弥散性肺间质疾病及肺间质纤维化的诊断和治疗

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1、弥散性肺间质疾病弥散性肺间质疾病及肺间及肺间质纤维化质纤维化的诊断和治疗的诊断和治疗北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科许文兵许文兵间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念u以肺泡壁为主要病变所引起的众多异质以肺泡壁为主要病变所引起的众多异质性疾病组成的疾病谱。性疾病组成的疾病谱。u临床症状、影像、肺功能等都具有某些临床症状、影像、肺功能等都具有某些相似之处，发病机制、病理特征也具有相似之处，发病机制、病理特征也具有某些共性特点某些共性特点u大部分原因不明，发病机制不清大部分原因不明，发病机制不清u发病隐匿，呈慢性过程发病隐匿，呈慢性过程uILD的间质，并非仅指肺的间质本身而言，还的间质，并非仅指

2、肺的间质本身而言，还要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念u其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及细支其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及细支气管领域气管领域u由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍障碍u细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引起通细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引起通气血流比例的失调和弥散能力的降低，最终气血流比例的失调和弥散能力的降低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭发生低氧血症及呼吸衰竭间质性肺疾

3、病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确ILD职业/环境相关的ILDu无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺铍肺u有机粉尘有机粉尘/外源性性过敏性肺泡炎、空调外源性性过敏性肺泡炎、空调-湿湿化器肺化器肺u有害气体有害气体/烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧化物、二异属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧化物、二异氰甲苯和热原树脂等氰甲苯和热原树脂等）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确药物药物/治疗相关的治疗相关的ILDu抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨

4、甲碟呤）u心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等）心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等）u抗生素及化疗药物相关的抗生素及化疗药物相关的ILDu口服避孕药口服避孕药u违林药物（海洛因、阿片）违林药物（海洛因、阿片）u非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂u口服降糖药物口服降糖药物u抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确u高浓度氧疗高浓度氧疗u放射照射放射照射u误服百草枯误服百草枯u其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂、其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡）三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类

5、病因明确病因明确u肺感染相关的肺感染相关的ILD 血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎u慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室功能不全左心室功能不全 左至右异常分流左至右异常分流uARDS恢复期恢复期u癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎u慢性肾功能不全相关慢性肾功能不全相关ILDu移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的ILD间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确u淋巴增殖性疾病相关的淋巴增殖性疾病相关的ILD 淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIP）u淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿u遗传性疾病遗传性疾病ILDu家族性肺

6、纤维化家族性肺纤维化u姐姐性硬化病姐姐性硬化病u神经纤维瘤神经纤维瘤uHermansky-pudiak综合征综合征uNieman-Pick病病间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确u结节病u肺淋巴脉管平滑肌瘤病（IAM）u胶原血管病相关的ILDu RA、PSS、SLE、PM/DM、Siogren 综合征、MCTD、AS（强直性性脊柱炎）u肺血管炎相关性ILDuWegener肉芽肿uChurg-Strauss综合征u微小多血管炎 u坏死性结节样肉芽肿病（NSG）间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确原发性肺疾病的ILDu特发性间质性肺炎 特发性肺纤维化/普通型间质

7、性肺炎（IPF/UIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（INSIP）脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病（DIP/RBILD）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未完全阐明完全阐明u不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化的倾向有共同之处维化的倾向有共同之处弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u正常肺泡表面覆盖正常肺泡表面覆盖,散布各种免疫效应细胞散

8、布各种免疫效应细胞:肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞u非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数:每毫升每毫升（0.20.20.50.5）10104 4个个u其中肺泡巨噬细胞占其中肺泡巨噬细胞占85859090，淋巴细胞占，淋巴细胞占10101515，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞仅占，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞仅占1 1以以下下弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫效应间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫效应细胞的比例

9、不同分为两种类型细胞的比例不同分为两种类型:u 巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞型，可巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞型，可称为中性粒细胞型肺泡炎称为中性粒细胞型肺泡炎u中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍占多数占多数弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u属本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤属本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺和组织细胞增多症肺和组织细胞增多症X X等。等。u肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通过炎性和免疫细胞系

