静脉营养及三升袋的应用

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1、静脉营养及三升袋的应用一、历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)0营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组 织特需营养(Tissue specific Nutrent)、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和 量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果

2、现在再用同样的营养底物，其临床营养 支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠 外营养的。二、应用全肠外营养(TPN )的准则：1、TPN作为常规治疗的一部分： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外痿、放射性肠炎、 小肠切除70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓 毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN对治疗有益： 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营

3、养。 中等度应激：710天内不能进食。 肠外痿。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPNo 在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、TPN不宜应用： 胃肠功能正常 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。三、

4、营养物质的代谢：1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌 糖元150400克(但在肌肉内，活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。 由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。基础需要量：热卡 2530Kcal/kg d，氮 0.120.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、营养状态的评估：1、静态营养评定： 脂肪存量:肱三头

5、肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较：3540%重度(Depletion)； 2534%中度；V24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值： 男：12.5mm ；女：16.5mm。 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的 蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数x淋巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡=摄入量一排出量(尿素氮g/d+4g)3、

6、简易营养评定法：参数轻度中度重度体重血白蛋白 g/lTCL(x106/l)下降 10%20%30351200 下降 20%40%21308001200 下降40% 21 800五、能量消耗的推算：1、Harris -Beredict 公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE:基础能量消耗W：体重Kg H：身高cm A：年龄。校正系数因素增加量体温升高1C (37C起)严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、体重法：BBE=253

7、0Kcal/kg dxW3、每日营养底物的配比 葡萄糖量=NPCx50%次 脂肪供量=NPCx50%-9 氮供=0.160.26g/kg d热 / 氮=100150Kcal/1g 胰岛素量=葡萄糖量4x5 维生素：水乐维他24支 维他利匹特1支 微量元素：安达美1支 电解质：10%氯化钾4070ml 氯化钠812支液体总量=5060ml/kg dxW六、营养液的配制技术（三升袋）1、洁净台启动20分钟后使用；2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置4C冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌： 葡萄糖pH34时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚

8、合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液 的PH值 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解， 可用避光口袋。5、三升袋宜24小时匀速输入。肠外营养常采用的配方（氨基酸-葡萄糖-脂肪系统）（1）能量的需要量：成人需要1300-1500kcal/d。（2）能量来源：补充脂肪50-100g/d （占热量30%-50%，供能量及必需脂肪酸），其余补充 葡萄糖。1）成人的每天一般基质供应量：氮入量（nitrogen）0.10-0.15g/kg热卡量96-134kJ/kg（24-32k

9、cal） /kg热量比（kcal）脂肪：糖=1： 1或3： 7氮（N）：钾（K）1g：（5-10） mmol钠（Na）50-100mmol2）水和电解质的基础需要量：水的入量：2000-2500ml/d （1kcal 热量/kg.d，给水 1-1.5ml）。尿量：1000-1500ml/d。电解质：钠 100-126mmol，钾 60-80mmol，镁 7.5-12.5mmol，钙 5-10mmol，磷酸盐 10mmol。每日维生素需要量：VitA25000IUVitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸20mgVitB120-15微克叶酸2.5mgVitC500mgVitD1

10、00IUVitE5mgVitK410mg每日微量元素需要量：铜0.3mg碘0.12mg锌2.9mg锰0.7mg铬0.02mg硒0.118mg铁1.0mg三升袋的配法1、能量：体重 *20-25Kcal/kg.d2、脂肪：Energy*50% （1/3-1/2,常规不超过 1/2）1g脂肪对应9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。3、糖：Energy*50% （总热量-脂肪能量）1g糖对应4Kcal热量4、 Protein：临床上给的是AA （主要是复方氨基酸），肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA蛋白：0.8-1.2g/kg.d氨卡比：氨基酸（g）:总能量=1： 150-2

