗记录有创诊疗记录（单列）（单列）操作完成操作完成即刻记录即刻记录内容包括（至少内容包括（至少7项）：项）：操作名称、时间、步操作名称、时间、步骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否骤、结果、有无不良反应、术后注意事项是否说明、操作医师签字说明、操作医师签字未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣扣10分分/次。次。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇18v围手术期记录围手术期记录（单列）（单列）术前小结，术前讨

15、论记录（重症、疑难），手术知情同术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，元以上材料使用，改变术式）改变术式）手术安全核查记录三方签字手术安全核查记录三方签字缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。术后首分。术后首次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣次病程录未按时记录或缺、无术后谈话，扣10分。无手分。无手术安全核查记录、手术风险评估各扣术安全核查记录、手术风险评估各扣10分。无麻醉术前、分。无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣术后访视记录、麻醉

16、记录、手术清点记录各扣10分，麻分，麻醉知情同意书无患方签名扣醉知情同意书无患方签名扣10分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇19v输血、血制品使用输血、血制品使用（单列）（单列）知情同意书知情同意书输血前检查（急诊手术前留标本）输血前检查（急诊手术前留标本）当天病程录有记录，内容当天病程录有记录，内容：输血指征、种类、：输血指征、种类、量、有无输血反应量、有无输血反应未按时记录、缺知情同意书或记录，未按时记录、缺知情同意书或记录，扣扣10分分浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质

17、量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇20v会诊记录会诊记录（单列）（单列）急会诊急会诊10分钟到场，分钟到场，即刻完成记录，未按时扣即刻完成记录，未按时扣10分分病程录会诊意见执行情况病程录会诊意见执行情况浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇21v住院期间辅助检查住院期间辅助检查（单列）（单列）住院住院48小时有血尿常规小时有血尿常规输血前九项检查报告输血前九项检查报告手术前完成常规检查九项手术前完成常规检查九项化验单黏贴整齐，无遗漏化验单

18、黏贴整齐，无遗漏对诊断与治有重要价值的检查（对诊断与治有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、内镜、活检病理等）缺活检病理等）缺1次报告单，扣次报告单，扣5分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇22v医嘱单医嘱单（单列）（单列）开停时间，内容清楚、完整、规范、开停时间，内容清楚、完整、规范、禁止非医嘱内容禁止非医嘱内容手工或电子签名手工或电子签名v诊治合理性准确性诊治合理性准确性 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发

19、现则及剂量规定，发现1次超扣次超扣15分。如过程欠合理，调整分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣欠及时酌情扣25分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇23v诊治合理性准确性诊治合理性准确性 诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现违反用药原则及剂量规定，发现1次超扣次超扣15分。分。如过程欠合理，调整欠及时酌情扣如过程欠合理，调整欠及时酌情扣25分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或

20、特别强调的内容有改变或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇24v书写要求书写要求（超扣）（超扣）不得异时重抄、重新打印不得异时重抄、重新打印，或者附原始记录，或者附原始记录一处粘贴、涂改扣一处粘贴、涂改扣2分，重要部位分，重要部位超扣超扣510分，可累计分，可累计超扣超扣。发现不真实记录、报告，。发现不真实记录、报告，一处超扣一处超扣15分，可累计分，可累计超扣超扣。病历内容缺失。病历内容缺失或误归入，一页扣或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错分。拷贝导致的严重错误，误，1处扣处扣10分。分。浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表2010版版有改变或特别强调的内容有改变

21、或特别强调的内容医院等级评审标准-临床篇25二类指标（二、质量安全二类指标（二、质量安全）61.医疗技术准入医疗技术准入(1)根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况；类医疗技术管理及准入情况；(2)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。制度。配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授配合医务科建立医疗技术档案，及手术分级授权管理制度。权管理制度。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。按照核准的诊疗目录开展诊疗活动。要求：要求：医院等级评审标准-临床篇26二类指标（二、质量安全二类指标（二、