10、统的间接作用而发生急性过炎性和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎。肺泡炎。u在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至下呼吸道粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至下呼吸道弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞增生；细胞增生；u在结节病，活化在结节病，活化T T淋巴细胞分泌白细胞介淋巴细胞分泌白细胞介素素，使淋巴细胞数量增加，释出单，使淋巴细胞数量增加，释出单核细胞趋化因子，吸引

11、和激活单核细胞核细胞趋化因子，吸引和激活单核细胞，引起肉芽肿形成，引起肉芽肿形成。胸部影像学检查胸部影像学检查-肺泡炎胸片表现肺泡炎胸片表现u早期：磨玻璃样阴影，常易忽略早期：磨玻璃样阴影，常易忽略u进一步发展，广泛散在斑点、结节状阴影，进一步发展，广泛散在斑点、结节状阴影，部分网状或网状结节状阴影部分网状或网状结节状阴影u严重者出现蜂窝肺严重者出现蜂窝肺u近来高分辨和放大近来高分辨和放大CTCT影像，对于早期的肺纤影像，对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价值维化以及蜂窝肺的诊断很有价值呼吸功能检查呼吸功能检查-限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍u肺活量和肺总量减少，残气量随病情进肺活量

12、和肺总量减少，残气量随病情进展而减低展而减低u第一秒用力肺活量之比值升高，流量容第一秒用力肺活量之比值升高，流量容积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞u间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥散功能降低，肺顺应性差散功能降低，肺顺应性差呼吸功能检查呼吸功能检查-中晚期通气中晚期通气/血流比例失调血流比例失调u低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的低碳酸血症低碳酸血症u多数学者证实间质性肺病在多数学者证实间质性肺病在X X线未出现异常线未出现异常之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发之前，即有弥散功能降低

13、和运动负荷时发生低氧血症生低氧血症u肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和程度，以及治疗效果有帮助程度，以及治疗效果有帮助血液检查血液检查u血沉增快、血清免疫球蛋白增高，血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与肺纤维化病变无密切关联与肺纤维化病变无密切关联u对血清免疫负荷体的检查，如血清对血清免疫负荷体的检查，如血清血管紧张素转化酶的检查对某些疾血管紧张素转化酶的检查对某些疾病诊断可提供参考病诊断可提供参考支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗u灌洗部位灌洗部位:右肺中叶或左肺舌叶右肺中叶或左肺舌叶u收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应细胞总收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应

14、细胞总数可达正常的数可达正常的2 23 3倍倍u细胞类型的比例亦根据病种不同而异细胞类型的比例亦根据病种不同而异:结节病时结节病时T T淋巴细胞增加淋巴细胞增加 特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数u液性成份变化：研究局部炎症发生机理及纤维化液性成份变化：研究局部炎症发生机理及纤维化肺活检肺活检u经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病理检查，可获取诊断理检查，可获取诊断u不能确诊时，可作局部性开胸不能确诊时，可作局部性开胸u在直视下有选择地摘取较大的肺组织，对在直视下有选择地摘取较大的肺组织，对病理诊断更有帮助病理诊断更有帮助u有淋

15、巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因诊断诊断【治疗】u糖皮质激素治疗效果显著，常可糖皮质激素治疗效果显著，常可恢复正常，因停药较易复发，故恢复正常，因停药较易复发，故全疗程需在一年以上全疗程需在一年以上药物性肺纤维化药物性肺纤维化u引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增多，最常见的是细胞毒素药物。肺纤维化可因多，最常见的是细胞毒素药物。肺纤维化可因使用麦角新碱、肼肽嗪（使用麦角新碱、肼肽嗪（hydrralazinehydrralazine）、胺）、胺

16、碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。u用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢性型。患者感气促或性型。患者感气促或X X线胸片肺间质性炎变，线胸片肺间质性炎变，停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则呼吸停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则呼吸困难。至今对发生肺纤维化的机理还不清楚困难。至今对发生肺纤维化的机理还不清楚药物性肺纤维化药物性肺纤维化u如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞具有直如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞具有直接的细胞毒性，能引起接的细胞毒性，能引起型上皮细胞增生及中型上皮细胞增生及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨

