中医诊断学刘伟整理

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1、第一章第一章 绪论绪论中医诊断学的范围和原则中医诊断学的范围和原则审查内外审查内外辨证求因辨证求因四诊合参四诊合参第二章 四诊 第一节第一节 望望 诊诊一、望神一、望神神是人体生命活动的总称。（一）得神、失神和假神（一）得神、失神和假神1.得神：得神即有神，是精气充足神旺 的表现。2.失神：失神即无神，是精气亏损神衰 的表现。3.假神：是垂危病人出现精神暂时好转 的假象，是临终前的预兆，并 非好转。二、望面色青、赤、黄、白、黑为五色诊（一）常色与病色（一）常色与病色1.1.常色常色：指人体在正常生理状态时面部的色泽，表示人体津气血津液的充盈与脏腑功能正常。（我国正常人面色红黄隐隐，明润含蓄）（

2、1）主色：在人群中，每个人的面色是不一致的，属于个体特征，其面色、肤色一生不变者，即为主色。按五行理论，木行之人青，土行之人黄，火行之人赤，金行之人白，水行之人黑。（2）客色：人与自然是相应的，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化叫做客色。按五行理论，春应稍青，夏应稍红，长夏应黄，秋应稍白，冬应稍黑，四季皆黄，这些变化不十分明显，要细心观察，才能发挥领会。2.2.病色：病色：是指人体在疾病状态时的面部色泽，可以认为除常色之外，其他一切反常的色泽都属于病色。（1）青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风。寒凝则气滞血瘀，经脉拘急收引，故面色发青，甚则青紫；经脉瘀阻，不通则痛；血不养筋，肝风内动则惊

3、风搐搦。心阳不振，血行不畅，心血瘀阻，以致心胸刺痛，可见面色青灰，口唇青紫。小儿惊风或欲作惊风，多在眉间、鼻柱、四肢、口唇四周显现青色。（2）赤色 主热证，赤甚属实热，微赤属虚热。气血得热则行，热盛而血脉充盈，血色上荣，故面色赤红。久病重病患者，面色苍白，却两颧泛红如妆，嫩红带白，游移不定，为虚阳浮越之“戴阳证”(假阳证），属危候。（3）黄色 主湿证、虚证。脾虚湿蕴（润）之征象。脾失健运，水湿内停，气血不充，故面色发黄。面色淡黄，枯槁无光，称“萎黄”。常见于脾胃气虚，气血不足。面黄虚浮，称为“黄胖”。多是脾气虚弱，湿邪内阻所致。面目一身俱黄，为黄疸。黄色鲜明 如橘色，阳黄；黄而晦暗如烟熏者，为

4、阴黄。（4）白色 主虚证、寒症、热证、脱血、夺气。白色为气血不荣之候。阳气虚弱，气血运行迟滞，或耗气失血、气血不充，或寒凝血涩，经脉收缩，皆可导致面呈白色。晄白虚浮，或苍白，或晦滞，多为阳虚。突然面色苍白，伴冷汗淋漓，多为阳气暴脱。里寒证剧烈腹痛或战栗时，亦可见面色苍白。（5）黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血。黑为阴寒水盛之色。由于肾阳虚衰，水饮不化，阴寒内盛，血失温养，经脉拘集，气血不畅，故面色黧黑。眼眶周围发黑，往往是肾虚或有水饮，或为寒湿下注之带下病。面色黧黑而肌肤甲错，属瘀血。三、望形态（一）望形体观察病人形体的强弱、胖瘦、体型等情况。人体体质分为：阳脏人：形体瘦长阴脏人：形体矮胖

5、阴阳和平：无偏盛偏衰（三）望姿态（三）望姿态手足软弱无力，行动不灵是萎证。关节肿痛，以致肢体动做困难，是痹证。四肢不用、麻木不仁，或拘急或萎软，为瘫痪。卒然昏倒，半身不遂，口歪眼邪，为中风入脏。卒倒而口开，手撒遗尿，是中风脱证。牙关紧闭，两手握固，是中风闭证。四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发1.1.头面头面（1）头形（2）囟门（3）头摇（4）面肿（5）腮肿（6）口眼歪斜2.2.颈项颈项（1）瘿瘤：颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，或大或小，可随吞咽移动。多由肝气郁结所致。（2）瘰疬：颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠。多由肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核，或感受风火时毒致气血壅滞，结于颈前。（3）