22、质量安全）62.入出院诊断符合率入出院诊断符合率9563.手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率9564.急危重症抢救成功率急危重症抢救成功率8065.临床主要诊断与病理诊断符合率临床主要诊断与病理诊断符合率60 数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一数据来源于住院病历首页，因此首页信息填写一定要正确！定要正确！要求：要求：医院等级评审标准-临床篇27三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）v5大项大项56小项小项284条评审内容，每一项评审内容有若条评审内容，每一项评审内容有若干检查要点组成干检查要点组成v根据卫生部的根据卫生部的综合医院评价标准综合医院评价标准制订（借鉴美制订（借鉴美国的

23、国的JCI标准确立评价方法）标准确立评价方法）v各检查要点用各检查要点用PDCA的管理法则进行评价或常规计的管理法则进行评价或常规计分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续分法进行评价（重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中）改进过程中）v达标率必须在达标率必须在90%以上以上医院等级评审标准-临床篇28三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）v三类指标（三类指标（90%）必查项目：（必查项目：（72条评审内容条评审内容 50%）医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量医院服务管理、患者安全目标、病历书写质量 打包抽查：（对必查项目以外部分的评审内容进行抽查，打包抽查：（对必查项目以外部

24、分的评审内容进行抽查，10个包，每包个包，每包65条内容条内容(53.54条必查条必查)，40%）v模拟急诊案例（模拟急诊案例（5%）v模拟三级查房（模拟三级查房（5%）医院等级评审标准-临床篇29三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）v记分方法：每项记分方法：每项“检查要点检查要点”设设3分分 v带带“*”标记的标记的“检查要点检查要点”。具体记分方法如下。具体记分方法如下：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展

25、检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。施。医院等级评审标准-临床篇30三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）一一.医院服务管理医院服务管理二二.患者安全目标患者安全目标三三.医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进四四.护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进五五.综合管理综合管理医院等级评审标准-临床篇31三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）一一.医院服务管理医院服务管理医院等级评审标准-临床篇32（四）

26、改进住院流程（四）改进住院流程医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、医院有明确从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导有合理的流程，病人可以获出院、健康指导有合理的流程，病人可以获得保持连贯的医疗服务。得保持连贯的医疗服务。医院能够用健全的转院或转科的制度与服务医院能够用健全的转院或转科的制度与服务流程，来保障病人的安全。流程，来保障病人的安全。医院等级评审标准-临床篇3316.加强转诊、转科患者交接，提供连续加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务医疗服务转诊、转科前的告知（转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在的风理由，注意事项、存在的风险险，查病历记录，查病历记录）转诊前的联系（转诊

27、前的联系（病情，时机，床位，保障措施病情，时机，床位，保障措施）转院、转科记录转院、转科记录应按应按病历书写规范病历书写规范规定的格式规定的格式书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的书写并保存（详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。原因及当前病情）并做好交接，保障诊疗的连续性。医院等级评审标准-临床篇3417.加强出院患者健康教育和随访预约管加强出院患者健康教育和随访预约管理理出院记录应按出院记录应按病历书写规范病历书写规范规定的格式书写规定的格式书写并保存并保存 出院时，应给病人和家属予以相应的出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导康复指导,健

28、康教育健康教育（体现在出院记录上）。（体现在出院记录上）。出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件出院时病历中应含有出院小结，其副本或复印件交给病人或家属。交给病人或家属。出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。复印。经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有经管医师应做好出院患者的预约随诊工作，并有记录。记录。医院等级评审标准-临床篇35出院患者预约随访登记表出院患者预约随访登记表包含内容：包含内容：患者姓名、住院号、出院诊断、出院患者姓名、住院号、出院诊断、出院时间、联系地址、联系电话、随访就诊时间、接时间、联系地址、联系电话、随访就诊时

29、间、接诊医师、备注诊医师、备注预约随访对象：预约随访对象：出院患者出院患者责任人：责任人：三级医师（以医疗组为单位，负责本组三级医师（以医疗组为单位，负责本组出院病人的预约随访工作）出院病人的预约随访工作）医院等级评审标准-临床篇3621.履行告知义务履行告知义务v履行告知义务，尊重患者选择权履行告知义务，尊重患者选择权 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利在入院在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（疗等