17、噬细胞的肺泡炎性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的肺泡炎u肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子、血小板衍生长因子等细胞因子、血小板衍生长因子等细胞因子,均对肺纤维均对肺纤维化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化u糖皮质激素治疗可有一定效果糖皮质激素治疗可有一定效果胶原性疾病所导致肺间质性疾病胶原性疾病所导致肺间质性疾病u可累及肺的可累及肺的胶原性疾病：胶原性疾病：类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮症、系统性红斑性狼疮、结节性多动症、系统性红斑性狼疮、结节性多动脉炎、脉炎、Wegener

18、Wegener坏死性肉芽肿等坏死性肉芽肿等，u产生肺间质纤维化和呼吸功能障产生肺间质纤维化和呼吸功能障碍等病理、病理生理和临床表现碍等病理、病理生理和临床表现CTDCTD中中ILDILD发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率*指指5 5年内因呼吸衰竭死亡年内因呼吸衰竭死亡 *国外无相应资料国外无相应资料 *均为均为DMDM患者患者发生率发生率（%）严重度严重度（%）死亡率死亡率（%）*n n协和协和国外国外协和协和*协和协和国外国外SLESLE2772773.23.2（9/2779/277）3-133-1322.222.2（2/92/9）0 0少见少见SScSSc818149.449.4

19、（40/8140/81）60-10060-10042.542.5（17/4017/40）12.512.5（5/405/40）9-309-30DM/PMDM/PM16416415.515.5（18/11618/116）5-105-1057.457.4（27/4727/47）31.931.9*（15/4715/47）3030PSSPSS11611615.515.5（18/11618/116）101011.111.1（2/182/18）11.111.1（2/182/18）少见少见MCTDMCTD626214.514.5（9/629/62）30-8530-8522.222.2（2/92/9）0 0少见

20、少见RARASLESLEPSSPSSPM/DMPM/DMMCTDMCTDSSSSBSBSPNPNASAS胸膜病变胸膜病变+肺浸润肺浸润+(+(吸入吸入)+间质肺炎间质肺炎+(+(DM)DM)+弥漫肺间质纤弥漫肺间质纤维化维化+囊性变囊性变局限性纤维化局限性纤维化+(+(上叶上叶,BO)BO)+BOOPBOOP+结节结节/肉芽肉芽+/+/+/+(PM)/+(PM)/+/+支扩支扩+蜂窝肺蜂窝肺+肺血管炎肺血管炎+(PM)+(PM)+肺栓塞肺栓塞+肺高压肺高压+合并肿瘤合并肿瘤+(DM)+(DM)6262例例MCTDMCTD患者患者ILDILD的临床特点的临床特点MCTDMCTD 伴伴 ILDIL

21、DMCTDMCTD 不伴不伴 ILDILD(n=9)(n=9)(n=53)(n=53)p p年龄年龄（岁）（岁）35357(21-50)7(21-50)38386(28-61)6(28-61)性别性别（男（男/女）女）0/90/97/467/46抗抗 RNPRNP 抗体抗体9/99/953/5353/530.050.05雷雷 诺诺 现现 象象8/98/949/5349/530.050.05吞吞 咽咽 困困 难难5/95/928/5328/530.050.05关节痛关节痛（炎）（炎）9/99/951/5351/530.050.05死死 亡亡 率率0/90/90/530/53特发性肺纤维化（IPF

22、）u指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行性肺间质纤维化为特征的肺病性肺间质纤维化为特征的肺病uIPF这一概念自这一概念自70年代以后在北美得到广泛年代以后在北美得到广泛 接受，我国亦使用这一名称接受，我国亦使用这一名称u 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎 （CFA），），与与IPF指的是同样的疾病指的是同样的疾病特发性肺纤维化特发性肺纤维化u亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎等。本病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于等。本病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于肺部肺部uHam

