康复医学课件：冠心病的康复

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1、冠心病的康复内容内容v心脏康复 v冠心病的康复 心脏康复心脏康复 心脏康复定义心脏康复定义心脏康复进展心脏康复进展心脏总体目标心脏总体目标心脏康复训练内容心脏康复训练内容心脏康复机制心脏康复机制心脏康复概述心脏康复概述心脏康复 指采取一切措施，通过心脏病患者的努力，尽快地恢复正常或病前的生活方式，并恢复在社会中承担的生产的、活跃的和个人满意的角色。康复康复是对所有心脏病患者都有益处的综合性医学处理的重要组成部分心脏康复Cardiac Rehabilitation,CR CR被欧洲心脏病协会、美国心脏病协会强烈推荐用于冠状动脉疾病患者的治疗（I类证据）1 Antman EM,Anbe ST,Ar

2、mstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 2004;44:671719.2 Braunwald E,Antman EM,Beasley JW

3、,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and nonST-segment elevation myocardial infarction:summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol.2002;40:13661374.3

4、Gibbons RJ,Abrams J,Chatterjee K,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina:summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 2003;107:149158.5心脏康复概述心脏康复概述 进展 康复对象

5、：不仅局限于无并发症的急性心梗恢复康复对象：不仅局限于无并发症的急性心梗恢复期患者期患者 康复结局评价：延长寿命、保持独立的生活方式康复结局评价：延长寿命、保持独立的生活方式成为重要指标成为重要指标 更安全顺应性更好：普遍接受低中强度的运动更安全顺应性更好：普遍接受低中强度的运动训练同样具有良好的效果训练同样具有良好的效果 危险性分层（危险性分层（risk stratification)risk stratification)的概念作的概念作为运动性康复训练的基础为运动性康复训练的基础 充实了宣教和咨询，特别是用行为医学的方法充实了宣教和咨询，特别是用行为医学的方法减少冠心病的危险因素减少冠心

6、病的危险因素心脏康复的目的更 健 康 的 生更 健 康 的 生活方式活方式减 少 心 血 管减 少 心 血 管疾病的风险疾病的风险增加药物治疗依从性增加药物治疗依从性控制症状，使控制症状，使患者能具有更患者能具有更佳的体力和心佳的体力和心理感受理感受 改 善 患 者 生改 善 患 者 生活 质 量 和 预活 质 量 和 预后后7心脏康复概述心脏康复概述总体康复目标总体康复目标减少心肌缺血，降低梗死和猝死的危险；减少心肌缺血，降低梗死和猝死的危险；最大限度增进心血管功能；最大限度增进心血管功能；最大限度增进运动耐力和日常生活活动能力；最大限度增进运动耐力和日常生活活动能力；制定个体化的、安全的有

7、氧训练程序；制定个体化的、安全的有氧训练程序；提供安全活动和工作指南；提供安全活动和工作指南；控制危险因素；控制危险因素；帮助患者应对面临的应急因素；帮助患者应对面临的应急因素；利用省力法和工作简化法；利用省力法和工作简化法；改善生活质量改善生活质量心脏康复概述心脏康复概述 康复内容：康复内容：功能的评定、功能的评定、努力限制疾病的进展、努力限制疾病的进展、控制危险因素、控制危险因素、恢复、保持和提高身体的工作能力，以恢复、保持和提高身体的工作能力，以及社会、教育和职业的能力及社会、教育和职业的能力心脏康复概述心脏康复概述康复方法康复方法 以恢复和增强心脏功能为目标以恢复和增强心脏功能为目标