30、情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见（抽查内外科抽查内外科各各2份病历份病历）必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务（抽查抽查内外科各内外科各2份病历份病历）在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，负责履行书面知情同意手续，大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（大中型手术、全麻等高危手术由主治及以上人员担任（抽查外科病抽查外科病历历2份份）特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知特殊诊疗必须在

31、履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行情同意的按相关规定执行 医院等级评审标准-临床篇3724.保护患者的隐私权保护患者的隐私权v保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）医院等级评审标准-

32、临床篇38三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）二、患者安全目标二、患者安全目标医院等级评审标准-临床篇39（一）严格执行查对制度（一）严格执行查对制度（二）严格执行医嘱（二）严格执行医嘱（三）严格执行手术安全核查（三）严格执行手术安全核查（四）严格执行手卫生规定（四）严格执行手卫生规定（五）规范特殊药物管理（五）规范特殊药物管理（六）临床（六）临床“危急值危急值”管理管理（七）患者意外事件防范管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者压疮防范管理（八）患者压疮防范管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理（十）鼓励患者参与医疗安全（十）鼓励患者参与医疗安全医院等

33、级评审标准-临床篇40一、严格执行查对制度一、严格执行查对制度30.在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份。者身份。实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓陈述患者姓名名，作为最后确认的手段。，作为最后确认的手段。至少同时使用至少同时使用2种患者身份识别方法种患者身份识别方法，如姓名、出，如姓名、出生年月、床号、病历号等。生年月、床号、病历号等。医院等级评审标准-临床篇41二、严格执行医嘱二、严格执行医嘱v只有在对危重症患者紧

34、急抢救的特殊情况下，对医只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后及时补记。行时实施双重检查，事后及时补记。v接获口头或电话通知的患者接获口头或电话通知的患者“危急值危急值”或其它重要或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。方可提供医师使用。医院等级评审标准-临床篇42三、严格执行手术安全核查三、严格执行手术安全核查v手术

35、部位标识制度手术部位标识制度 v手术安全核查手术安全核查v手术风险评估手术风险评估医院等级评审标准-临床篇43手术部位标识制度手术部位标识制度 v35.手术患者、手术部位的标识手术患者、手术部位的标识 对手术标记方法、标记实施者及患者参与对手术标记方法、标记实施者及患者参与有统一明确规定有统一明确规定 涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记对手术侧或部位有规范统一的标记 医院等级评审标准-临床篇44择期手术术前管理及评估择期手术术前管理及评估v36.择期手

36、术术前管理及评估择期手术术前管理及评估 制定围手术期管理的制度与可执行的工作制定围手术期管理的制度与可执行的工作流程流程完成术前检查与评估工作后，方可下达择完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱期手术医嘱 手术医师均知晓，对执行情况有监督手术医师均知晓，对执行情况有监督 医院等级评审标准-临床篇45手术安全核查、风险评估手术安全核查、风险评估v37.有手术安全核查、风险评估制度及可执行有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程的工作流程 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 手术医师、麻醉医师、巡回护士手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施

37、三方共同实施麻麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查三步安全核查”，正确记录并签名，正确记录并签名（记录单）（记录单）准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士士再次核对再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录和手术时间等内容，并正确记录（记录单）（记录单）医院等级评审标准-临床篇46（四）、严格执行手卫生规定（四）、严格执行手卫生规定v医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，

38、确保临床操作的安全性。操作规范，确保临床操作的安全性。v医护人员应严格遵循手卫生医护人员应严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗手。程序洗手。医院等级评审标准-临床篇47（五）、规范特殊药物的管理（五）、规范特殊药物的管理v严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度。药品等特殊药品的使用管理制度。v在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。物配伍禁忌。v医护人员应严格执行药物使用后不良反应的观察制医护人员应严格执行药物使用后不良反应的观察制度和程序，出现药物不良反应