6、项强与项软（4）颈动脉3.3.头发头发（二）望目（二）望目1.1.目部的脏腑相关脏腑部位：目部的脏腑相关脏腑部位：五轮学说：内眦外眦属心，称为血轮；黑珠属肝，称为风轮；白珠属肺，称为气轮；瞳人属肾，称为水轮；眼胞属脾，称为肉轮。2.2.诊眼神：诊眼神：眼腈黑白分明，神光充沛，视物清晰，有神虽病易治。反之难治。3.3.目部色诊目部色诊4.4.目形主病目形主病5.5.目态主病目态主病（三）望耳（三）望耳1.1.色泽变化色泽变化（1）润枯：正、肉厚而润，肾阴充足。枯则反之。（2）色白：薄而白为寒，为肾败垂危之人。（3）色黑：青黑为痛，肾阴久耗及下消证。（4）色红：正、耳轮红润，若耳根发凉，多为麻疹先

7、兆。2.2.形态变化：形态变化：耳厚而大属肾气足，薄而小属肾气亏。耳肿起者、耳消瘦者、耳轮萎缩 耳轮甲错、耳内长出小肉。3.3.耳道分泌物耳道分泌物（1）耵聍（2）脓耳（四）望鼻（四）望鼻1.1.五色主病：五色主病：色黄是里有湿热；色白是亡血；色赤是脾肺二经有热；色微黑是有水气。2.2.形态变化：形态变化：鼻肿起者:邪气胜，鼻红肿生疮:血热，鼻中肿胀窒塞:热客阳明，鼻内息肉:肺气热极，鼻头色红生粉刺:血热入肺，鼻柱崩塌:麻风恶侯，鼻翼煽动:热邪风火拥塞肺脏。（五）望口唇（五）望口唇1.1.唇色变化唇色变化（1）唇色红润：正常人。（2）唇色淡白：血虚。（3）唇色淡红：为虚为寒，多属血虚或气血两虚

8、。（4）唇色深红：为实为热。（5）唇色青黑：淡红而黑是寒甚，唇口青黑是冷极。2.2.形态变化形态变化（1）口唇干裂，为津液损伤。（2）口角流涎，多为脾虚湿盛，或胃中有热。（3）新生儿撮口，不能吸吮，见于小儿脐风。（4）口开不闭主病虚。（5）久病、重证人中满而唇翻者，是脾阳已绝。（6）口糜者是口内糜腐，热邪熏蒸而成。（7）口唇发紫，色红（六）望齿、龈（六）望齿、龈1.1.望齿：望齿：2.2.望龈：望龈：牙龈淡白者多是血虚；齿龈之际有蓝迹一线者是染铅毒之征；齿逢出血，痛而红肿，多是胃热伤络。（七）望咽喉（七）望咽喉1.1.辨红肿溃烂：辨红肿溃烂：烟红肿、溃烂、黄白脓点，阴虚火旺所致。2.2.辨伪膜

9、：辨伪膜：溃烂处上覆白腐，形如白膜，曰伪膜，3.3.辨脓液辨脓液（八）望下窍（八）望下窍前阴后阴前阴后阴五、望皮肤五、望皮肤（一）色泽（一）色泽1.1.皮肤发赤：皮肤发赤：皮肤变红，如染脂涂丹，病名“丹毒”。发于全身，初起有如红色云片，往往游行不定，或浮肿作痛，称为“赤游丹毒”。2.2.皮肤发黄：皮肤发黄：皮肤、面目、爪甲皆黄，明显地超出常人之黄，是黄疸病。（1）阳黄：黄色鲜明如橘色，多因脾胃或肝胆湿热或肝胆湿热所致。（2）阴黄：黄色晦暗如烟熏，为寒湿所困。3.3.皮肤发黑：皮肤发黑：皮肤黄中显黑，黑而晦暗，称“黑疸”。（二）润枯（二）润枯1.皮枯如鱼之鳞，称肌肤假错。2.皮肤脱若舌皮，或遍身

10、如癣者，或皮肤溃烂而无脓者，多属疠风皮病。（三）肿胀（三）肿胀：肿与胀不同，头面、胸腹、腰背、四肢浮肿者曰肿；只腹部膨胀鼓起者曰胀、亦称臌胀。肿胀而见缺盆平，或足心平、或背平、或脐突、或唇黑者，多属难治。（四）痘疮（四）痘疮1.1.天花：天花：古称“正痘”是疫毒所感染，证候凶险，属于烈性传染病。2.2.水痘：水痘：椭圆形，肤浅易破，一般顶补无脐，只偶有脐凹；大小不等，陆续出现；浆薄如水，晶莹明亮；不结厚痂，不留痘痕。（五）斑疹（五）斑疹1.1.斑：斑：阳斑：称发斑，是温病邪入营分、血分所呈现的一种症状。阴斑：由内伤气血亏虚所致。2.2.疹：疹：麻疹 风疹 隐疹（六）白（六）白peipei与水泡