8、以分阶段有氧运动疗法为主要方式以分阶段有氧运动疗法为主要方式 控制危险因素控制危险因素 纠正不良生活方式纠正不良生活方式心脏康复概述心脏康复概述可能的康复机制可能的康复机制外周效应外周效应 指心脏以外的组织器官所发生的适应性改变指心脏以外的组织器官所发生的适应性改变 1 1 骨骼肌适应性改变骨骼肌适应性改变 2 2 运动肌氧利用能力和代谢能力改善运动肌氧利用能力和代谢能力改善 3 3 交感神经兴奋性降低交感神经兴奋性降低 4 4 肌肉收缩效率提高肌肉收缩效率提高 5 5 最大运动能力提高，不易疲劳最大运动能力提高，不易疲劳 6 6 改善改善ABI-ABI-踝臂指数，预示血管弹性踝臂指数，预示血

9、管弹性 提高机体耐受力，增加机体能量储备，减轻心脏负荷提高机体耐受力，增加机体能量储备，减轻心脏负荷 外周效应需数周时间才能形成，停止训练可丧失外周效应需数周时间才能形成，停止训练可丧失训练有效的可能机制v改善改善CHF患者的患者的外周阻力外周阻力 在CHF患者运动受限的生理学中，限制活动能力的因素是外周而不是心脏。例如，在严重心衰患者注射多巴酚丁胺后，心输出量增加，但外周动-静脉氧含量差改变很少，最大耗氧量仅少量增加。在进行ET的患者中，观察到内皮依赖的血管舒张有明显改善，有利于外周肌肉摄氧 1 Maskin CS,Forman R,Sonnenblick EH,et al.Failure

10、of dobutamine to increase exercise capacity despite hemodynamic improvement in severe chronic heart failure.Am J Cardiol 1983;51:17782 2 Hornig B,Maier V,Drexler H.Physical training improves endothelial function in patients with chronic heart failure.Circulation 1996;93:210412训练有效的可能机制改善改善CHF患者的肌肉力量

11、患者的肌肉力量 :A randomized controlled trial.J Rehabil Med.2012 Sep 5Osbak PS,Mourier M,Henriksen JH，et al.Effect of physical exercise training on muscle strength and body composition,and their association with functional capacity and quality of life in patients with atrial fibrillation 在2012年9月的一项随机对照研究中

12、，49名持续心房颤动者被随机分入ET组和对照组。结果显示ET组肌肉力量增强(p=0.01)、运动能力增加(p0.001)、6分钟步行试验距离增加(p50 28.0 7.9 23.1 6.6 冠心病康复功能评定冠心病康复功能评定 -症状限制性运动试验症状限制性运动试验运动实验阳性评定标准：运动实验阳性评定标准：符合下列条件之一：符合下列条件之一：1 1 运动中出现典型心绞痛运动中出现典型心绞痛2 2 运动中及运动后（运动中及运动后（2 2分钟内）以分钟内）以R R波为主的导联出现波为主的导联出现STST段下移大于段下移大于0.1mv0.1mv并持续并持续2 2分钟以上分钟以上3 3 运动中收缩压

13、下降（低于安静时水平）运动中收缩压下降（低于安静时水平）冠心病康复功能评定冠心病康复功能评定-症状限制性运动试验症状限制性运动试验v相关参数分类运动耐量和心功能：运动耐量和心功能：最大摄氧量、最大摄氧量、公斤摄氧量、无氧域、公斤摄氧量、无氧域、代谢代谢当量当量、呼吸商、最大心率储备等；、呼吸商、最大心率储备等；通气功能：呼吸储备、最大运动通气量、最大潮气量、最大呼通气功能：呼吸储备、最大运动通气量、最大潮气量、最大呼吸频率、潮气量吸频率、潮气量/深吸气量等；深吸气量等；气体交换：动脉氧分压动脉二氧化碳分压、肺泡与动脉氧分压气体交换：动脉氧分压动脉二氧化碳分压、肺泡与动脉氧分压差、潮气末二氧化碳