39、时应积极采取措施，度和程序，出现药物不良反应时应积极采取措施，降低医疗损害，并按规定启动药物降低医疗损害，并按规定启动药物不良反应报告程不良反应报告程序。序。医院等级评审标准-临床篇48（六）、临床（六）、临床“危急值危急值”管理管理“危急值危急值”接获管理接获管理v接获患者接获患者“危急值危急值”报告，必须规范、完整、准确报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用。与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用。v接获接获“危急值危急值”后，有处理情况的记录。后，有处理情况的记录。医

40、院等级评审标准-临床篇49（七）、患者意外事件防范管理（七）、患者意外事件防范管理v跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理。跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理。v伤情认定伤情认定（八）、患者压疮防范管理（八）、患者压疮防范管理医院等级评审标准-临床篇50（九）、医疗安全（九）、医疗安全(不良不良)事件报告管理事件报告管理v医务人员发现医疗安全隐患时，或发生医疗安全医务人员发现医疗安全隐患时，或发生医疗安全（不良）事件时应积极主动向医务科或相关职能部（不良）事件时应积极主动向医务科或相关职能部门报告；重大医疗事故争议必须立即报告医务科。门报告；重大医疗事故争议必须立即报告医务科。v医务人员积极参

41、加卫生部医政司主办医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全医疗安全（不良）事件报告系统（不良）事件报告系统网上报告活动。网上报告活动。医院等级评审标准-临床篇51（十）、鼓励患者参与医疗安全（十）、鼓励患者参与医疗安全v提供相关的健康知识的教育，对诊疗方案的理解与提供相关的健康知识的教育，对诊疗方案的理解与选择。选择。v主动邀请患者参与医疗安全管理，主动提供身份识主动邀请患者参与医疗安全管理，主动提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信息。别、手术部位确认、药物使用等信息。v鼓励患者主动获取安全用药知识。鼓励患者主动获取安全用药知识。v教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并教育患者在就诊

42、时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。医院等级评审标准-临床篇52三类指标（评价指标）三类指标（评价指标）医院等级评审标准-临床篇53医疗技术管理医疗技术管理v医疗技术管理制度医疗技术管理制度v医疗技术服务项目：医疗技术服务项目：一类、二类、三类一类、二类、三类 v医疗技术准入制度医疗技术准入制度：项目准入项目准入 、人员准入、人员准入v手术手术(有创操作有创操作)分级管理制度分级管理制度 高风险有创操作、手术高风险有创操作、手术v医疗技术档案：医疗技术档案：新技术档案、二类三类技术档案、技术人员新技术档案、二类三类技术档案、技术

43、人员档案档案v医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案 医院等级评审标准-临床篇54住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进85.有适宜的诊疗组织结构有适宜的诊疗组织结构v科主任领导下科主任领导下v三级医师负责制三级医师负责制v各级人员有明确的岗位职责与技能要求各级人员有明确的岗位职责与技能要求*医院等级评审标准-临床篇55住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进86.为住院患者提供适宜的诊疗措施为住院患者提供适宜的诊疗措施(1)入院评估入院评估(2)诊疗计划：适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药诊疗计划：适宜的临床检查，正确的临床诊断，

44、规范的药物使用，重点包括物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用液制剂和肿瘤化学等特殊药物的使用(3)有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可(4)调整诊疗计划调整诊疗计划,记录调整原因记录调整原因医院等级评审标准-临床篇56住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进87.严格执行三级查房制度严格执行三级查房制度 每周每周1次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）主刀医师或一助术前、术后至少各查房主刀医师或一助术前、术

45、后至少各查房1次次88.规范院内会诊管理，提高会诊质量规范院内会诊管理，提高会诊质量 89.为出院患者提供出院小结和随访指导为出院患者提供出院小结和随访指导 出院小结：健康指导、康复知道出院小结：健康指导、康复知道 对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访对特定患者采用书面、复诊、家访等多种形式随访医院等级评审标准-临床篇57手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进v手术前管理手术前管理v手术日管理手术日管理 v手术后管理手术后管理 医院等级评审标准-临床篇58手术前管理手术前管理1、患者入院后、患者入院后 2、病情评估，拟定、病情评估，拟定诊疗方案诊疗方案 应根据患者病史、体格检查、

