天然铀燃料元件生产中的外照射主要是辐射

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1、核与辐射安全核与辐射安全8 8 核燃料元件厂的辐射安全核燃料元件厂的辐射安全 8.1 生产工艺简介生产工艺简介 8.2 影响辐射安全的因素影响辐射安全的因素 8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理 8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价我国的核燃料元件制造企业我国的核燃料元件制造企业 核工业第五研究设计院核工业第五研究设计院（核燃料设计）（核燃料设计）四川宜宾核燃料元件厂（建中化工总公司）四川宜宾核燃料元件厂（建中化工总公司）主要生产压水堆核电站燃料元件主要生产压水堆核电站燃料元件包括包括3030万、万、6060万、万、9090万、万、100100万千瓦万千瓦具

2、备年产具备年产200200吨燃料组件的能力吨燃料组件的能力 包头正在建设核燃料元件厂（光华化学工包头正在建设核燃料元件厂（光华化学工业公司）业公司）主要生产重水主要生产重水CANDU堆核电站燃料元件堆核电站燃料元件 核燃料元件是反应堆的核心部件，因此，核燃料元件是反应堆的核心部件，因此，核燃料元件的研究和制造在核工业中占有核燃料元件的研究和制造在核工业中占有重要的地位。我国核燃料元件研制工作始重要的地位。我国核燃料元件研制工作始于于20世纪世纪50年代，先后研制了年代，先后研制了生产堆元件生产堆元件，试验堆元件试验堆元件和和动力堆元件动力堆元件。8.1 生产工艺简介生产工艺简介8.1 生产工艺

3、简介生产工艺简介 不同的堆型，元件的制造工艺有所不同，但大体上不同的堆型，元件的制造工艺有所不同，但大体上都包括都包括堆芯体材料制备堆芯体材料制备、芯体加工成型芯体加工成型、密封包装密封包装、元件装配元件装配和和质量检验质量检验等工艺过程。等工艺过程。燃料芯块压水堆燃料组件重水堆燃料组件8.1 生产工艺简介生产工艺简介1.生产堆燃料元件制造工艺生产堆燃料元件制造工艺 将氧化铀原料送至氢还原炉在高将氧化铀原料送至氢还原炉在高温下通氢气温下通氢气还原成二氧化铀还原成二氧化铀；再通入；再通入氟化氢气体在反应炉中氟化氢气体在反应炉中将将UO2氟化成氟化成UF4；然后用高纯度钙；然后用高纯度钙(镁镁)在

4、还原炉在还原炉内把高熔点的内把高熔点的UF4还原成粗金属铀还原成粗金属铀，在将粗金属铀锭放入真空感应炉中精在将粗金属铀锭放入真空感应炉中精炼，进一步炼，进一步纯化纯化，铸成便于加工的，铸成便于加工的精精铀锭铀锭；再经加热处理、机械加工、脱；再经加热处理、机械加工、脱脂、将铀棒装入铝包壳中，进行密封脂、将铀棒装入铝包壳中，进行密封包装和性能检验等工序包装和性能检验等工序8.1 生产工艺简介生产工艺简介2.压水堆燃料元件制造工艺压水堆燃料元件制造工艺 低富集度低富集度UO2燃料组件正料（合燃料组件正料（合格料）制造工艺主要包括格料）制造工艺主要包括化工转换化工转换（水解、沉淀、干燥、还原）（水解、

5、沉淀、干燥、还原）芯块芯块制备制备（制粒、压制、烧结、磨削）（制粒、压制、烧结、磨削）和和组件组装组件组装（装管、焊接、总装总（装管、焊接、总装总检）等工序。检）等工序。化工转换生产工艺有化工转换生产工艺有湿法湿法和和干法干法两种。目前两种。目前湿法湿法应用的是应用的是ADU法法和和AUC法法。8.2 影响辐射安全的因素影响辐射安全的因素l 临界临界和和放射性物质泄漏放射性物质泄漏以及化学工业涉及的风以及化学工业涉及的风险险火灾火灾和和爆炸事件爆炸事件。l元件厂在运行或某一生产周期中，由于运行经验元件厂在运行或某一生产周期中，由于运行经验的反馈和新产品的研发，需要在操作、设备甚至在的反馈和新产