23、manHamman和和RichRich分别于分别于19351935年和年和19441944年首先报道年首先报道数例，均属急性型，进展急剧，在数例，均属急性型，进展急剧，在6 6周至半年周至半年内死亡，故又名内死亡，故又名Hamman-RichHamman-Rich综合征综合征特发性肺纤维化特发性肺纤维化u本病多在本病多在40405050岁发病，男性稍多于女性，是遍岁发病，男性稍多于女性，是遍及全世界的疾病，近及全世界的疾病，近1010年来发病率及病死率皆升年来发病率及病死率皆升高，绝大多数为慢性型高，绝大多数为慢性型u发病年龄越高，病程越长急性型罕见发病年龄越高，病程越长急性型罕见u近年多数学

24、者认为系自身免疫性疾病，可能与遗近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可能与遗传因素有关传因素有关特发性肺纤维化特发性肺纤维化-临床表现临床表现u隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难u体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等瘦、无力等,轻度干咳、偶有痰血轻度干咳、偶有痰血u体检：呼吸浅速，两肺底吸气期罗音似体检：呼吸浅速，两肺底吸气期罗音似VelcroVelcro音音u5050患者有杵状指和紫绀患者有杵状指和紫绀u晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征u最后多死于呼吸、循环衰竭最后多死于呼吸、循环衰

25、竭特发性肺纤维化特发性肺纤维化-临床表现临床表现u早期：呼吸困难症状，胸片可能基本正常；早期：呼吸困难症状，胸片可能基本正常；u中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网状或结中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网状或结节阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化节阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化u肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少减少u实验室检查：血乳酸脱氢酶增高；实验室检查：血乳酸脱氢酶增高；u类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高IPF的临床特征u隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难u双肺底吸气相爆裂音双肺底吸气相

26、爆裂音u胸片上双肺间质浸润影胸片上双肺间质浸润影u肺功能呈限制性通气功能障碍肺功能呈限制性通气功能障碍,气体交换气体交换（弥散）障碍（弥散）障碍u这些特点构成这些特点构成IPF的临床诊断标准的临床诊断标准特发性肺纤维化特发性肺纤维化-治疗治疗u老年病人，发绀、杵状指、低氧血症，老年病人，发绀、杵状指、低氧血症，u胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者，胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者，u只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。u皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂如小剂量硫唑嘌呤如小剂量硫唑嘌呤u继发感染常是病情恶化、死亡的因素

27、，故预防和继发感染常是病情恶化、死亡的因素，故预防和及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节IPF的临床特征uIPF起初是一个临床概念起初是一个临床概念u即使即使90年代，大多数年代，大多数IPF仍靠临床标准诊断仍靠临床标准诊断u英国英国97年发表的年发表的588例例CFA病人研究表明：病人研究表明：u60%病人无组织学资料病人无组织学资料,28%病人接受了病人接受了 经经支气管肺活检支气管肺活检,仅仅12%患者行开胸肺活检患者行开胸肺活检u在美国在美国,调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例只占11%u在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸

28、肺活检的比例更少IPF的诊断步骤uIPF:原因不明间质性肺疾病中最常见原因不明间质性肺疾病中最常见u肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查 体开始体开始u结合血清学抗体检查结合血清学抗体检查,胸片逐步深入胸片逐步深入u排除职业或环境相关性肺病、药物所致排除职业或环境相关性肺病、药物所致间质性及结缔组织病相关性肺间质病间质性及结缔组织病相关性肺间质病组织病理学分型组织病理学分型u1975年，年，Liebow首次对首次对IPF进行了组织进行了组织 形态学分类，共分为五个类型：形态学分类，共分为五个类型：u寻常型（寻常型（UIP）u脱屑型（脱屑型（DIP）u闭塞性细支气管炎