14、分压、氧当量、二氧化碳当量等；差、潮气末二氧化碳分压、氧当量、二氧化碳当量等；骨骼肌功能：最大功率、骨骼肌功能：最大功率、最大心率最大心率、最大运动时间等、最大运动时间等冠心病康复功能评定冠心病康复功能评定 -症状限制性运动试验症状限制性运动试验最大摄氧量（最大摄氧量（VOVO2max2max):):正常应大于正常人预计值的84%，心脏疾病患者会降低。代谢当量代谢当量(METs):(METs):由VO2推算出，1MET相当于3.5ml/(kg.min)VO2。靶心率：靶心率：心脏康复训练时所应达到和保持的心率，可作为运动强度的另一个指标，一般不宜超过85%HRmax冠心病康复功能评定冠心病康复

15、功能评定 -症状限制性运动试验症状限制性运动试验运动试验注意事项：运动试验注意事项：1 1 详细了解患者病情；详细了解患者病情；2 2 试验前解释；试验前解释；3 3 试验前热身；试验前热身；4 4 试验应在餐后试验应在餐后2 2小时进行；小时进行；5 5 试验结束后，继续观察试验结束后，继续观察10-1510-15分钟；分钟；7 7 现场急救准备现场急救准备 适应症：适应症：无症状型冠心病、稳定性心绞痛、无合并症或合并轻度心功能不全的心肌梗死、陈旧性心肌梗死、心脏起搏器植入后、经皮冠状动脉腔内血管成型术后、冠状动脉旁路术后、心脏移植术后禁忌症：禁忌症：不稳定性心绞痛、未控制的严重心率失常、非

16、代偿性心力衰竭、急性心包炎或心肌炎、严重的主动脉狭窄、未控制的高血压、活动性心包炎、急性肺栓塞或肺梗塞、血栓性静脉炎、急性全身性疾病，未控制的糖尿病、或发热38以上冠心病康复冠心病康复康复治疗康复治疗康复治疗方法康复治疗方法 -分阶段有氧运动分阶段有氧运动康复治疗康复治疗运动方案：运动方案：原则：原则：个体化和循序渐进个体化和循序渐进处方组成：处方组成：运动强度；运动时间；运动频率；运动强度；运动时间；运动频率；运动形式；运动形式；运动程序；坚持运动训练的时间运动程序；坚持运动训练的时间运动处方 运动强度运动时间运动程序运动频率运动方式53康复治疗康复治疗 -运动处方运动处方1 1 运动强度：

17、运动强度：运动处方的最重要部分，直接关系到训练的安全性和有效性 通常有以下几种表示方式：耗氧量：通常用60-80%VO2max作为训练强度。代谢当量（METs):通常采用60-80%METs。心率：通常采用70-85%HRmax。自觉用力程度分级：11-13分（15分级法，有点费力-稍费力）。较大强度较大强度-中等强度，慢跑中等强度，慢跑-快走快走运动强度 VOVO2max2maxATAT无氧阈值（无氧阈值（AT)和呼和呼吸代偿点（吸代偿点（RC)之之间间（最大心率（最大心率-静息心静息心率）率）X运动强度运动强度+静静息心率息心率自觉用力程度HR55康复治疗康复治疗-运动处方运动处方2 2

18、运动时间：运动时间：15-45min15-45min。不包括运动之前的热身和运动后的整理放松时。不包括运动之前的热身和运动后的整理放松时间。每天累计不少于间。每天累计不少于60min60min。3 3 运动频率：运动频率：每周运动的次数，取决于运动强度和运动持续时间，一般每周运动的次数，取决于运动强度和运动持续时间，一般3-3-5 5次次/周。周。4 4 运动形式：运动形式：强调大肌群节律性、动力性运动。常见的有步行、踏车、强调大肌群节律性、动力性运动。常见的有步行、踏车、游泳、登山等游泳、登山等。运动频率 运动频率建议康复治疗开始时运动频率为每周3次，每次运动训练应包括热身(1015分钟)、

