通信信息网络系统集成企业资质申请表

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1、1 通信信息网络系统集成企业资质申请表申报单位（公章）申报日期中华人民共和国工业和信息化部制2 一、企业基本情况企业名称企业注册地址企业详细地址联系电话邮政编码主管部门成立时间经济性质注册资金(万元)原有资质等级原证书编号通信（集）营业执照号从 业人 员情 况企业从业人员总数人初 级及 以 上 职 称 技术 以及 经 济 管 理 人员总数人其中：通信相关专业高级工程师人，其他高级职称人数人通信相关专业工程师人，其他中级职称人数人通信相关专业助理工程师人，其他初级职称人数人初级以上经济系列职称人数人获得安全生产管理人员资格A类人，B类人，C类人获得通信概预算资格人数人法定代表人情况姓名职务职称3

2、 二、企 业 负责人简 历姓 名性 别出生年月贴 1 寸彩色照片职 务职 称最高学历毕业院校毕业时间毕业专业身份证号安全生产考核合格证书编号从事通信建设工作经历年联系电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职任职文件原件、职称证书、学历证书原件扫描件；身份证原件扫描件请另加附页。本人签字年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写4 三、企业技术负责人简历姓 名性 别出生年月贴 1 寸彩色照片职 务职 称最高学历毕业时间院校毕业时间毕业专业身份证号安全生产考核合格证书编号从事通信建设工作经历年联系电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职任职文件原件、职称证书、

3、学历证书原件扫描件；身份证原件扫描件请另加附页本人签字年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写5 四、企业有职称的工程技术和经济管理人员情况序号姓名性别职称安全生产考核证书编号通信建设工程概预算资格证书编号出生年月从 事 通 信 建设年限毕业院校、毕 业专业毕业时间身份证号A类B类C类6 五、企业技术装备概况序号设备名称规格型号数量主要性能备注7 六、业绩情况一览表序号项目名称开工时间竣工时间工程规模投资额（万元）合同额（万元）质量情况建设单位施工单位设计单位监理单位8 七、企业简介9 八、企业组织机构框图10 九、企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名）年月日（企业公章）年月日11 十、申请、审批意见企业申请等级申请等级签字（盖章）年月日企业上级主管部门意见审批单位签字（盖章）日期：年月日初审部门审查意见签字（盖章）日期：年月日审批部门意见签字（盖章）日期：年月日（营业执照扫描件或其他附件请另加附页）