29、伴间质性肺炎型（闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（BIP）u淋巴样型（淋巴样型（LIP）u巨细胞型（巨细胞型（GIP）组织病理学分型组织病理学分型u此后发现此后发现LIP与免疫缺陷有关与免疫缺陷有关uGIP是硬金属尘肺的表现是硬金属尘肺的表现uBIP即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 （BOOP），也被称为隐原性机化性肺炎（），也被称为隐原性机化性肺炎（COP）u近十余年又提出近十余年又提出:u急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）u呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）u非特非特 异性间质性肺炎异性间质性肺炎(NSI

30、P)。间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类DADDADUIPUIPDIPDIPRB-ILDRB-ILDBOOPBOOPNISPNISP病变分布病变分布弥漫性弥漫性斑片状斑片状弥漫性弥漫性斑片状斑片状斑片状斑片状弥漫性弥漫性纤维化病变进程纤维化病变进程均匀均匀不均匀不均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀纤维化病变密度纤维化病变密度疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松蜂窝肺形成蜂窝肺形成不一定不一定显著显著不一定不一定无无无无有时有有时有随肺泡隔消失的随肺泡隔消失的纤维化纤维化无无 明显明显有有轻度轻度（小（小叶周边）叶周边）无无 轻度轻度无无无无固有结构改变固有结构改

31、变不一定不一定显著显著有有不一定不一定无无无无透明膜形成透明膜形成有有无无有有无无无无无无肺泡内肺泡内 AMAM 聚集聚集不一定不一定有时有有时有弥漫性弥漫性有有（斑（斑片状）片状）显著显著（泡沫状（泡沫状细胞灶）细胞灶）有时有有时有肺泡壁炎症改变肺泡壁炎症改变有有少少有有有有有有无无成纤维细胞增生成纤维细胞增生弥漫性弥漫性散在成纤维散在成纤维细胞灶细胞灶无无无无有有（肉芽组织（肉芽组织内）内）有时呈弥有时呈弥漫性漫性BOOPBOOP 病变病变不一定不一定无无不一定不一定无无显著显著有时有有时有组织病理学分型组织病理学分型u根据根据Bjoraker等对等对104例经开胸肺活检诊例经开胸肺活检诊

32、 断的断的IPF病人的回顾性统计：病人的回顾性统计：uUIP 62%uDIP/RBILD 10%u AIP 2%u NSIP 14%u BOOP 4%u其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎UIP病理学特点u病变在空间分布和时间（新旧程度）上都病变在空间分布和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：存在明显异质性：u正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。变新旧参差。u低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明有些病灶处于活动性炎症期，

33、有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织间还夹杂着正常肺组织UIP病理学特点u梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，长轴通常与肺泡间隔走向平行长轴通常与肺泡间隔走向平行u由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实质形成明显对比，这些病灶即使在低倍质形成明显对比，这些病灶即使在低倍镜下也很容易被发现镜下也很容易被发现u成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断条件，也是诊断

34、UIP的关键的关键UIP的临床表现uUIP的临床表现符合人们对的临床表现符合人们对IPF的一般理解的一般理解uUIP多发生于中年人群，一般年龄在多发生于中年人群，一般年龄在5070岁岁，男女比接近，男女比接近2：1u如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平均年龄接近均年龄接近70岁岁uUIP多为隐袭性，就诊时通常已有多为隐袭性，就诊时通常已有13年病史年病史u临床表现上杵状指很常见临床表现上杵状指很常见u发热等全身性症状较少见发热等全身性症状较少见UIP的临床表现u病程呈慢性进行性发展，仅病程呈慢性进行性发展，仅10 15%病人对糖皮质激素治疗有反应，病

35、人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳uUIP是慢性间质性肺炎中预后最差的一是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达种类型，死亡率达65 75%，平均存，平均存活活 时间时间36年。年。DIP病理学特点u1965年由年由Liebow等提出等提出u病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻轻u肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见成纤维细胞灶极少见u肺泡腔内的巨噬细胞过去被

36、误认为是从肺肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性DIP病理学特点u病变呈弥漫分布病变呈弥漫分布u镜下各视野所见大致相同，但常以细镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著支气管周围更显著u若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（间质性肺病（RBILD）DIP与RBILD临床特点uDIP与与RBILD的病人基本上都是吸烟者的病人基本上都是吸烟者u从临床表现到病