11、与水泡1.1.白白peipei：皮肤上出现一种白色小颗粒，分为晶pei和枯pei。2.2.痱子痱子3.3.热气疮热气疮4.4.缠腰火丹缠腰火丹5.5.湿疹湿疹（七）痈、疽、疔和疮（七）痈、疽、疔和疮1.1.痈痈：红肿高大，盘根紧束，伴掀热疼痛者为痈，属阳证。2.2.疽疽：漫肿无头，肤色不变，不热不少疼者为疽，属阴证。3.3.疔疔：初起如粟如米，根脚坚硬较深，麻木发痒，顶白而疼痛者，为疔。4.4.疖疖:疖起于浅表，形小而圆，红肿 热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈。六、望络脉六、望络脉望小儿食指络脉：三关部位：食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。诊络脉手法：三关辨轻重：若络脉直达指端，叫“透

12、关射甲”。形色主病：形色主病：1.1.正常颜色：正常颜色：色泽浅红，红黄相间，隐隐于风关之内。2.2.浮沉浮沉 3.3.深浅深浅 4.4.色泽：色泽：色紫红的，主内热；色鲜红的，主外感表证；色青主风，也主痛证；色淡的为虚；紫黑色主血络闭郁，为病危之象。5.5.形状形状七七.望排泄物望排泄物（一）痰涎涕唾（一）痰涎涕唾（二）呕吐物（二）呕吐物八八.望舌望舌（一）舌诊的临床意义（一）舌诊的临床意义1.1.判断正气盛衰判断正气盛衰2.2.判断病位深浅判断病位深浅3.3.区别病邪性质区别病邪性质4.4.推断病情进退推断病情进退（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理原理：1.舌为心

13、之苗窍，又为脾之外候，而舌苔乃胃气之所熏蒸。2.脏腑气血的疾病，通过心而反应于舌。3.五脏六腑之精气，通过后天脾胃和先天肾脏而与舌相联系，五脏六腑的病变都可以反应于舌。脏腑在舌面上的分布：舌尖属心肺 舌边属肝胆 中心属脾胃舌左边属肝 舌右边属胆 舌根属肾（三）舌诊的方法及注意事项（三）舌诊的方法及注意事项1.1.光线光线2.2.姿势：姿势：正坐姿势，尽量张开口，自然舒展的将舌伸出口外充分暴露。3.3.顺序：顺序：舌苔有无、薄厚、腐腻、色泽、润燥等情况。次观察舌体的色泽、斑点、胖瘦、老嫩及动态等情况。部位方面，从舌体到舌根。4.4.饮食：饮食：吃某些食物，使舌苔染色称为染苔。5.5.季节与时间季

14、节与时间6.6.年龄与体质年龄与体质7.7.刮舌与揩舌刮舌与揩舌（四）舌诊的内容（四）舌诊的内容1.1.望舌质望舌质（1）舌神：荣枯和灵动（2）舌色：淡白舌：主虚证、寒证或气血两虚证。若淡白湿润，舌体淡嫩，多为阳虚证，淡白光莹，或舌体瘦薄，则属气血两虚。红舌：主热证。若舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔的，多属实热证；若鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔，则属虚热证。绛舌：主病有外感内伤之分。外感病舌绛为温病热入营血；内伤杂病，舌绛无苔或少苔或有裂纹，则是阴虚火旺，另有舌绛少苔而津润者，多为血瘀。紫舌：主病有寒热之分。绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血滞。青舌：主寒凝阳郁和

15、瘀血。全舌青者 是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣；舌边 青者或口燥漱水不欲咽者，是内有瘀血。（3）舌形老嫩：老舌属实证；嫩舌属虚证。胖大：多由水湿痰饮阻滞所致。肿胀：心脾有热或中毒致血液凝滞。瘦薄：气血两虚或阴虚火旺。点刺：热毒炽盛，深入血分。裂纹：热盛伤津、血虚不润或脾虚湿侵。光滑：胃阴枯竭或胃气大伤。齿痕：脾虚和湿盛。舌下络脉：舌下络脉青紫曲张是气 滞血瘀所致。（4）舌态强硬：热入心包；高热伤津；痰浊内阻；中风或中先兆。萎软：气血俱虚；阴液亏虚，筋脉失养所致。颤动：虚损或动风。歪斜：风邪中络或风痰阻络。吐弄：吐舌多见于疫毒攻心或正气已决;弄舌；弄舌多见于动风先兆或小儿 智能发育不全。短缩:寒凝筋

