不良事件鱼骨图分析

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1、第一季度不良事件原因分析用药错误 PDCA 循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用 药 错 误 应 急 预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。5.完善 PDA 程序，提高 PDA 使用率。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA 进行核

2、对。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护士长督导检查PDA 的使用情况。5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA 使用情况。护 士 长 定期 组 织 全科 护 理 人员 分 析 讨论会，不断改 进 工 作方法，防止用 药 错 误的发生。1.流 程 标 准化。2.检 查 经 常化。3.损 害 最 低化。不良事件原因分析管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素为及时巡视病房风险意识差不严格执行医嘱信息系统不完善病情观察不到位护理人力不足未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度无菌观念差评估不到位医、护、患沟通不足护士思想不重视工作强度大科室：日期：年月日