37、理学都很相似从临床表现到病理学都很相似uKatzenstein认为这两者实际上是同一疾病的不认为这两者实际上是同一疾病的不 同表现而已，由于同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称是一个错误命名，改称 RBILD更为合适更为合适uDIP/RBILD病人多在病人多在3050岁，男女比约岁，男女比约2：1u发病较隐袭，确诊时通常已有发病较隐袭，确诊时通常已有612个月的病史个月的病史u60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病人能自行缓解分病人能自行缓解uDIP的的5年死亡率只有年死亡率只有5%AIP的临床特点uAIP临床表现如同临床表现如同ARDSu起

38、病急骤，病程凶险，死亡率起病急骤，病程凶险，死亡率5088%，多发生于，多发生于12月内月内u如病程能持续足够时间（一个月如病程能持续足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂窝肺以上），则可演变成为蜂窝肺u对对AIP尚无有效的干预手段尚无有效的干预手段 NSIP临床特点uKatzensteinFiorelli于于1994年提出的一个年提出的一个IPF的病理学类的病理学类型型,有一部分病人病理学上并不能按有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或或AIP这这 三种类型划分三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性将其另分为一组，称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思肺炎，含不能分类意思u

39、越来越多研究表明越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合并非垃圾桶式的杂乱组合,这些这些 病例许多临床共性足以与其他类型病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别相区别u作为一个独立临床作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要病理学实体看待，病理学上最需要 与与UIP相鉴别，早期研究，相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在就可能包括在UIP之内之内NSIP病理特点：u在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布纤维化，病灶可呈斑片状分布u在时间上基本一致：不同部位的病变似乎在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭

40、窄的时间段内的损伤都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的纤维化进程中的同一阶段；同一阶段；u同一标本上见不到同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的的新老病灶共存的 现象现象NSIP的特点：u不同病例间，纤维化程度可有很大差异不同病例间，纤维化程度可有很大差异,根据炎症与纤维化比例将病人分三组根据炎症与纤维化比例将病人分三组:u第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤 维化者，约占维化者，约占NSIP一半；肺泡间隔内有一半；肺泡间隔内有 明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程 度超过其

41、他各型度超过其他各型IPF。浸润细胞以淋巴细。浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显NSIP的病理特点：u第二组：炎症与纤维化并存，约占第二组：炎症与纤维化并存，约占40%u该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少偶有成纤维细胞灶，但为数甚少u各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建结构重建u第三组：以致密的间质胶原沉积为主第三组：以致密的间质胶原沉积为主u缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占10%左右左右

42、u病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病疾病活动的表现活动的表现NSIP的临床特点u 发病以中老年为主，平均发病以中老年为主，平均52岁，多数病人岁，多数病人 40岁，也有岁，也有20岁以下发病岁以下发病u起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很 少超过少超过1年，最近报道的一组年，最近报道的一组31例例NSIP病病 人就诊时平均病程只有人就诊时平均病程只有60天天uNSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下 肺爆裂音，肺爆裂音，2233%的病人有发热，的病人有发热，u杵状指少见，仅杵状指少见，仅

43、13%，与，与UIP正好相反正好相反NSIP的特点：uNagai等报道等报道64例例UIP无一发热，无一发热，66%有杵状指有杵状指u部分部分NSIP病人伴有可能与病因相关的因素如结病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史u合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他 系统的症状系统的症状uNSIP对糖皮质激素的反应良好对糖皮质激素的反应良好u绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解u目前报道目前报道NSIP的死亡的死亡6.511%u死亡的都是伴有纤维化的病例

44、死亡的都是伴有纤维化的病例IPF的病理学类型的意义u对对IPF的病理学类型的划分在很的病理学类型的划分在很 大程度上解释了长期以来观察到大程度上解释了长期以来观察到的的IPF在临床表现和治疗反应及在临床表现和治疗反应及 预后等方面的异质性预后等方面的异质性高分辨高分辨CT uHRCT能发现胸片上尚未表现出来的早期病变能发现胸片上尚未表现出来的早期病变u判断肺组织是否正常方面也优于胸片判断肺组织是否正常方面也优于胸片uHRCT的敏感性和特异性均明显高于普通胸片的敏感性和特异性均明显高于普通胸片uHRCT图像更易解读，具更高的可信度图像更易解读，具更高的可信度u某些间质性肺病，某些间质性肺病，HR