19、持续活动(1530分钟)和恢复平静(36分钟)三个过程。此后可视具体情况增加运动频率。一般在运动4周后即可观察到效果57运动类型 有氧运动：单一或综合 慢跑和步行最为简单、广泛 抗阻训练：58康复治疗康复治疗 -运动处方运动处方5 5 运动程序：运动程序：热身运动热身运动 运动训练运动训练 整理放松整理放松 康复治疗康复治疗 -运动处方运动处方热身运动：热身运动：10-15min,10-15min,主要包括主要包括低强度的有氧运动如缓慢步行低强度的有氧运动如缓慢步行;目的是升高体温目的是升高体温,使机使机体特别是心血管系统为运动作好准备体特别是心血管系统为运动作好准备.肌肉的伸展和关节的活动肌

20、肉的伸展和关节的活动;目的是避免运动中肌肉和目的是避免运动中肌肉和关节受到损伤关节受到损伤 热身运动是机体安全承受运动负荷的必要准备热身运动是机体安全承受运动负荷的必要准备康复治疗康复治疗 -运动处方运动处方运动训练运动训练:15-45min:15-45min 是运动疗法中的关键部分是运动疗法中的关键部分,主要有以下几种形式主要有以下几种形式:连续型连续型 间断型间断型 循环型循环型 间断循环型间断循环型运动时间 为改善心、肺功能储备，至少需要15 分钟的有氧运动，对多数心脏病患者，最佳运动时间为2040分钟。如患者可以耐受，建议以规定的强度持续运动；明显跛行、功能储备低或体质衰弱的患者可能需

21、要间断的运动方案，即出现症状(如跛行、疲劳或呼吸困难)时终止运动，症状消失后再开始运动，直至再次出现症状，重复进行直至各段运动时间总和达到规定运动时间。62康复治疗康复治疗 -运动处方运动处方整理放松整理放松:5-10min:5-10min主要目的是使机体逐渐恢复到运动前的状态主要目的是使机体逐渐恢复到运动前的状态,避免由避免由于突然停止运动而引起意外于突然停止运动而引起意外包括包括:低强度有氧运动低强度有氧运动,调整呼吸调整呼吸,肌肉伸展放松肌肉伸展放松,关关节活动等节活动等康复治疗康复治疗 -运动处方运动处方6 6 坚持运动训练的时间坚持运动训练的时间 长期坚持长期坚持,保持疗效保持疗效

22、停止训练停止训练2 2周周,体力开始下降体力开始下降;停止数月停止数月,疗效完全消失疗效完全消失康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死v 住院阶段（住院阶段（期）期）v 院外恢复阶段（院外恢复阶段（期）期）v 有氧训练阶段（有氧训练阶段（期）期）v 维持阶段（维持阶段（期期）急性心梗康复中的危险性分层低危层特点1 住院时无临床合并症；2 无心肌缺血迹象；3 心功能容量7MET；4 左室功能正常；5 无严重室性异位心律中危层特点1 ST段水平型或下斜型降低2mm；2 冠脉核素检查所见呈可逆性；3 左室功能中等或较佳；4 心绞痛发作形式改变或新发心绞痛；高危层特点1 以前或近期心梗波及左室35%；2

23、 休息时射血分数35%;3 运动负荷试验时收缩压不升或上升1.33Kpa；4 入院后缺血性胸痛持续或反复发作历时24h以上；5 心脏功能容量5MET且试验时伴有低血压反应或ST段降低1mm；6 住院中有充血性心力衰竭或运动试验靶心律135次/分时ST降低2mm；7 高度室性异位心律康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死住院阶段（住院阶段（期，期，7 7阶段康复程序）阶段康复程序）目的:通过早期活动,使患者从卧床阶段尽快且安全地逐渐恢复到能进行一般日常活动的水平,将发病导致的失健(deconditioning)和心理不适降至最低限 包括包括:监护室监护室 普通病房普通病房 出院前出院前病例选择：适

