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1、1 颈内静脉血液透析临时导管置管术颈内静脉血液透析临时导管置管术兰州军区乌鲁木齐总医院兰州军区乌鲁木齐总医院血液净化中心血液净化中心张茜张茜2中心静脉临时血透导管置入的指征中心静脉临时血透导管置入的指征1 1、需要血液透析但无血管通路者、需要血液透析但无血管通路者2 2、中毒抢救、中毒抢救3 3、急性肾衰竭、急性肾衰竭4 4、单纯超滤、单纯超滤5 5、透析通路感染、透析通路感染6 6、长期血透病人通路失功、长期血透病人通路失功7 7、血浆交换疗法、血浆交换疗法8 8、临时终止腹透治疗、临时终止腹透治疗9 9、人工肝治疗、人工肝治疗3临时血透导管的类型和选择临时血透导管的类型和选择1 1、导管材
2、料、导管材料 聚氨酯和聚乙烯材料聚氨酯和聚乙烯材料2 2、单腔与双腔、单腔与双腔 单腔：可减少再循环和因负压造成的流量不佳。单腔：可减少再循环和因负压造成的流量不佳。双腔：无需再做周围静脉穿刺。双腔：无需再做周围静脉穿刺。3 3、导管尖端设计、导管尖端设计 动静脉两个腔开口之间的最小距离应达动静脉两个腔开口之间的最小距离应达2cm2cm。4 4、导管末端设计、导管末端设计5 5、导管长度、导管长度4双腔导管工作原理双腔导管工作原理 将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用
3、于将净化后血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内。静脉腔开口于导管末端，液回输病人体内。静脉腔开口于导管末端，动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可以减少透析过程中的再循环。体外部分可以减少透析过程中的再循环。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。5中心静脉临时血透导管置术的术前准备中心静脉临时血透导管置术的术前准备1 1、查看病人，了解病情、查看病人，了解病情 了解病人原发病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼了解病人原发病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困难等危重情况；有无心脏病、肺气肿、颈部肿块；吸困难
4、等危重情况；有无心脏病、肺气肿、颈部肿块；是否正在抗凝治疗，注意血小板、凝血功能等；既往是是否正在抗凝治疗，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心静脉导管留置史。否有中心静脉导管留置史。2 2、体格检查、体格检查 进行心脏、肺部以及穿刺部位检查进行心脏、肺部以及穿刺部位检查3 3、评估、评估 评估患者能否行颈内静脉置管术以及可能发生的困难评估患者能否行颈内静脉置管术以及可能发生的困难和问题。和问题。4 4、准备器材和药品、准备器材和药品5 5、通知护士计费、通知护士计费6留置临时导管穿刺静脉的选择留置临时导管穿刺静脉的选择 留置导管常用的留置导管常用的3 3条途径条途径 颈内静脉、锁骨下静脉和
5、股静脉（个别采用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉（个别采用颈外静脉）颈外静脉）7 3 3种深静脉留置导管比较种深静脉留置导管比较8 锁骨下静脉锁骨下静脉 优点：优点：管路可保留管路可保留3434周；病人可自由周；病人可自由活动；血流量活动；血流量较好较好。缺点：插管较困难；并发症较凶险锁骨缺点：插管较困难；并发症较凶险锁骨下静脉血栓和狭窄发生率高。下静脉血栓和狭窄发生率高。9 股静脉股静脉 优点：优点：相对容易相对容易插管；穿刺并发症少且插管；穿刺并发症少且轻；病人有心衰、呼吸困难而不能平卧时。轻；病人有心衰、呼吸困难而不能平卧时。缺点：感染率高；置管侧下肢活动需受缺点：感染率高；置管侧下肢活动需