16、脉、痰浊内阻、热盛伤津动 血、气血俱虚。2.2.望舌苔望舌苔:苔色（1）白苔：表证、寒证。（2）黄苔：里证、热证。（3）灰苔：由白苔晦暗转化而来，也可于黄苔并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。（4）黑苔：由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫 病严重阶段。主里证，或热极或为寒盛。（5）绿舌与霉绛苔：绿苔多由白苔转化而来，其意义与灰黑苔一样但却主热不 主寒；霉绛苔主病是湿热久郁，常见于夹食中暑，夹食伤寒转太 阴者，或内热久郁者。苔质：（1）厚薄：测邪气之深浅（2）润燥：了解津液的变化（3）腐腻：可知阳气与湿浊的消长（4）偏全：舌苔分布得偏全，可诊病变之所在。（5）剥脱：胃气、胃阴之存亡，判断疾病

17、进退的 预后。（6）消长：反映邪正相争的过程，可判断疾病进 退得预后。（7）真假：判断舌苔真假，以有根无 根为标准。判断舌苔真假,可判断疾病的轻重与预后。（五）舌质和舌苔的综合诊察（五）舌质和舌苔的综合诊察 （1）淡白舌兼各色舌苔 （2）淡红舌兼各色舌苔 （3）红降舌兼各色舌苔 （4）青紫舌兼各色舌苔 （5）危重舌象诊法第二节 闻 诊听声音和嗅气味听声音和嗅气味一、听声音一、听声音（一）正常的声音（一）正常的声音（二）病变的声音（二）病变的声音 ：1.1.发声：发声：金实不鸣；金破不鸣2.2.语言：语言：言语轻迟低微3 3 呼吸：呼吸：喘、哮、上气、少气、短气等4 4 咳嗽：咳嗽：多见于肺脏疾

18、病5 5 呕吐、呃逆、嗳气呕吐、呃逆、嗳气6 6 太息：太息：为情志病之声7 7 喷嚏、肠鸣喷嚏、肠鸣二、嗅气味二、嗅气味（一）病体的气味（一）病体的气味1.1.口气口气2.2.汗气汗气3.3.鼻臭鼻臭:鼻出臭气，流浊涕经常不止的，是鼻渊证。4.4.身臭身臭（二）病室的气味（二）病室的气味 病室有血腥臭，病人多患失血证;尿臊味，多见于水肿晚期患者；烂苹果气味（酮体气味）多见于消渴病患者，均属危重症候。问诊是医生询问病人或陪诊者，了解问诊是医生询问病人或陪诊者，了解 疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的和其它与疾病有关的情况

19、，以诊察疾病的方法。方法。第三节第三节 问问 诊诊一、问一般情况一、问一般情况 一般情况包括病人的姓名、年龄、性别、婚否、民族、职业、籍贯、现住址等。二、问生活史（生活习惯）二、问生活史（生活习惯）生活史（习惯）包括病人的生活历史、饮食嗜好、劳役起居等。三、问家族病史和既往病史三、问家族病史和既往病史四、问起病四、问起病 问起病，即问此次疾病发生发展治 疗等全过程。这对诊察疾病有重要意义。五、问现在症状五、问现在症状 问病人的现在症状，是问诊的主要内容，是辨病的重要依据。明代医学家张景岳在 总结前人问诊要点的基础上写成十问歌，后人又将其略做修改补充为：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食

20、六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤 必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语 告儿科，天花麻疹全占验。”（一）问寒热（一）问寒热1 1、恶寒发热、恶寒发热 恶寒，是病人有寒冷的感觉，虽覆被加衣近火取暖仍不能缓解其寒。恶寒发热，是病人自觉寒冷，同时伴有提问升高。可见于外感表症。（1）恶寒重，发热轻：为表寒症（2）发热重，恶寒轻：为表热症（3）发热轻，恶风自汗：为太阳中风症2 2、但寒不热、但寒不热即病人但感畏寒而无发热。可见于里寒证。（1）久病体弱畏寒，脉沉迟无力者：属虚寒证。（2）新病脘腹胀或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者：属实寒证。3 3、但热不寒但热不寒即病人但感觉发

21、热而无怕冷感觉。可见于里热证。按症状有壮热、潮热和微热。壮热：即病人身发告热，持续不退（T：39度以上），属里实热证 潮热：即病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。阳虚潮热 阳明潮热 湿温潮热 微热 按病机分 小儿夏季热气虚发热阴虚发热4 4、寒热往来、寒热往来（1）恶寒与发热交替发作，发有定时，兼口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦等症。（2）寒栗鼓颌与壮热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，兼见头疼剧烈、口渴、多汗等症。（二）问汗（二）问汗 1 1、表证辨汗、表证辨汗 2 2、里证辨汗、里证辨汗（1）自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，