11、00蛋白（g）=氨基酸（g）*6.255、Na： 5-9g/d高血压病人减量6、K： 15%KCl 一般10ml为一支应见尿补钾，一般补的量为15%KCl 30ml（三支）/d， 低钾时酌情多补。7、Vit：水乐维他（VitB 和 C）10ml 一支/d维他利匹特（VitA、D、E、K） 10ml 一支/d8、Mg： 25%MgSO4 10ml/d9、Ca： 20%CaCl2 10ml/d 或 10%糖钙 10ml/d10、P：格列福斯10ml11、微量元素：安达美（不含Mg）10ml12、抗炎：这个可以视抗生素种类使用。但是别忘了冲抗生素的盐水的量要加到总量中13、止血：术后给一次（非常规应

12、用）立止血1KU im/iv止血芳酸+止雪敏im/iv巴曲亭1U im 1U入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml立止血1KU im/iv止血芳酸+止雪敏 im/iv巴曲亭1U im 1U入壶14、抑酸：高舒达（H2-receptor blocker）20ml15、治恶心呕吐：预防枢丹8mg治疗胃复安10mg16、中和量RI： 非 DM患者为1： 5-6，DM患者为1： 417、RI泵：除中和量RI，再0.44*实际体重。RI泵主要模拟人体生理量。1、配置室要求：应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。每日 紫外线消毒2次/日，

13、每次30分钟。配置室进行空气微力数控制，每月2次。2、营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。用优氯净湿布檫拭 桌面。严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。*作人员洗 手戴无菌手套进行*作。混合顺序：电解质、胰岛素加入葡萄糖中；V-佳林加入凡命中；维 他利匹特加入30%脂肪乳中。先将凡命、葡萄糖、盐水加入三升袋后将脂肪乳加入三升袋 内。在此过程中应轻轻摇动三升袋，使袋内的药液充分混合均匀，混合应不间断地一次完成。3、营养液的输入方法：均速持续输入。4、注意事项：4.1营养液中不要加入其他药物。4.2营养液应现配现用，应于24小时内

14、持续均匀输完。配置好的营养液应在室温（1520 摄氏度）使用。如室温已超过适用于营养液的条件，暂不使用者，应置于温度为4摄氏度保 存。4.3钙剂应先加在葡萄糖液中，以免发生沉淀。加入氨基酸再次检查袋内有无沉淀，如确 认无沉淀，再加入脂肪乳液体。4.4配好的营养液袋上写明床号，姓名，配置时间。4.5营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率。5、监测与护理：5.1严密监测。5.1.1严密监测各项生命体征指标，如呼吸，脉搏，体温，中心静脉压等。5.1.2配置安全胃肠营养液需要严格遵守无菌*作，按规定顺序进行，注意药物的配伍禁 忌，以保持安全胃肠外营养的稳定性。5.1.3准确记录24小时出

15、入量，记录结果的正确与否，直接影响治疗，医生根据前一日 的出入量，决定当天的补液量。病情允许者，每周测体重一次。5.1.4输注安全胃肠外营养液时观察病人的反应，及时调整速度。速度均匀，以免使血渗 透压波动过大；防止输入速度过快，增加心脏负担，或引起肺水肿；太慢则不能完成每天输 液量，影响病人休息。5.1.5输液导管只能用于输入各种液体，不宜用于采血，也不宜用于输血，给药，测中心 静脉压等。5.1.6观察有无并发症，如空气栓塞、导管栓塞、高糖、高渗性非酮症昏迷，低血糖，肝 损坏以及感染等。5.2导管的护理：5.2.1做好宣教工作，减轻病人及家属的顾虑。耐心向病人及家属说明置管的目的和意义， 使病

16、人和家属理解置管的重要性，消除顾虑。取得良好的合作，提高置管的成功率和安全度。5.2.2密切观察可能出现的并发症，如血胸，气胸，静脉炎，导管脱出等。5.2.3穿刺伤口每天消毒更换敷料1次，观察局部有无红肿，分泌物等炎症反应。妥善固 定导管，用手术贴膜固定导管，防止导管脱出，扭曲，滑出，影响输液。如胶布脱落或污染 应及时更换。5.2.4保持导管通畅，持续输液时，每二十四小时冲洗导管一次，以防管道堵塞，输液管 道每天更换一次。5.2.5输液时应在导管连接处用高效碘消毒后再接输液管，连接出消毒纱布包裹并固定。 为防止在更换输液导管时空气进入静脉内，应在连接出加用肝素帽。5.2.6每次营养液输入完毕，