46、影像与实验应根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息为患者做好病情评估，室资料、临床诊断等信息为患者做好病情评估，遵循诊疗规范拟定诊疗和手术方案，并记录在遵循诊疗规范拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中病历之中 医院等级评审标准-临床篇593、重大、疑难病历术前讨论、重大、疑难病历术前讨论v对重大（对重大（类及以上手术）、疑难及新开展类及以上手术）、疑难及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本。情况详细记载在病程录及术前病例讨论本。v讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手讨论内容包括术前准备情况、手

47、术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。签名等。医院等级评审标准-临床篇60v手术方案的内容包括手术方案的内容包括 术前诊断；术前诊断；拟施行的手术名称；拟施行的手术名称；可能出现的问题与对策；可能出现的问题与对策；明确手术次数；明确手术次数；手术方案应记录于病历中手术方案应记录于病历中。4、拟定手术方案、拟定手术方案医院等级评审标准-临床篇615、术前评估（术前小结）、术前评估（术前小结）

48、。术前小结内容包括：术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等记录手术者术前查看患者相关情况等医院等级评审标准-临床篇626、手术前患者知情同意制度、手术前患者知情同意制度 （1）病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付）病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术或非手术治疗的方费项目、可能的并发症、其它可选择手术或非手术治疗的方法等内容，法等内容，(2)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据

49、，根据肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向病人、家属或委托人充分说明。要向病人、家属或委托人充分说明。（3）手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血）手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法。制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法。（4）手术前谈话由主刀医师或第一助手进行手术前谈话由主刀医师或第一助手进行，知情同意结，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。果记录于病历之中，签署手术、输血

50、同意文件。（5）手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署）手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。相关知情同意书。医院等级评审标准-临床篇637、重大疑难手术审批制度、重大疑难手术审批制度v疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写写重大疑难手术审批单重大疑难手术审批单，科主任、医务，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。科二级审核，并报请业务院长批准。v节假日和夜间急诊时，

51、由科内最高级别值班节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。批准。医院等级评审标准-临床篇648、下达手术医嘱、下达手术医嘱v提交手术申请单提交手术申请单医院等级评审标准-临床篇659、患者手术部位识别、患者手术部位识别 1手术主刀医生应在术前一日备皮后用记手术主刀医生应在术前一日备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。识，并与患者或家属共同核对，并确认。2涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、

52、多平面部位（脊柱）的手术时，病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。对手术侧或部位应做标记。医院等级评审标准-临床篇66手术日管理手术日管理v手术安全核查手术安全核查v手术风险评估制度手术风险评估制度v手术过程管理手术过程管理医院等级评审标准-临床篇671、手术安全核查、手术安全核查 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照士共同遵照“手术安全核查手术安全核查”制度规定的流程，实施制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。记录。第一步：手术医师负

53、责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。表格填写完整后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共表格填写完整后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签名。同签名。医院等级评审标准-临床篇682、手术风险评估制度、手术风险评估制度 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照巡回护士共同遵照“手术风险评估手术

54、风险评估”制度规制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。确记录。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效记录。术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效记录。第二步：麻醉医师负责麻醉分级第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA 分级分级)的确认。的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。医院等级评审标准-临床篇693、手术过程管理、手术过程管理

55、1.术者对病人负有完全责任，术中发现疑难问题，必要时须请术者对病人负有完全责任，术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师示上级医师2.术中告知：手术中需更改原订手术方案（如因冰冻病理结果术中告知：手术中需更改原订手术方案（如因冰冻病理结果改变术式时）、术者或决定术前未确定的脏器切除、临时增改变术式时）、术者或决定术前未确定的脏器切除、临时增加使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向加使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。字后实施。3、手术标本送检制度（术中切除的