22、属阳虚。（2）盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。（3）大汗：即汗出量多，津液大泄。实热证亡阳证（4）战汗：病人先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出者，称为战汗。是疾病的 转折点。3 3、局部辨汗、局部辨汗头汗半身汗手足心汗：其原因多与脾胃有关（三）问头身（三）问头身1 1、问头部、问头部（1）头痛前额部连眉棱骨痛阳明经侧头部，痛在两侧太阳附近为甚者少阳经后头部连颈痛太阳经 巅顶痛厥阴经头痛连齿少阴经头痛晕沉，腹泻自汗太阴脾经实证：病急、程短、痛剧、无休止、外感。虚证：病慢、程长、痛缓、时发时止、内伤。（2）头晕 即病人自感头部眩晕，轻者闭目自止，重者视物旋转、不能自

23、立，常伴有恶心呕吐，甚则晕倒。2 2、问周身、问周身（1）身痛（2）身重（3）四肢痛痹证四肢关节疼痛，外感风寒湿邪。行痹关节游走窜痛，以感风邪为主。痛痹疼痛剧烈，以感寒邪为主。著痹痛处沉重不移，以感湿邪为主。热痹四肢关节红肿疼痛，风湿郁而化热。（4）腰疼肾虚腰疼寒湿腰疼瘀血腰疼(四四)问胸胁脘腹问胸胁脘腹1.1.问胸部：问胸部：（1）胸痛憋闷、痛引肩臂胸痹（2）胸背彻痛剧烈，面色青灰、手足青致关节 真心痛（3）胸痛、壮热面赤、喘促鼻煽肺实热证（4）胸痛、潮热盗汗、咳痰带血肺阴虚证（5）胸闷咳喘、痰白量多者痰湿犯肺（6）胸痛身热、咳吐脓血痰，味腥臭肺痈（7）胸胀痛走窜，太息易怒气滞为病（8）胸部

24、刺痛、固定不移血瘀为病（9）痞满 寒痞 热痞 虚痞 痰痞2.2.问胁部问胁部:（1）胁胀痛、太息易怒多为肝气郁结，情志不畅。（2）胁肋灼痛、身目发黄多为肝火郁滞，火灼胁部脉络所致。（3）胁肋胀痛、固定不移跌跌仆闪挫，瘀血阻滞，经络不畅。（5）胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛悬饮（6）伤寒胸胁苦满，往来寒热少阳证3 3、问胃脘、问胃脘（1）胃脘冷痛剧烈、得热痛减寒邪犯胃（2）胃脘灼热疼痛、消谷善饥、口臭便秘胃火炽盛（3）胃脘胀痛、嗳气、郁怒则痛甚胃腑血瘀（4）胃脘刺痛、痛有定处胃脘血郁（5）胃脘隐痛、喜暖喜按、呕吐清水胃阳虚（6）胃脘灼痛嘈杂、饥不择食、舌红少苔胃阴虚4 4、问腹部、问腹部（1）大腹

25、隐痛、喜暖喜按、便溏脾胃虚寒（2）小腹胀痛，小便不利膀胱气化不利 小腹刺痛、小便自利瘀血停于下焦（3）绕脐痛，起包块，按之可移虫积（4）腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按、得食痛甚实证（5）腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减虚证（6）腹痛得热痛减寒证;痛而喜冷热证（五）问耳目（五）问耳目 询问病人耳目的情况，可以了解肝、胆、三焦与肾和其他脏腑的病变1 1、问耳、问耳（1）耳鸣：实证暴鸣声大，以手按之更甚。虚证鸣声渐小，以手按之减轻。（2）耳聋：老年耳聋，为气虚精衰。（3）重听2 2、问目、问目（六）问饮食与口味 问饮食多少可知道脾胃盛衰 问口味好恶可察脏腑的虚实1 1、问口渴与饮水、问口渴与饮水（1）口不渴

26、津液未伤，见于寒证病人（2）口渴多饮津液大伤（3）渴不多饮轻度伤津液或津液输布障碍兼证不同阴虚证湿热证口渴，但欲漱 口而不欲咽，兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑，脉涩者内有瘀血2 2 问饮食与食量问饮食与食量（1）、食欲减退 食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚 脾胃气虚 脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻 湿邪困脾 纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬 肝胆湿热 厌食，兼见嗳气酸腐，脘腹胀痛，舌苔厚腐食滞内停（2）多食易饥（3）饥不择食胃阴不足兼见口渴心烦、舌红苔黄、口臭便秘 胃火火亢盛大便溏泻胃强脾弱（4）偏嗜食物3 问口味问口味口淡乏味脾胃气虚口甜或粘腻脾胃湿热口中泛酸肝胃蕴热口中酸馊伤食口

