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1、解放军总医院呼吸科解放军总医院呼吸科 梁志欣梁志欣2009.08 2009.08 北京北京 中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital基本情况基本情况q石石XXXX，男性。，男性。q3636岁岁q驻新疆某部军人。驻新疆某部军人。q主因主因“胸闷、胸痛及痰中带血胸闷、胸痛及痰中带血2 2年年”入院入院中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital现病史现病史q20032003年年1010月出现胸痛、血丝痰，量不多，无发热月出现胸痛、血丝痰，量不多，无发热，胸片未见明显异常。外院考虑，胸片未见明

2、显异常。外院考虑“肺栓塞不除外肺栓塞不除外”，给予溶栓、抗凝等治疗，胸痛症状缓解，但仍有，给予溶栓、抗凝等治疗，胸痛症状缓解，但仍有血丝痰血丝痰q20032003年年1212月肺部出现片状阴影月肺部出现片状阴影q20042004年年3 3月咯血痰症状加重，胸部月咯血痰症状加重，胸部CTCT示：双肺上叶示：双肺上叶、右肺中叶病灶，外院考虑、右肺中叶病灶，外院考虑“霉菌性肺炎霉菌性肺炎”，行抗，行抗霉菌等治疗后肺部病灶缩小，但仍有咯血症状。霉菌等治疗后肺部病灶缩小，但仍有咯血症状。q20042004年年5 5月复查肺月复查肺CTCT肺部病灶再次加重肺部病灶再次加重中国人民解放军总医中国人民解放军总

3、医院院Chinese PLA General Hospital既往史既往史q否认结核、慢支、支气管扩张病史否认结核、慢支、支气管扩张病史q吸烟史吸烟史10年，平均年，平均2支支/天天q2002年年1月诊断月诊断“房颤房颤”，一直口服，一直口服“胺碘酮胺碘酮”治疗，治疗，0.2，3次次/日日,2003年年9月因房颤控制不月因房颤控制不理想在外院行射频消融术理想在外院行射频消融术中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital体格检查及辅助检查体格检查及辅助检查q体温：体温：3636，脉搏：，脉搏：7272次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，

4、分，血压血压:120/80mmHg:120/80mmHgq查体：左肺少量湿罗音查体：左肺少量湿罗音q血常规、血生化、肝肾功能未见明显异常血常规、血生化、肝肾功能未见明显异常胸部胸部咯血加重咯血加重抗霉菌治疗后抗霉菌治疗后肺部阴影再次加重肺部阴影再次加重中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital痰中带血原因待查痰中带血原因待查q初步诊断？初步诊断？q下一步检查？下一步检查？中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital支气管动脉造影支气管动脉造影(外院外院)q行支气管动脉造影：双肺血管畸形，右

5、肺明行支气管动脉造影：双肺血管畸形，右肺明显，右肺可见肺动脉形成血管瘘显，右肺可见肺动脉形成血管瘘。q应用凝胶海绵进行栓塞治疗，栓塞后肺动脉应用凝胶海绵进行栓塞治疗，栓塞后肺动脉未见显影。未见显影。诊断是否明确了呢？诊断是否明确了呢？中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital但患者血痰症状仍未见改善？但患者血痰症状仍未见改善？中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital20052005年年5 5月月CTCT引导下经皮肺穿刺活检引导下经皮肺穿刺活检病理：肺泡腔中有较多含铁血黄素沉积，局部肺病

6、理：肺泡腔中有较多含铁血黄素沉积，局部肺间质纤维组织增生及碳沫沉着，符合陈旧性肺出间质纤维组织增生及碳沫沉着，符合陈旧性肺出血伴局灶性肺间质硬化。血伴局灶性肺间质硬化。q20052005年年7 7月外院考虑月外院考虑“间质性肺炎不除外间质性肺炎不除外”，给予激素治疗，给予激素治疗甲强龙甲强龙80mg80mg静点静点1414天天甲强龙甲强龙40mg40mg静点静点7 7天天强的松强的松35mg 35mg 口服逐渐减量至口服逐渐减量至30mg30mgq患者仍有咳嗽、胸痛及血痰，为进一步治疗患者仍有咳嗽、胸痛及血痰，为进一步治疗入我院入我院 中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese P

7、LA General Hospital体温正常体温正常中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital化验检查回报化验检查回报q血常规：血常规：WBC 4.75x109/L N 65.5%q尿常规未见异常、肿瘤标记物未见。尿常规未见异常、肿瘤标记物未见。q血清四项阴性血清四项阴性q凝血四项、凝血四项、D-二聚体正常二聚体正常q动脉血气：动脉血气：pH 7.43 pO2 86.9mmHg pCO2 38mmHg SO2 96%qANCA阴性、自身抗体阴性阴性、自身抗体阴性qPPD皮试、结核三项阴性、血沉正常皮试、结核三项阴性、血沉正常q血生化、肝肾

8、功能、心肌酶无异常血生化、肝肾功能、心肌酶无异常q双下肢动脉、静脉超声未见异常。双下肢动脉、静脉超声未见异常。中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital超声心动图及肺功能超声心动图及肺功能q超声心动图：超声心动图：q肺功能：通气功能及弥肺功能：通气功能及弥散功能正常散功能正常肺肺CT平扫：平扫：双肺上叶、右中叶见多发斑片状磨玻璃影肺肺CT增强扫描：增强扫描：肺动脉未见明显异常中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital咯血原因待查咯血原因待查q可能的诊断？可能的诊断？q下一步如何处理？下一