6、品的研发，需要在操作、设备甚至在工艺过程中有工艺过程中有频繁的改进和变更频繁的改进和变更。l元件厂的辐射安全在很大程度上取决于元件厂的辐射安全在很大程度上取决于操作人员操作人员和管理控制和管理控制，设计上的冗余性、多样性、安全重要，设计上的冗余性、多样性、安全重要物项的可靠性考虑甚少。物项的可靠性考虑甚少。设计先天不足和自动化水设计先天不足和自动化水平不高，给设施的核安全水平带来一定的影响平不高，给设施的核安全水平带来一定的影响。8.2 影响辐射安全的因素影响辐射安全的因素l 元件厂所从事的作业繁多，大部分是元件厂所从事的作业繁多，大部分是开放型的操开放型的操作作，运行和维修都需要较多的人员参

7、与，运行和维修都需要较多的人员参与，加强辐射加强辐射防护特别重要防护特别重要。l 天然铀或各种富集度的铀化合物的连续吸入是造天然铀或各种富集度的铀化合物的连续吸入是造成工作人员内污染的主要途径。成工作人员内污染的主要途径。化学毒害可能比辐化学毒害可能比辐射危害更大。射危害更大。l 天然铀燃料元件加工过程中，天然铀燃料元件加工过程中，吸入吸入放射性内照放射性内照射为主射为主，兼有一定的，兼有一定的，外照射及少量轫致辐射。外照射及少量轫致辐射。8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理运行经验表明：运行经验表明：元件厂辐射安全工作元件厂辐射安全工作应包括：应包括：1 1）必须制定和建立一个能

8、确保职业照射是最优化）必须制定和建立一个能确保职业照射是最优化的辐射防护大纲和运行质量保证大纲。的辐射防护大纲和运行质量保证大纲。2 2）有相应资质的辐射管理人员和辐射安全管理机）有相应资质的辐射管理人员和辐射安全管理机构构3 3）辐射安全运行管理人员和工作人员在辐射安全）辐射安全运行管理人员和工作人员在辐射安全方面的职责和义务明确，并经过和合格的培训和方面的职责和义务明确，并经过和合格的培训和再培训，具有较高的核安全文化素质。再培训，具有较高的核安全文化素质。8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理4 4）符合核安全法规和有关标准）符合核安全法规和有关标准5 5）有完整的辐射监测和评

9、价大纲）有完整的辐射监测和评价大纲6 6）强化自身监督管理）强化自身监督管理7 7）建立记录保存、时间管理、报告制度、应急计）建立记录保存、时间管理、报告制度、应急计划等划等8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理辐射安全组织辐射安全组织l 元件厂是开放型放射源的元件厂是开放型放射源的甲级工作场所甲级工作场所，建立，建立和健全辐射安全组织是必须的。和健全辐射安全组织是必须的。l处、科、室职责分工明确，并配备具有相应资质处、科、室职责分工明确，并配备具有相应资质的一定数量的合格人员。的一定数量的合格人员。l元件厂还设置安全生产委员会，定期开会研究核元件厂还设置安全生产委员会，定期开会研究

10、核安全与辐射防护的重大问题。安全与辐射防护的重大问题。l应制定一系列管理文件以加强管理。应制定一系列管理文件以加强管理。日等效操作量1.851010Bq8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理辐射安全培训辐射安全培训l 元件厂应针对燃料元件制造人员、检查试验人元件厂应针对燃料元件制造人员、检查试验人员、质检人员及特殊工艺人员，按其资格进行员、质检人员及特殊工艺人员，按其资格进行定定期培训期培训l通过考试发证，通过考试发证，持证上岗持证上岗l 必须高度必须高度重视核临界安全重视核临界安全的培训的培训8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理采用成熟可靠的工程设计采用成熟可靠的工程设

