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1、 第1页，共4页 交通事故人身损害赔偿赔偿协议的格式 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共4页 交通事故人身损害赔偿赔偿协议的格式 甲方：_，性别_，族别_，出生于_年_月_日，籍贯_，住址_，身份证号：_。乙方：_，性别_，族别_，出生于_年_月_日，籍贯_，住址_，身份证号：_。因甲方_驾驶摩托车_从_到_方向行驶，在行至_处与_驾驶的车牌为“_”货车相撞，致_受伤。_受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_已基本康复。经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成
2、如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。1、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用 27000 元(大写：贰万柒仟元整)由乙方支付;2、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币 6180 元。(大写：陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。3、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。4、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。5、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿
3、和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。6、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，第3页，共4页 且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订协议书当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。7、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。8、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份，交通管理部门存留一份。9、本协议双方签字(或盖章)后生效。甲方：_乙方：_ 第4页，共4页 _年_月_日_年_月_日 如需要请下载
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