9、步如何处理？中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital对肺增强对肺增强CT进行血管三维重建进行血管三维重建中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital血管三维重建血管三维重建中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital进一步明确诊断进一步明确诊断-右心造影右心造影q穿刺右股静脉，送导丝经过下腔静脉穿刺右股静脉，送导丝经过下腔静脉-右心房右心房-右心室右心室-肺动脉，行肺动脉造影。肺动脉，行肺动脉造影。q造影剂经肺动脉造影剂经肺动脉-毛细血

10、管毛细血管-肺静脉肺静脉-左心房左心房-左左心室心室-主动脉，显示：主动脉，显示：左上肺静脉无显影，右左上肺静脉无显影，右上肺静脉小分支隐约显影上肺静脉小分支隐约显影。q结论：双上肺静脉闭塞结论：双上肺静脉闭塞中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital确诊及治疗确诊及治疗-心外科手术心外科手术（）（）q手术所见：经右房手术所见：经右房-房间隔入路进入左房，见房间隔入路进入左房，见双上肺静脉无回流血，探条探查双上肺静脉无回流血，探条探查双上肺静脉双上肺静脉闭琐，远端呈细小条索状，未见其它心内畸闭琐，远端呈细小条索状，未见其它心内畸形。形。q手

11、术处理：心包加宽补片成形手术处理：心包加宽补片成形中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital血痰原因分析血痰原因分析q该患者既往体健，咯血出现于第二次射频消融术后该患者既往体健，咯血出现于第二次射频消融术后第七天，时间上两者联系密切。第七天，时间上两者联系密切。q考虑为射频术引起肺静脉损伤后疤痕的纤维化和收考虑为射频术引起肺静脉损伤后疤痕的纤维化和收缩导致肺静脉狭窄。缩导致肺静脉狭窄。q 肺静脉狭窄引起肺静脉高压继而导致肺动静脉间肺静脉狭窄引起肺静脉高压继而导致肺动静脉间交通支扩张破裂引起咯血。交通支扩张破裂引起咯血。中国人民解放军总医中国

12、人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital文献复习文献复习q肺静脉隔离术：肺静脉隔离术：房颤与肺静脉的电活动有关，应用导房颤与肺静脉的电活动有关，应用导管射频消融方法，环绕肺静脉口（与心房交界处）连续放管射频消融方法，环绕肺静脉口（与心房交界处）连续放电消融，形成环状损伤，以消除肺静脉电位，或使肺静脉电消融，形成环状损伤，以消除肺静脉电位，或使肺静脉电位不能传到心房，心房的电活动也不能传到肺静脉，从电位不能传到心房，心房的电活动也不能传到肺静脉，从而达到终止和预防阵发性房颤的目的。而达到终止和预防阵发性房颤的目的。中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chin

13、ese PLA General Hospital文献复习文献复习q1998年年,法国学者法国学者(Haissaguerre)首先进行了房颤局首先进行了房颤局灶消融。灶消融。q2005年一项调查结果显示年一项调查结果显示,在在8745例接受导管消融例接受导管消融的房颤患者中的房颤患者中,524例患者例患者(5.9%)发生了手术相关并发生了手术相关并发症发症,其中其中,主要并发症依次为主要并发症依次为肺静脉狭窄肺静脉狭窄(1.62%)、心包填塞心包填塞(1.22%)和股动脉假性动脉瘤和股动脉假性动脉瘤(0.53%)。中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General H

14、ospital并发肺静脉狭窄时的临床症状并发肺静脉狭窄时的临床症状q呼吸困难呼吸困难(83%)q反复咳嗽反复咳嗽(39%)q胸痛胸痛(26%)q咯血咯血(13%)q其它其它中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital总总 结结q中年男性中年男性q反复胸痛、痰中带血反复胸痛、痰中带血2年入院；年入院；q房颤射频消融术后出现血痰；房颤射频消融术后出现血痰；q用过抗生素、激素、抗霉菌等治疗疗效欠佳；用过抗生素、激素、抗霉菌等治疗疗效欠佳；q影像学特点：磨玻璃样改变，以中上肺野为主；影像学特点：磨玻璃样改变，以中上肺野为主；q最终确诊为肺静脉闭塞最终确诊为肺静脉闭塞q房颤房颤-射频治疗射频治疗-肺静脉闭塞肺静脉闭塞-血痰血痰中国人民解放军总医中国人民解放军总医院院Chinese PLA General Hospital启启 示示q此类患者常首先就诊于呼吸科，但胸片和此类患者常首先就诊于呼吸科，但胸片和CT平扫不能提供特征性线索，易被诊断为其他平扫不能提供特征性线索，易被诊断为其他肺部疾病，造成误诊。肺部疾病，造成误诊。q咯血的病因并不都是呼吸科疾病咯血的病因并不都是呼吸科疾病病史很重要病史很重要思路要开阔思路要开阔呼吸专科之外的知识也要了解呼吸专科之外的知识也要了解谢 谢！