11、计l 良好的设计良好的设计可以有效降低不必要的照射。良好的工程设可以有效降低不必要的照射。良好的工程设计不可能完全消除辐射照射和污染事故的发生，但能够减计不可能完全消除辐射照射和污染事故的发生，但能够减小事故发生的概论。小事故发生的概论。l为为降低气载污染产生量降低气载污染产生量，必须分析产生污染的原因。在，必须分析产生污染的原因。在设计上采取措施，如：包容技术；改进工艺流程或生产方设计上采取措施，如：包容技术；改进工艺流程或生产方式（湿法代替干法，大量减少发尘量）；密闭系统负压操式（湿法代替干法，大量减少发尘量）；密闭系统负压操作，防止有害物质泄漏。作，防止有害物质泄漏。l氟化炉、分解炉、还

12、原炉、精炼炉、烧结炉等易产尘设氟化炉、分解炉、还原炉、精炼炉、烧结炉等易产尘设备，应有备，应有良好的密闭性能良好的密闭性能。8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护1)1)天然铀燃料元件生产中的冶炼、轧制、机加工各岗天然铀燃料元件生产中的冶炼、轧制、机加工各岗位外照射较强位外照射较强。这三个工序。这三个工序人均年人均年当量剂量当量剂量为为78mSv78mSv，UXUX1 1和和UXUX2 2的趋肤效应的趋肤效应；人均人均当量剂量当量剂量为为11mSv11mSv。天然铀燃料元件生产中的外照射主要是天然铀燃料元件生产中的外照射主要是辐辐射引起的射引起

13、的。2 2）压水堆燃料元件生产过程，人均外照射剂量，粉）压水堆燃料元件生产过程，人均外照射剂量，粉冶大于化工和组装。从岗位分析来看，冶大于化工和组装。从岗位分析来看，磨削、压制最磨削、压制最高高，其次是装管、溶解和焊接。实验给出低富集度铀，其次是装管、溶解和焊接。实验给出低富集度铀块的剂量率，当块的剂量率，当U-235U-235为为3%3%时，时，剂量率占剂量率占98%98%，仅仅占占2%2%，因此在生产过程中，因此在生产过程中应注意应注意外照射的监测外照射的监测。外照射控制与防护外照射控制与防护8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护3)3)燃

14、料元件加工过程中，为了特殊的目的，通常也使燃料元件加工过程中，为了特殊的目的，通常也使用放射源，如用放射源，如U-235U-235富集度的检查、燃料棒密封性检富集度的检查、燃料棒密封性检查等，查等，在这些部位要在这些部位要注意放射源的外照射注意放射源的外照射。4 4）特种原料如）特种原料如UFUF6 6，是来自天然的铀加工还是来自，是来自天然的铀加工还是来自堆堆后料后料。因后者具有较高的活度，势必增加内、外照射。因后者具有较高的活度，势必增加内、外照射剂量。剂量。在外照射防护中，在外照射防护中，元件厂比较感兴趣的是元件厂比较感兴趣的是外照射的外照射的防护防护。金属铀吸收金属铀吸收射线射线。时间

15、，距离，。时间，距离，2mm2mm厚有机厚有机玻璃片玻璃片保护眼睛保护眼睛。外照射控制与防护外照射控制与防护8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护1)1)元件厂生产过程中大部分岗位是元件厂生产过程中大部分岗位是开放型操作开放型操作，易造易造成工作场所的放射性污染。所以，内照射防护的技术成工作场所的放射性污染。所以，内照射防护的技术措施采用措施采用“包容、隔离、净化、稀释包容、隔离、净化、稀释”，管理措施是，管理措施是“制定各种操作规程和管理制度，加强监督，发现问制定各种操作规程和管理制度，加强监督，发现问题，及时整改。及时做好辐射监测和辐射防护

16、评价并题，及时整改。及时做好辐射监测和辐射防护评价并做好个人防护做好个人防护”。内照射控制与防护内照射控制与防护8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护2)2)辐射工作场所的分区和管理辐射工作场所的分区和管理l 控制区控制区 -在控制区进出口设立在控制区进出口设立醒目的警告标志醒目的警告标志，并给出响应的辐射，并给出响应的辐射水平和污染水平指示；水平和污染水平指示；-凡在控制区工作的人员，其年工作时间由所在场所主管负凡在控制区工作的人员，其年工作时间由所在场所主管负责人严加控制，但其年工作时间累计不得超过责人严加控制，但其年工作时间累计不得超过2