45、CT表现比较特异，因而表现比较特异，因而能据此做出诊断：能据此做出诊断：结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎样癌炎样癌IPF在HRCT的基本改变u磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小结节影以及蜂窝样改变结节影以及蜂窝样改变u磨玻璃样变磨玻璃样变:均匀薄雾状的透光减低区，在此均匀薄雾状的透光减低区，在此区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖区域内的血管和支气管纹

46、理并不被掩盖u磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能由间质纤维化所致由间质纤维化所致IPF在HRCT的基本改变u当磨玻璃样改变区域内同时存在不规当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分泡壁的增厚含有纤维化的成分u当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通常就是细张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症胞性炎症IPF在HRCT的基本改变u牵引性支气管

47、扩张为外周性支气管分支的牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管不规则扩张，较少累及中心性支气管u后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉u外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨则难以抵抗外力的牵拉则难以抵抗外力的牵拉u不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化增厚、水肿或纤维化u至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议IPF在HRCT的基本改变u片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占

48、据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影填均可产生片状实变影u小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果肺泡腔被填塞的结果IPF在HRCT的基本改变u蜂窝样改变蜂窝样改变:晚期纤维化表现，是肺泡结构严重晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏的结果，胸膜下区最明显破坏的结果，胸膜下区最明显u病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，肺泡腔病变不断进展，肺泡上皮与基底膜破坏，

49、肺泡腔被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合被炎症组织占据，肺泡间隔增厚纤维化并融合u肺泡腔内纤维化组织又被增殖的肺泡腔内纤维化组织又被增殖的型肺泡上皮重型肺泡上皮重新覆盖，形成新的气腔结构新覆盖，形成新的气腔结构u这一肺泡反复塌陷这一肺泡反复塌陷-再组合过程的最终结果就是再组合过程的最终结果就是 肉眼观察到的蜂窝样结构肉眼观察到的蜂窝样结构UIP在HRCT的特征u双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在 肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著u牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻牵引性支气管扩张常见，也可见到磨玻 璃样改变，但不是主要病变璃样改变，但

50、不是主要病变u随诊随诊HRCT可发现磨玻璃样变在糖皮质激可发现磨玻璃样变在糖皮质激素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样 区域内出现新的蜂窝样改变区域内出现新的蜂窝样改变u无胸膜下蜂窝样变，很不利于无胸膜下蜂窝样变，很不利于UIP诊断诊断UIP在HRCT的特征u以双侧磨玻璃样影为主要特征以双侧磨玻璃样影为主要特征u病变在分布上与病变在分布上与UIP相似，相似，60%的病人以的病人以 胸膜下分布为主胸膜下分布为主u半数病人有不规则线状影半数病人有不规则线状影u30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分 布于磨玻璃样变区内，占总体病变的布于

51、磨玻璃样变区内，占总体病变的10%u不引起支气管合肺血管纹理走行的改变不引起支气管合肺血管纹理走行的改变NSIP 在HRCT 的特征u双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影下区域，常伴小片实变影u可见不规则线状影及牵引性支气管扩张可见不规则线状影及牵引性支气管扩张u蜂窝样变报道很不一致，发生率蜂窝样变报道很不一致，发生率025.8%不等不等u即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小小u伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主维化型）病人为主IPF