24、用于病情稳定且无严重并发症的病例选择：适用于病情稳定且无严重并发症的AMIAMI患者患者康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死 期康复目标：期康复目标：在监测下早期行走和日常生活训练；就治疗和锻炼的原理进行宣教；建立控制可改变危险因素的策略；评价心血管功能和损害；确定并发症的危险程度、危险层次；减轻焦虑和抑郁；建立患者个人信息库，包括其想要达到的近期个人目标；康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死期期监护室监护室:2-5:2-5天天生命体征平稳,意识清醒合作即可开始康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死内容内容:坐位和低强度(1-1.5METs)运动,包括床上肢体助力运动或主动运动（1）,床上坐位,

25、床边坐位主动活动肢体（2）等以及日常生活活动能力训练如进食,洗漱,翻身等康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死期期普通病房:床边站-行走（3）,关节活动、柔软体操（4，5）,运动、上楼（7）等运动强度1.5-3.5METs心率比安静时增加15-20次/min康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死期期出院前出院前:6分钟步行试验 制定院外初期康复计划 对患者及其家属进行健康教育康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死院外恢复阶段（院外恢复阶段（期）期）:指出院后至急性心肌梗死发病的第6周左右,是心肌修复阶段目的:维持早期活动的效果;逐渐增加运动耐力运动强度:保持在出院前水平,40-50%HRmax病例选

26、择：适用于AMI刚出院的病人，运动能力可达3METs以上。康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死期的康复目标：期的康复目标：通过有氧运动训练，完成心血管调节和适应；通过有氧运动训练，完成心血管调节和适应；通过社会心理的通过社会心理的 、药物的干预和改变生活方式，控、药物的干预和改变生活方式，控制可改变的危险因素制可改变的危险因素早期恢复工作早期恢复工作 康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死有氧训练阶段（有氧训练阶段（期）期）通常在康复科门诊进行通常在康复科门诊进行 根据症状限制型运动试验的结果，制定个根据症状限制型运动试验的结果，制定个体化的运动方案体化的运动方案 病例选择：病情稳定的陈旧性心肌

27、梗死患病例选择：病情稳定的陈旧性心肌梗死患者，运动能力达者，运动能力达5METs5METs以上以上康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死维持阶段（维持阶段（期）期）对维持疗效具有重要意义对维持疗效具有重要意义 强度：中等，强度：中等，70%HR70%HRmaxmax 时间：至少时间：至少30min30min 频率：频率：3 3次次/周周 定期复查定期复查康复治疗康复治疗 -心肌梗死心肌梗死对于家庭运动或社区康复的患者对于家庭运动或社区康复的患者停止运动的征象：停止运动的征象：1 1 胸部，咽喉部，肩背部疼痛或压缩感；胸部，咽喉部，肩背部疼痛或压缩感；2 2 心悸，脉率不整或突心悸，脉率不整或突然

28、减慢；然减慢；3 3 面色苍白，口唇发绀，气短，大汗，头晕，眩晕等；面色苍白，口唇发绀，气短，大汗，头晕，眩晕等；降低运动强度的征象：降低运动强度的征象：1 1 运动后恶心呕吐；运动后恶心呕吐；2 2 疲劳恢复慢，失眠；疲劳恢复慢，失眠；3 3 心率过快且恢复慢；心率过快且恢复慢；4 4 呼吸快，持续呼吸快，持续10min10min以上；以上；5 5 肌肉关节酸痛持续至次日肌肉关节酸痛持续至次日疗效评估1个月：进行6分钟步行试验；2-3个月：NYHA心功能分级；6个月：心肺功能试验78康复治疗康复治疗 -冠状动脉旁路术（冠状动脉旁路术（CABG)CABG)症状限制型运动试验可在术后症状限制型运