17、000h2000h -凡因工作、参观、实习等需进控制区的非控制区人员，须凡因工作、参观、实习等需进控制区的非控制区人员，须经安防环保处批准，配齐响应的个人防护用品和个人剂量计，经安防环保处批准，配齐响应的个人防护用品和个人剂量计，并进行有关管理规定的介绍后方可进入；并进行有关管理规定的介绍后方可进入；-出入控制区（包括监督区）须经警卫验证，移出的污染物出入控制区（包括监督区）须经警卫验证，移出的污染物须经安防部门检测同意；须经安防部门检测同意；内照射控制与防护内照射控制与防护8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护2)2)辐射工作场所的分区和管理

18、辐射工作场所的分区和管理l 控制区控制区 -工作人员进入控制区（监督区）的入口处提供个人衣服贮工作人员进入控制区（监督区）的入口处提供个人衣服贮存柜和个人防护用品，存柜和个人防护用品，佩戴齐全佩戴齐全后通过卫生通道进入生产现场。后通过卫生通道进入生产现场。-按需在控制区（监督区）的按需在控制区（监督区）的出口处提供淋浴设施出口处提供淋浴设施；手脚污；手脚污染监测仪；染监测仪；-控制区（监督区）内控制区（监督区）内禁止饮食、饮水、吸烟和存放食品禁止饮食、饮水、吸烟和存放食品；-控制区设（监督区）专人监管，定期审查控制区的实际情控制区设（监督区）专人监管，定期审查控制区的实际情况，以确定是否有必要

19、改变该区的防护手段和安全措施；况，以确定是否有必要改变该区的防护手段和安全措施；内照射控制与防护内照射控制与防护8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护2)2)辐射工作场所的分区和管理辐射工作场所的分区和管理l 监督区监督区 -在监督区入口处的适当位置设置监督区的标牌在监督区入口处的适当位置设置监督区的标牌 -其他，见控制区的管理要求。其他，见控制区的管理要求。内照射控制与防护内照射控制与防护8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护3)3)表面污染控制水平和管理措施表面污染控制水平和管理措施l工作场

20、所的表面污染控制水平按工作场所的表面污染控制水平按GB18871-2002GB18871-2002表表B11B11所列。所列。l控制管理措施控制管理措施 -手、皮肤、内衣、工作袜被污染时，应及时清洗，尽可能手、皮肤、内衣、工作袜被污染时，应及时清洗，尽可能洗到本底水平；洗到本底水平；-设备墙壁、地面以及周转使用的容器表面污染水平通常应设备墙壁、地面以及周转使用的容器表面污染水平通常应保持在表保持在表B11B11所列数值的所列数值的1/21/2以下。以下。-工作场所中某些设备和用品经去污降到表工作场所中某些设备和用品经去污降到表B11B11的的1/501/50以下，以下，经审管部门同意后可用作普

21、通物品使用。经审管部门同意后可用作普通物品使用。内照射控制与防护内照射控制与防护表面类型表面类型，BqBq/cm/cm2 2,BqBq/cm/cm2 2极毒性极毒性其他其他工作台工作台 设备设备 墙壁墙壁 地面地面控制区控制区4 440404040监督区监督区0.40.44 44 4工作服工作服 手套手套 工作鞋工作鞋控制区控制区0.40.40.40.44 4监督区监督区0.40.40.40.44 4手手 皮肤皮肤 内衣内衣 工作袜工作袜0.040.040.040.040.40.48.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理表表B11 工作场所放射性表面污染控制水平工作场所放射性表面污染控

22、制水平8.3 运行中的辐射安全管理运行中的辐射安全管理职业照射的控制与防护职业照射的控制与防护4)4)送排风系统的运行和管理送排风系统的运行和管理 在可能发生空气污染的区域，对在可能发生空气污染的区域，对通风系统要实施定期检查、通风系统要实施定期检查、试验和维修试验和维修，并制定通风净化系统的管理办法。，并制定通风净化系统的管理办法。5 5）高度重视设备检修和清洗期间的污染控制）高度重视设备检修和清洗期间的污染控制 实践表明，实践表明，注重设备维修期间的污染控制注重设备维修期间的污染控制对降低工作场所的对降低工作场所的铀浓度是有效的。铀浓度是有效的。6 6）个人防护用品的配备和应用）个人防护用