17、用盐水冲洗后，再用肝素盐水0.9%盐水250毫升加肝素钠 6250单位）封管，中心静脉导管用5毫升肝素盐水、周围静脉用2毫升肝素盐水封管，并 接可来福接头，防止堵塞。5.2.7拔管时应在管端或管栓细菌培养。5.2.8各项*作严格执行无菌技术*作。有不明原因的高热，须注意导管所致败血症的可能， 应及时通知医生给予相应处理。须拔除静脉插管时，应做细菌培养。5.2.9预防空气栓塞：输液系统接头要严密，防止分离。更换输液管应保证接头处衔接好， 每次接输液应观察输液输液顺利后方可离开。护士应经常巡视，防止输液滴空。三升袋营养液组分：根据成人基础代谢要求，每天补充105kJ/kg热量，0.81.0g/kg

18、氨基 酸，11.5g/kg脂肪乳剂的需要量，每天约需4.5gNaCl及多种微量元素和维生素等1。要达到上述要求，成人每天常规用10%葡萄糖注射液1000ml，5%葡萄糖生理盐水注射液 1000ml，20%脂肪乳剂500ml，15-A氨基酸500ml，水乐维他10ml，10%氯化钾30ml， 胰岛素1 ： 810g糖补给，配好后营养液葡萄糖的浓度为10%20%，这样有利于混合液 的稳定。每天除了三升袋营养外，部分患者根据病情还要适当补充血浆、白蛋白等。三升袋营养液的配制：一般采用即配即用，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛 素加入葡萄糖液或氨基酸中，脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，然后将三升袋导

19、管与3瓶混 合后液体相连，并利用重力虹吸原理，将各种营养液加入三升袋内，最后加入脂肪乳剂，上 下颠倒数次，混合均匀，检查无沉淀物后待用。同时要有严格无菌操作的观念，减少不必要 污染。配制中注意事项：物品的准备：按营养处方备齐所需的药品和配制所需的物品。摆 药：接到PN处方后，严格执行查对制度。按处方顺序，将所需药品放在摆药台上。经2人 核对后，对所有药品进行初步消毒放入药品筐，由传递窗口送入配液室。配制：严格按照 无菌操作技术进行配制，保证PN液的安全、无菌，整个操作过程在超净台、全封闭系统中 完成。严格掌握药物的相容性、理化性，保证混合液性质的稳定。输液通道选择及维护：全胃肠外营养液渗透压不

20、是很高时，对静脉刺激较小，时间不超 过2周者，可选择外周静脉，如肘正中静脉。对于需要长期营养支持者，经中心静脉导管 输入为宜，留置针要每日用125U/ml肝素盐水冲洗，保持导管通畅，进针点保持无菌状态， 每周2次换药；如有滑脱，及时更换贴膜；如有红、肿、热，或者导管堵塞要及时拔管进行 细菌培养。拔管后按压穿刺点12分钟，防止空气进入。输液速度：首次应用要注意观察患者反应，勤作巡视，要求肠外营养液恒速均匀输注， 有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。一般情况下，全肠外营养液常需24小时 输完，最多不超过48小时，而且应放置在4C冰箱内保存，输液速度约4060滴/分，可 以应用输液泵控制。并发症的处理及预防：在护理过程中出现的并发症主要有空气栓塞、导管堵塞、代谢紊 乱及感染。在肠外营养中注意液体走空，导管接头脱落，空气进入静脉，主要发生在中心静 脉，严重时可以致命。对其导管堵塞主要因为输液后忘记用肝素盐水冲管，导致回流静脉血 凝固堵塞；过快输液可能导致代谢紊乱等并发症，要加以预防。三升袋营养液是很好的细菌 培养液，要注意严格无菌操作，进针点要保持无菌状态，防止感染。