29、动试验可在术后3-43-4周进行周进行康复治疗方案应包括有关的术前准备和开胸围康复治疗方案应包括有关的术前准备和开胸围手术期的呼吸康复手术期的呼吸康复康复治疗康复治疗 -冠状动脉旁路术（冠状动脉旁路术（CABG)CABG)术前准备术前准备1 1 健康宣教：介绍术后康复的意义和方法健康宣教：介绍术后康复的意义和方法2 2 呼吸运动训练：膈肌呼吸运动训练：膈肌-缩唇呼吸法，哈气，主动咳缩唇呼吸法，哈气，主动咳嗽等技术嗽等技术3 3 术后正确肢位的摆放术后正确肢位的摆放4 4 心理治疗心理治疗康复治疗康复治疗 -冠状动脉旁路术（冠状动脉旁路术（CABG)CABG)术后监护室阶段术后监护室阶段 早期低

30、强度的肢体运动原则与急性心肌梗死后相早期低强度的肢体运动原则与急性心肌梗死后相同同 呼吸康复治疗呼吸康复治疗 伤口护理伤口护理康复治疗康复治疗 -冠状动脉旁路术（冠状动脉旁路术（CABG)CABG)普通病房阶段普通病房阶段 心电监护下，每天逐渐增加活动量 大部分患者在术后3-5天可以独立行走，1-2周可以出院 出院前进行低强度亚极量运动试验，以指导制定出院后的康复计划 继续呼吸康复治疗康复治疗康复治疗 -冠状动脉旁路术（冠状动脉旁路术（CABG)CABG)出院后阶段出院后阶段 大部分患者可在家中进行有指导性自我监测的康大部分患者可在家中进行有指导性自我监测的康复训练复训练 出院早期以低强度的耐

31、力训练为主出院早期以低强度的耐力训练为主 术后术后3-43-4周，行症状限制性运动试验，根据试验周，行症状限制性运动试验，根据试验结果，制定个体化的循序渐进的康复治疗方案结果，制定个体化的循序渐进的康复治疗方案康复治疗康复治疗 -经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCI)PCI)机理：机理：不仅可以提高心肌缺血阈，而且可以预防冠脉的不仅可以提高心肌缺血阈，而且可以预防冠脉的再狭窄，提高疗效再狭窄，提高疗效 康复治疗可以抑制术后引起的血管平滑肌细胞增康复治疗可以抑制术后引起的血管平滑肌细胞增生和向内膜迁移生和向内膜迁移方法：方法：基本同CABG术后康复治疗康复治疗 -无症状型冠心病无症状型冠心

32、病有氧训练为主有氧训练为主同时控制危险因素，指导饮食，调整心理和行为同时控制危险因素，指导饮食，调整心理和行为美国心脏病协会建议：美国心脏病协会建议：无症状型冠心病早期患者应长期坚持强度为无症状型冠心病早期患者应长期坚持强度为40-40-60%VO60%VO2max2max的有氧运动，每次的有氧运动，每次30min30min，每周，每周5 5次次/周周谢谢谢谢试题试题v什么是康复？什么是康复医学？康复医学的主要什么是康复？什么是康复医学？康复医学的主要范畴有哪些？康复医学的工作内容有哪些方面？范畴有哪些？康复医学的工作内容有哪些方面？v康复评定的目的？康复评定的内容包括哪三个层康复评定的目的？康复评定的内容包括哪三个层面？面？v脑卒中各期的康复治疗原则？脑卒中各期的康复治疗原则？v急性心肌梗死后的康复包括哪几个阶段？如何选急性心肌梗死后的康复包括哪几个阶段？如何选择病例？择病例？v请为急性肺部感染患者选择一项最合适的理疗方请为急性肺部感染患者选择一项最合适的理疗方法，并说明理由。法，并说明理由。v小腿丹毒患者急性期选用哪种理疗方法最合适，小腿丹毒患者急性期选用哪种理疗方法最合适，请说明理由。请说明理由。说明：答卷请务必手写，不要打印！答卷请务必手写，不要打印！谢谢！谢谢！