23、品的配备和应用 营运单位应根据实际情况需要为工作人员提供适用、足够和营运单位应根据实际情况需要为工作人员提供适用、足够和符合有关标准的个人防护用具。符合有关标准的个人防护用具。7 7）在分析调查的基础上，采取措施，降低工作场所）在分析调查的基础上，采取措施，降低工作场所空气中的铀浓度。空气中的铀浓度。内照射控制与防护内照射控制与防护8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价1.外外照射个人剂量监测与估算方法照射个人剂量监测与估算方法 外照射个人剂量监测，以外照射个人剂量监测，以外照射监测为主。在外照射监测为主。在天然铀燃料元件生产时，用辐射监测仪监测辐射场天然铀燃料元件生产时

24、，用辐射监测仪监测辐射场的的剂量率换算为剂量。剂量率换算为剂量。20世纪世纪90年代初改为年代初改为TLD（热释光剂量计）（热释光剂量计）监测监测监测周期。一般为监测周期。一般为3个月。个人剂量计读数个月。个人剂量计读数扣除天扣除天然本底辐射然本底辐射。工作人员。工作人员外照射剂量是根据热释光外照射剂量是根据热释光剂量计读出的剂量计读出的剂量率和操作时间剂量率和操作时间来估算。来估算。8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价2.内照射个人剂量监测与估算方法内照射个人剂量监测与估算方法 内照射有效剂量估算结果随着监测方法与估算模内照射有效剂量估算结果随着监测方法与估算模式及参

25、数的不同而有较大的差异。式及参数的不同而有较大的差异。天然铀燃料元件生产是用天然铀燃料元件生产是用空气铀尘放射性浓度空气铀尘放射性浓度估估算吸入量或内照射待积有效剂量。算吸入量或内照射待积有效剂量。90年代初内照射监测通过年代初内照射监测通过个人尿铀浓度个人尿铀浓度来分析。来分析。重水堆燃料元件生产线工作人员也是重水堆燃料元件生产线工作人员也是采用尿铀采用尿铀监监测数据估算铀的摄入量。测数据估算铀的摄入量。8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价3.个人剂量估算结果和评价个人剂量估算结果和评价天然铀元件生产线天然铀元件生产线内外照射监测结果内外照射监测结果8.4 职业照射个

26、人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价3.个人剂量估算结果和评价个人剂量估算结果和评价天然铀元件生产线天然铀元件生产线 个人受照剂量估算结果和初步评价个人受照剂量估算结果和初步评价8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价3.个人剂量估算结果和评价个人剂量估算结果和评价压水堆元件生产线压水堆元件生产线(湿法湿法)外照射剂量外照射剂量8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价3.个人剂量估算结果和评价个人剂量估算结果和评价 外照射剂量外照射剂量 12年人均外照射剂量最高岗位磨削年人均外照射剂量最高岗位磨削（2.68mSv),压制压制(2.06mSv)，其次

27、是烧结。，其次是烧结。12年人均外照射剂量，年人均外照射剂量，芯块制备芯块制备(60%)化工转换化工转换(30%)组装组装(10%)压水堆元件生产线压水堆元件生产线(湿法湿法)8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价3.个人剂量估算结果和评价个人剂量估算结果和评价 内照射待积有效剂量内照射待积有效剂量压水堆元件生产线压水堆元件生产线(湿法湿法)内照射人均待积有效剂量最高的岗位是磨削、压制、烧结，约3.7mSv：其次是焊接、装管，约3.1mSv，再次是还原与煅烧。8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价3.个人剂量估算结果和评价个人剂量估算结果和评价压水堆