56、病理标本须向患者或家属、手术标本送检制度（术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录展示并在病案中记录）普通标本普通标本 快速冰冻快速冰冻4、手术物品清点规定、手术物品清点规定：“三关三关”清点制清点制（手术前清点、关（手术前清点、关闭切口前核对、关闭切口后核对）闭切口前核对、关闭切口后核对）医院等级评审标准-临床篇70手术后管理手术后管理1、术后病程记录：首次病程录需手术后即时完成；、术后病程记录：首次病程录需手术后即时完成；2、制定术后病人医疗、护理及其它术后治疗计划；术后医嘱、制定术后病人医疗、护理及其它术后治疗计划；术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具必须由手术医

57、师或由手术者授权委托的医师开具 包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要药物治疗。亦可在术前根据对病人需要和病情评估，着手制药物治疗。亦可在术前根据对病人需要和病情评估，着手制定术后治疗计划定术后治疗计划,计划必须记录于病历中计划必须记录于病历中,确保恢复期或康复确保恢复期或康复阶段病人服务的连贯性阶段病人服务的连贯性 3、术后、术后3天内每天至少一次查房记录；术后天内每天至少一次查房记录；术后48小时内有主刀医小时内有主刀医师查房；师查房；医院等级评审标准-临床篇714、病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需进、病理结果报告存

58、病历之中，当与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，其结果有记录。行病例讨论，其结果有记录。5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。后康复、或再手术、或放化疗等。6、加强术后病人的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、加强术后病人的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。危重病人要及时进行实验室药敏试验选择有效的抗菌药物。危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。监测，避免二重感染。7、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有、手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有“深

59、静脉深静脉栓塞栓塞”预防的医嘱。预防的医嘱。手术后管理手术后管理医院等级评审标准-临床篇72非计划再次手术报告制度非计划再次手术报告制度 各手术科室均应执行计划再次手术报告制度。各手术科室均应执行计划再次手术报告制度。填写填写非计划二次手术上报表非计划二次手术上报表及时上报医及时上报医务科；务科；对所发生的非计划再次手术应组织讨论，总对所发生的非计划再次手术应组织讨论，总结经验结经验 医院等级评审标准-临床篇73模拟三级查房检查模拟三级查房检查模拟三级查房目的模拟三级查房目的 加强病区的建设和科学管理，规范医疗加强病区的建设和科学管理，规范医疗技术工作，保证医疗、护理质量，提高工技术工作，保证

60、医疗、护理质量，提高工作效率。作效率。模拟三级查房检查方法模拟三级查房检查方法v每个医院抽取内科、外科各一个病区。每个医院抽取内科、外科各一个病区。v病例选择：危、重、疑难病例或急诊入院病例选择：危、重、疑难病例或急诊入院病例。病例。v采用百分制（占评分指标中的采用百分制（占评分指标中的5%5%）医院等级评审标准-临床篇74模拟三级查房检查重点模拟三级查房检查重点 检查重点如下：检查重点如下：v三级查房质量三级查房质量v医疗措施落实情况医疗措施落实情况v病区交接班程序及质量病区交接班程序及质量v护理质量（基础护理及专科护理）护理质量（基础护理及专科护理）医院等级评审标准-临床篇75模拟案例检查

61、模拟案例检查v采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若干模拟案例，现场随机抽取其中一个进行检查干模拟案例，现场随机抽取其中一个进行检查 v模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理，环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临理，环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和整体服务能力。和整体服务能力。v模拟案例有情景，对情景中的医疗服务、环节管理、模拟案例有情景，对情景中的医疗服务、环节管理、协调配合和整体服务能力进

62、行评价记分协调配合和整体服务能力进行评价记分v采用百分制（占评分指标中的采用百分制（占评分指标中的5%5%）医院等级评审标准-临床篇76（一）建筑工人，男，（一）建筑工人，男，35岁，高处坠落致岁，高处坠落致头胸部及右肩部疼痛约半小时。工友将其头胸部及右肩部疼痛约半小时。工友将其送到急诊科送到急诊科1.立即上前迎接（即时）立即上前迎接（即时）2.查生命体征，判断病情（即时）查生命体征，判断病情（即时）3.及时通知相关医生（医生到急诊室时间）及时通知相关医生（医生到急诊室时间）4.开通绿色通道开通绿色通道 5.病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧病人处置（输液规范，监护设备完好，吸氧等）等）医