52、在HRCT的特征u结合适当的临床表现，凭结合适当的临床表现，凭HRCT诊诊 断断UIP的准确率可达的准确率可达8590%u其他各型其他各型IPF一般不难与一般不难与UIP相鉴别相鉴别uDIP、NSI和和BOOP这些类型之间有这些类型之间有 时互相难以区分，需要组织学证据时互相难以区分，需要组织学证据 方能诊断方能诊断IPF的HRCT特征（判断预后）u能比较准确地反映病变的炎症能比较准确地反映病变的炎症-纤维化的纤维化的 程度，故能用来判断治疗反应程度，故能用来判断治疗反应 和预后和预后u磨玻璃样变或片状实变为主而无牵引性磨玻璃样变或片状实变为主而无牵引性 支气管扩张时，相当组织学的活动性或细支

53、气管扩张时，相当组织学的活动性或细胞性病变，糖皮质激素疗效良好胞性病变，糖皮质激素疗效良好u以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，以不规则线状网状影和蜂窝样变为主时，病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗病变以纤维化为主，通常糖皮质激素治疗无效，预后较差无效，预后较差IPF：支气管肺泡灌洗的价值：支气管肺泡灌洗的价值uBALF中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能反映疾病活动度胞计数并不能反映疾病活动度u不同类型不同类型IPF病人病人BALF中中T细胞亚群也有细胞亚群也有差异差异uNSIP患者通常患者通常CD4:CD8比例倒置，平均比例倒置，平均 为为0.63u炎

54、症为主患者倒置更为明显，可达炎症为主患者倒置更为明显，可达0.3；UIP患者患者CD4:CD8平均为平均为1.65IPF：肺组织活检：肺组织活检u经支气管肺活检（经支气管肺活检（TBLB）u外科开胸肺活检（外科开胸肺活检（OLB）u经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行肺活检开展，使外科肺活检便于进行u与开胸肺活检相比，与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范肺活检窥视范 围广，损伤小围广，损伤小u易于接受并能缩短术后住院时间易于接受并能缩短术后住院时间9、静夜四无邻，荒居旧业贫。23.3.223.3.2Thursday,Marc

55、h 02,202310、雨中黄叶树，灯下白头人。15:42:0515:42:0515:423/2/2023 3:42:05 PM11、以我独沈久，愧君相见频。23.3.215:42:0515:42Mar-232-Mar-2312、故人江海别，几度隔山川。15:42:0515:42:0515:42Thursday,March 02,202313、乍见翻疑梦，相悲各问年。23.3.223.3.215:42:0515:42:05March 2,202314、他乡生白发，旧国见青山。2023年3月2日星期四下午3时42分5秒15:42:0523.3.215、比不了得就不比，得不到的就不要。2023年3

56、月下午3时42分23.3.215:42March 2,202316、行动出成果，工作出财富。2023年3月2日星期四15时42分5秒15:42:052 March 202317、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。下午3时42分5秒下午3时42分15:42:0523.3.29、没有失败，只有暂时停止成功！。23.3.223.3.2Thursday,March 02,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。15:42:0515:42:0515:423/2/2023 3:42:05 PM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。23.3

57、.215:42:0515:42Mar-232-Mar-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。15:42:0515:42:0515:42Thursday,March 02,202313、不知香积寺，数里入云峰。23.3.223.3.215:42:0515:42:05March 2,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2023年3月2日星期四下午3时42分5秒15:42:0523.3.215、楚塞三湘接，荆门九派通。2023年3月下午3时42分23.3.215:42March 2,202316、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2023年3月2日星期

58、四15时42分5秒15:42:052 March 202317、空山新雨后，天气晚来秋。下午3时42分5秒下午3时42分15:42:0523.3.29、杨柳散和风，青山澹吾虑。23.3.223.3.2Thursday,March 02,202310、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。15:42:0515:42:0515:423/2/2023 3:42:05 PM11、越是没有本领的就越加自命不凡。23.3.215:42:0515:42Mar-232-Mar-2312、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。15:42:0515:42:0515:42Thursday,March 02,20231

59、3、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。23.3.223.3.215:42:0515:42:05March 2,202314、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2023年3月2日星期四下午3时42分5秒15:42:0523.3.215、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2023年3月下午3时42分23.3.215:42March 2,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月2日星期四15时42分5秒15:42:052 March 202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午3时42分5秒下午3时42分15:42:0523.3.2MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blanditut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