27、苦热证口咸肾病及寒证（七）问睡眠（七）问睡眠1、失眠心肾不交 胆郁痰扰心脾两虚 食滞内停2、嗜睡（八）问二便（八）问二便1 1、问大便、问大便便次异常便秘肠道津亏，大肠传导失导泄泻脾失健运、水停肠道便质异常完谷不化脾虚泄泻和肾虚泄泻时干时稀肝郁乘脾溏结不调先干后溏脾虚排便感异常 肛门灼热大肠湿热，见于暑热 排便不爽湿热蕴结大肠，肠道气机传导不畅 里急后重湿热内阻，肠道气滞肛门气坠脾虚中气下陷 滑泻失禁脾肾阳虚，肛门失约2 2、问小便、问小便尿量异常增多：虚寒证；消渴病减少：实热证；水肿病尿次异常小便频数：湿热下注，膀胱气化不利、失约、肾气不固癃闭：小便不畅点滴而出癃点滴不出闭排尿感异常排尿感异

28、常小便涩痛：排尿不畅，伴急迫、疼痛、烧灼。余沥不禁：见于老年人，属于肾气不固。小便失禁：神志清醒，不能随意控制而自遗。遗 尿：睡时不自主排尿。（九）问妇女（九）问妇女 问月经 问带下 问妊娠 问产后（十）问小儿（十）问小儿第四章 切 诊 切诊分脉诊和按诊两部分，两者 同是运用双手对病员体表进行触、摸、按压，从而获得重要辩证资料的一种诊察方法。一、脉诊（一）脉象形成的原理脉象产生与心脏搏动，心气盛衰，脉道通利，气血盈亏直接有关；血脉贯通全身，与脏腑气血密切相关。故脉象可以反映全身脏腑功能，气血，阴阳的综合信息。（二）脉诊的临床意义 1、判断疾病的病位、性质和邪正盛衰。2、推断疾病的进退预后。（三

29、）脉诊的部位（三）脉诊的部位 1 1、遍诊法：、遍诊法：切脉的部位有头、手、足三部，每部又各分天地人，三而三之，合而为九，故称为三部九候法。2 2、寸口诊法：、寸口诊法：（1）寸口的位置在腕后桡动脉的位置（2）寸口分寸关尺三部，三部可分浮中沉三候 左寸心与襢中 右寸肺与胸中 左关肝胆与膈 右关脾与胃 左尺肾与小腹 右尺肾与小腹3 3、脉诊方法和注意事项、脉诊方法和注意事项三指平齐，中指定关，以指目按脉脊。布指疏密适中。常用指法有举、按、寻、循、推、总按、单诊等。注意平息（精神集中，一息45至）体位（正坐或仰卧）4、平脉正常脉象特点：有胃脉象不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致。有神脉象柔和有

30、力有根尺脉有力，沉取不绝。特殊脉象斜飞脉反关脉5、病脉（1）我国最早的脉学专书脉经提出24种脉象。（2）脉象是通过位、数、形、势等四方面来观察。（3）28种病脉：浮脉、沉脉、尺脉、数脉、洪脉、微脉、细脉、散脉、虚脉、实脉、滑脉、涩脉、长脉、短脉、弦脉、芤脉、紧脉、缓脉、革脉、牢脉、弱脉、濡脉、伏脉、动脉、促脉、结脉、代脉、疾脉。二、按诊二、按诊手法触：以手指或手掌轻轻接触患者局部摸：以手抚摸局部按：以手按压局部第五章 八 纲 阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是辨证论治的理论基础之一。它是通过四诊，掌握辨证资料之后，根据病位的深浅，病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱等，加以分析，归纳为八类正候，称

31、为八纲辨证。一、表里一、表里表里是辨别疾病病位内外和病势深浅。（一）表证 1、定义：六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的症候，具有起病急，病程短的特点。2、临床表现：发热恶寒（或恶风）、头身痛、舌苔薄白，脉浮。兼见鼻 塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽等症。（二）里证（二）里证 1、里证是疾病深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。2、病因外邪不解，内传入里，侵犯脏腑。外邪直接侵犯脏器情致内伤，饮食劳倦（三）表证和里证的关系（三）表证和里证的关系表里同病表里出入表邪入里里邪出表二、寒热二、寒热寒热是辨别疾病性质的两个纲领。（一）寒证：（一）寒证：1、定义：是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。2、病因：多因外