63、院等级评审标准-临床篇77病史要点：病史要点：v患者半小时前在工地干活时不慎从约患者半小时前在工地干活时不慎从约4米高处米高处摔下，头部及右侧肢体着地，当即昏迷，约摔下，头部及右侧肢体着地，当即昏迷，约10分钟后意识转清，诉头痛、右侧肩部及胸分钟后意识转清，诉头痛、右侧肩部及胸部疼痛，伴胸闷气促，无恶心呕吐，无四肢部疼痛，伴胸闷气促，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无明显腹痛，被工友急送至急诊。抽搐，无明显腹痛，被工友急送至急诊。v伤后，精神软，大小便未解。既往体健。伤后，精神软，大小便未解。既往体健。医院等级评审标准-临床篇78（二）采集病史、体格检查，得出初（二）采集病史、体格检查，得出初步诊断，

64、开具辅助检查项目步诊断，开具辅助检查项目6.病史采集规范，体格检查准确（包括测体温，病史采集规范，体格检查准确（包括测体温，量血压等）量血压等）7.急诊病历书写符合要求急诊病历书写符合要求 8.在进一步检查前与病人或家属知情谈话在进一步检查前与病人或家属知情谈话 9.留取标本规范，及时送检（外伤病人：血交留取标本规范，及时送检（外伤病人：血交叉、备血）叉、备血）10.与相关检查科室联系与相关检查科室联系 11.对患者进行药物等相关治疗及处置。对患者进行药物等相关治疗及处置。医院等级评审标准-临床篇79查体要点：查体要点：T36.5，P123次次/分，分，R32次次/分，分，BP87/50mmH

65、g，SpO295%，神志清，痛苦貌，呼吸促，对答切题，双侧瞳，神志清，痛苦貌，呼吸促，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约孔等大等圆，约3mm，光反应灵敏。右额部可见皮肤裂伤，光反应灵敏。右额部可见皮肤裂伤，约约4cm，有少量渗血，口唇苍白，颈软，无压痛，胸腰椎无，有少量渗血，口唇苍白，颈软，无压痛，胸腰椎无畸形压痛，右侧胸部压痛，右侧胸廓略塌陷，反常呼吸不明畸形压痛，右侧胸部压痛，右侧胸廓略塌陷，反常呼吸不明显，听诊双侧呼吸音粗，右侧偏低，心率显，听诊双侧呼吸音粗，右侧偏低，心率123次次/分，未闻及分，未闻及杂音，心音正常，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反杂音，心音正常，腹平软，肝脾肋下未及

66、，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音跳痛，肠鸣音2次次/分，移动性浊音阴性，右肩部压痛肿胀，分，移动性浊音阴性，右肩部压痛肿胀，活动障碍，右上肢肩关节以远部分活动感觉正常，骨盆、左活动障碍，右上肢肩关节以远部分活动感觉正常，骨盆、左上肢及双下肢无殊，四肢肌力上肢及双下肢无殊，四肢肌力级，肌张力正常，病理征未级，肌张力正常，病理征未引出。引出。医院等级评审标准-临床篇80初步临床诊断：初步临床诊断：多发伤：（多发伤：（1）头部外伤）头部外伤 （2）胸部外伤）胸部外伤 （3）右肩外伤）右肩外伤医院等级评审标准-临床篇81提出合理的辅助检查及急诊处置：提出合理的辅助检查及急诊处置：（1）血常规、血型，急诊生化，心肌酶谱，凝血谱，动脉血）血常规、血型，急诊生化，心肌酶谱，凝血谱，动脉血气分析气分析（2）血交叉，备血）血交叉，备血（3）右侧胸穿）右侧胸穿（4）床旁双侧胸腔、心包及腹部）床旁双侧胸腔、心包及腹部B超，床旁心电图超，床旁心电图（5）患者生命体征平稳后，可考虑离开抢救室行头颅、颈椎）患者生命体征平稳后，可考虑离开抢救室行头颅、颈椎及胸部及胸部CT，右肩部，右肩部X线检查（家属谈话，途中护送、监