28、元件生产线压水堆元件生产线(湿法湿法)个人年平均剂量、年集体剂量均高于其他国家。个人年平均剂量、年集体剂量均高于其他国家。这和设计水平，自动化水平低，开放型操作多，这和设计水平，自动化水平低，开放型操作多，核安全管理不够严格，运行人员较多有关。核安全管理不够严格，运行人员较多有关。8.4 职业照射个人剂量监测与评价职业照射个人剂量监测与评价3.个人剂量估算结果和评价个人剂量估算结果和评价重水堆元件生产线重水堆元件生产线 外照射剂量：初步估计为外照射剂量：初步估计为1mSv 内照射剂量内照射剂量 职业照射初步评价。职业照射初步评价。工作人员年照射剂量小于工作人员年照射剂量小于3mSv，内，内照射

29、个人剂量最高的岗位是还原岗位，照射个人剂量最高的岗位是还原岗位，34mSv，其次是干燥和，其次是干燥和沉淀岗位。沉淀岗位。核燃料元件厂放射性物质大量释放事件核燃料元件厂放射性物质大量释放事件案例：案例：某年，某核燃料元件厂流化床脱硝专题试验现场，正在准备用某年，某核燃料元件厂流化床脱硝专题试验现场，正在准备用二氧化铀加硝酸配制硝酸铀酰溶液。当班班长在配料时未做充分准备二氧化铀加硝酸配制硝酸铀酰溶液。当班班长在配料时未做充分准备并违反规程，短时间内加硝酸并违反规程，短时间内加硝酸200L。由于加酸过快，产生大量气体并。由于加酸过快，产生大量气体并夹带料液从距地面夹带料液从距地面12m高的房顶排气

30、管喷出。操作人员立即用水冷却高的房顶排气管喷出。操作人员立即用水冷却反应槽，使喷料停止。过了一段时间，换班班长对上一班反应槽的工反应槽，使喷料停止。过了一段时间，换班班长对上一班反应槽的工作状况不了解，见反应槽温度只有作状况不了解，见反应槽温度只有740C，决定开气流搅拌反应槽，致，决定开气流搅拌反应槽，致使物料翻上，再次发生剧烈反应，又一次造成从房顶排气管喷料。两使物料翻上，再次发生剧烈反应，又一次造成从房顶排气管喷料。两次跑料共损失二氧化铀次跑料共损失二氧化铀192kg，房顶、砖墙和室外地面严重污染（约，房顶、砖墙和室外地面严重污染（约50m2），总放射性活度为），总放射性活度为4.8X1

31、09Bq，表面污染最大值为表面污染最大值为1.43Bq/cm2，表面污染最大值为表面污染最大值为21.7Bq/cm2。案例分析案例分析问题：问题：1.从连续两次排气管喷出料液事件对操作规程的从连续两次排气管喷出料液事件对操作规程的实施进行评价。实施进行评价。2.从管理方面应汲取那些经验教训。从管理方面应汲取那些经验教训。案例分析案例分析参考答案：参考答案：1.硝酸溶解二氧化铀是放热反应，必须严格遵守操作规程。硝酸溶解二氧化铀是放热反应，必须严格遵守操作规程。第一班班长加硝酸过快，明显违反操作规程，说明操作第一班班长加硝酸过快，明显违反操作规程，说明操作规程没有得到有效的执行。在交班时，上一班的

32、不正常规程没有得到有效的执行。在交班时，上一班的不正常运行情况应及时传达到下一班，并应有详细的运行记录。运行情况应及时传达到下一班，并应有详细的运行记录。接班班长在没有详细了解上一班的运行情况下，盲目搅接班班长在没有详细了解上一班的运行情况下，盲目搅拌反应槽，致使事故再次发生。拌反应槽，致使事故再次发生。2.此次事件从管理角度看主要是规章制度不健全，没有认此次事件从管理角度看主要是规章制度不健全，没有认真执行交接班程序，没有严格执行岗位操作规程，另外真执行交接班程序，没有严格执行岗位操作规程，另外对发生的事故处理不力。从人员自身角度看，主要是工对发生的事故处理不力。从人员自身角度看，主要是工作责任心不强，缺乏培训，安全意识较差，导致事故发作责任心不强，缺乏培训，安全意识较差，导致事故发生。生。The End！