32、感阴寒邪气，或因内伤久病，阳气耗伤，或过服生冷寒冷，阴寒内盛所致。3、临床表现：恶寒喜暖，面色晄白，肢冷 倦卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润 滑，脉迟或紧等。（二）热证（二）热证1、定义：感受热邪、或阳盛阴虚，人体的活动机能活动亢进所表现的证候。2、病因：外感火热之邪，或寒邪化热入里；或因七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房室劳动，劫夺阴精，阴虚阳亢所致。3、临床表现：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血狃血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。（三）寒热错杂（三）寒热错杂上热下寒 上热下寒 表寒里热 表热里寒（四）寒热转化

33、（四）寒热转化1、寒证：恶寒重，发热轻，苔薄白润 正气尚盛 热证：壮热，不恶寒，反恶热，心烦口渴2、热证 寒证：邪盛正衰的转化（五）寒热真假（五）寒热真假 当疾病发展到 寒极或热极的时候，有时会出现与疾病得本质相反的一些假象，如“寒极似热”，“热极似寒”。真寒假热：阴寒内盛，格阳于外 阴盛格阳 真热假寒：阳热内盛，格阴于外 阳盛格阴（六）寒热与表里的关系（六）寒热与表里的关系1 1、表寒证、表寒证 临床表现：恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。2 2、表热证、表热证 临床表现：发热，微恶风寒，头疼，口微干渴，或有汗，舌边尖红，脉浮数。3 3、里寒证、里寒证 临床表现：形寒肢冷，面

34、色晄白，口淡不渴，或渴喜热饮，喜静少言，小便清长，大便稀溏，舌质淡，苔白润，脉沉迟。4 4、里热证、里热证 临床表现：面红身热，口烦渴，喜饮冷水，烦躁多言，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄，脉数。三、虚实三、虚实虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领。（一）虚证（一）虚证1、定义：虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。2、病因：先天不足后天失调饮食失调、七情劳倦、房劳过度、久病失治、误治3、临床表现：面色淡白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚沉迟，或为五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚细数。（二）实证（二）实证1、定义：实

35、证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生得各种临床表现的病理概括。2、病因：外邪侵入人体内脏功能失调，以致痰饮、水湿、瘀血等。3、临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏 谵语，呼吸气粗，痰延壅盛，大便秘结，或下利、里急后重，小便不利，或淋沥涩痛，舌质 苍老，舌苔厚腻，脉实有力。（三）虚证与实证的鉴别要点（三）虚证与实证的鉴别要点（四）虚实得错杂、转化和真假1 1、虚实夹杂、虚实夹杂（1）实证夹虚原来体虚而新感外邪的病人，它的特点是以实邪为主，正虚为次。例如外感伤寒，经发汗，或经吐、下之后，心下痞硬，意气不除，这是胃有痰湿，湿邪而胃气受损的实中夹虚之证。（2）虚证夹实（3）虚实并重2

36、 2、虚实转化、虚实转化3 3、虚实真假、虚实真假（1）假实：至虚有盛候（2）假虚：大实有羸状（五）虚实与表里寒热的关系（五）虚实与表里寒热的关系 1、表虚证 2、表实证 3、里虚证 4、里实证 5、虚寒证 6、虚热证 7、实寒证 8、实热证 四、阴阳四、阴阳 阴阳是八纲辨证得总纲。（一）阴证和阳证（一）阴证和阳证 1、阴证【里证、寒证、虚证】一般临床常见：面色暗淡，精神萎靡，身重倦卧，形 寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌 淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。2、阳证【表证、热证、实证】一般临床常见：面色偏红，发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗

37、，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结，或有奇臭，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑生芒刺，脉象浮数、洪大、滑实。3、真阴不足与真阳不足4、亡阴与亡阳第四章 辨 证 辨证，是在望、闻、问、切四诊所得辨证，是在望、闻、问、切四诊所得的基础上进行诊断的辨证思维。的基础上进行诊断的辨证思维。辨证辨病再辨证一、六淫、疫疠辨证一、六淫、疫疠辨证1、风淫证候 临床表现：发热恶风，头痛，汗出，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮缓。或肢体麻木，强直，痉挛，四肢抽搐，角弓反张;或皮肤瘙痒。2、寒淫证候 临床表现：恶寒发热，无汗，头痛，身痛，喘咳，苔白薄，脉浮紧；四肢厥冷；泄泻。第一节、病因辨证3、暑淫证候 临床表现：伤暑，恶热，汗出

38、，口渴，疲乏，尿黄，舌红，苔白或黄，脉象虚数；卒然晕倒；昏迷惊厥。4、湿淫证候 临床表现：头胀而痛，胸前做闷，口不渴，身重而痛，发热体倦，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓；头重如裹，四肢倦怠；关节重着而痛。5、燥淫证候 临床表现：（1）凉燥，头微痛，恶寒，无汗，咳嗽、喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮。（2）温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳逆胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数。6、火淫证候临床表现：壮热，口渴，面红目赤，烦躁、谵妄，衄血，吐血，斑疹，或狂越，痛 脓，舌质红绛，脉象洪数或细数。7、疫疠证候（1）瘟疫证候（2）疫疹证候（3）瘟黄证候二、七情证候二、七情证候喜伤心神不安，或语无伦

39、次，举止异常。怒伤肝气逆，血菀于上，神昏暴厥。忧伤情志抑郁，神疲乏力，食欲不佳。思伤健忘，怔忡，睡眠不佳，形体消瘦。悲伤面色惨淡，神气不足。恐伤怵惕不安，常欲闭户独处。惊伤情绪不宁，神志错乱，言语举止失常。1、饮食劳伤饮食所伤劳逸所伤房事所伤2、外伤金刃所伤虫兽所伤跌仆所伤第二节、气血津液辨证一、气病辨证一、气病辨证气虚证气陷证气滞证气逆证二、血病辨证二、血病辨证血虚证血瘀证血热证血寒证三、气血同病辨证三、气血同病辨证气滞血瘀证气虚血瘀证气血两虚证气不摄血证气随血脱证四、津液病辨证四、津液病辨证脾运化肺通调肾气化1、津液不足2、水液停聚：水肿、痰饮第三节、脏腑辨证一、心与小肠病辨证心气虚心阳虚

40、心阳暴脱心血虚心阴虚心火亢盛痰迷心窍痰火扰心（一）心脉闭阻1、常见症状：心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。2、病因及症状特点：（1）瘀血内阻：痛如针刺，舌紫暗见紫斑紫点，脉细涩。（2）瘀浊停聚：闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦。（3）阴寒凝滞：突法剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。（4）气机瘀滞：胀痛，发作常与精神因素有关，舌淡红，苔薄白，脉弦。（二）小肠实热 （临床表现）心烦口渴，口舌生疮，小便涩，尿道灼痛，尿血，舌红苔黄，脉数。二 肺与大肠病辩证 肺气虚 风寒束肺 肺阴虚 寒邪客肺 痰湿阻肺 风热犯肺 燥邪犯肺 热邪壅肺 大肠液亏 肠虚滑泻三、脾与胃病辨证 脾气虚

41、 中气下陷 脾不统血 脾阳虚 寒湿困脾 湿热蕴脾 胃阴虚 胃寒 胃热 食滞胃脘 四、肝与胆病辨证 肝气郁结 肝血虚 肝火上炎 肝阳上亢 肝阴虚 肝风内动 寒滞肝脉 肝胆湿热 胆郁痰扰 （一）肝阳上亢（一）肝阳上亢 临床表现：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多梦，腰膝酸软，头重足飘。舌红，脉弦有力或弦细数。（二）肝风内动（二）肝风内动 1.1.肝阳化风肝阳化风 肝阳亢逆无制而表现动风的症候。多因肝肾之阴久亏，肝阳失潜而爆发。临床表现：眩晕欲仆，头摇而动，项强肢颤，语言蹇涩，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，言语不强，喉中痰鸣。舌红苔白或腻，脉弦有

42、力。2.2.热极生风热极生风 热邪亢盛引动肝风所表现的症候。多由邪热亢盛，燔灼肝经而发病。临床表现：高热神昏，燥扰如狂，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关禁闭。舌红或绛，脉弦数。3.3.阴虚风动阴虚风动临床表现：手足蠕动，午后潮热汗出，五心烦热，口干咽燥，形体消瘦。4.4.血虚生风血虚生风临床表现：手足震颤，肌肉瞤动，关节拘急不利肢体麻木。眩晕耳鸣面白无华，爪甲不荣四 肾与膀胱病辨证 肾阳虚 肾阴虚 肾精不足 肾气不固 肾不纳气 膀胱湿热五、脏腑兼证一、心肾不交一、心肾不交二、心脾两虚二、心脾两虚三、心肝血虚三、心肝血虚四、心肾阳虚四、心肾阳虚五、心肺气虚五、心肺气虚六、脾肺气虚六、脾肺气虚七、脾肾阳虚七、脾肾阳虚八、肺肾阴虚八、肺肾阴虚九、肝肾阴虚九、肝肾阴虚十、肝脾不调十、肝脾不调十一、肝胃不和十一、肝胃不和十二、肝火犯肺十二、肝火犯肺