6、受限；血流量欠佳；血栓发生率和管路不畅限；血流量欠佳；血栓发生率和管路不畅率很高。率很高。1011 颈内静脉颈内静脉 优点：插管难度中等；插管风险较低；优点：插管难度中等；插管风险较低；管路可保留管路可保留3434周；血流量较好；血管狭周；血流量较好；血管狭窄发生率低。窄发生率低。缺点：头部活动轻微受限；血栓发生率缺点：头部活动轻微受限；血栓发生率同锁骨下静脉。同锁骨下静脉。12颈内静脉穿刺步骤颈内静脉穿刺步骤穿刺者帽子、口罩、手术手套、术前准备穿刺者帽子、口罩、手术手套、术前准备 摆体位摆体位 定位、消毒定位、消毒麻醉麻醉穿刺、进导丝穿刺、进导丝 扩皮扩皮插管、抽导丝、封管插管、抽导丝、封管
7、麻醉、缝合麻醉、缝合 13临时血液透析导管置管物品临时血液透析导管置管物品1415将穿刺针、导丝、扩皮器以及导管肝素化将穿刺针、导丝、扩皮器以及导管肝素化16准备穿刺的医生准备穿刺的医生17患者平卧于床位中央，头尽可能转向穿刺对患者平卧于床位中央，头尽可能转向穿刺对侧，充分暴露穿刺位置。侧，充分暴露穿刺位置。18用洞巾适当缩小术区范围，用洞巾适当缩小术区范围，降低术区及手术器械受到污染风险。降低术区及手术器械受到污染风险。19颈内静脉穿刺定位颈内静脉穿刺定位 定位是关键定位是关键 我们要穿的是颈内静脉，但首先要找的是动脉，颈内静脉与之毗邻，且位置相对固定，通常颈内静脉位于颈动脉前外侧，但也有因
8、血管变异、颈椎病、胸椎后凸等特殊原因导致患者在穿刺体位时颈内静 脉与颈动脉相对位置改变，或二者解剖位置均改变 穿刺点定位 困难 穿刺难度的增加及颈内静脉穿刺时入路的选择。盲穿盲穿 全凭蒙全凭蒙 看运气看运气20颈内静脉与颈动脉比邻关系颈内静脉与颈动脉比邻关系21穿刺入路穿刺入路不论是哪一种穿刺入路均是以胸锁乳突肌胸骨头及不论是哪一种穿刺入路均是以胸锁乳突肌胸骨头及胸锁乳突肌锁骨头体表标志线为参考，以与之相对胸锁乳突肌锁骨头体表标志线为参考，以与之相对位置命名。位置命名。前位入路前位入路后位入路后位入路下位入路下位入路中位入路中位入路22 23中位入路中位入路24下位入路下位入路25颈内静脉颈内
9、静脉 中位入路法中位入路法最常采用。进针点位于胸锁乳突肌三角的顶点，穿刺针与矢状面平行，与冠状面成角30-35。穿刺针穿刺针在颈内静脉中下段交点或稍下方进入颈内静脉，一般进针1.52.5cm即可探及静脉。26颈内静脉颈内静脉 下位入路法下位入路法进针点在胸锁乳突肌三角顶点的下方。进针方向：针体与中线平行，与冠状面成角3040。一般进针23cm即可进入颈内静脉。27颈内静脉颈内静脉 高位后路高位后路法法进针点定于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘的交点稍上方，穿刺针体与矢状面呈1520，与冠状面呈1015，针尖指向胸骨上切迹，进针深度一般45cm。28下面开始说：下面开始说：具体操作步骤具体操作步骤29局
10、部浸润麻醉局部浸润麻醉负压逐层麻醉。书上说探针与冠状面成角30-35。但如果遇到肥胖+颈短+浮肿的患者，那么5ml注射器的针头长度就未必能够探到颈内静脉。因此建议可略加大探针与因此建议可略加大探针与冠状面成角。冠状面成角。30当探针探到颈内当探针探到颈内静脉后，记住探静脉后，记住探针的进针位置、针的进针位置、进针方向以及进进针方向以及进针深度。针深度。31进穿刺针进穿刺针穿刺针于探针进针处穿刺，沿着探针的入针方向，进针深度等于探针深度，感到针尖有落空感时回抽有血，或回抽无血，在保持注射器负压退针时有回血。此时只需确保回抽血流通畅便可将带血注射器取下，请别将注射器内血液推入血管。32注意：注意：
11、穿刺针针尖切面穿刺针针尖切面与注射器刻度位与注射器刻度位于同一平面。于同一平面。一是待针刺入皮一是待针刺入皮肤后明确针尖切肤后明确针尖切面方向；二是抽面方向；二是抽取药物时方便取药物时方便。333435放入导丝放入导丝在将注射器从穿刺针在将注射器从穿刺针上取下时，此时观察上取下时，此时观察血液是从穿刺针中涌血液是从穿刺针中涌出还是喷出？出还是喷出？取下注射器及放入导取下注射器及放入导丝时请一定保持穿刺丝时请一定保持穿刺针静止状态，否则针针静止状态，否则针尖在血管内的位置变尖在血管内的位置变化，甚至偏出血管，化，甚至偏出血管，那么导丝。那么导丝。36导丝导丝预置导丝长度预置导丝长度手执导丝手执导
12、丝37扩皮先切皮先切皮顺血管方向、顺血管方向、沿导丝放入扩沿导丝放入扩皮器，皮器，避免使避免使用蛮力用蛮力。为了保护导丝，为了保护导丝，避免打折、折避免打折、折断。断。38插管插管透析管路透析管路静脉端静脉端在外侧在外侧一是拔导丝利索；二是避免动脉端贴壁。如果患者静脉压高，为避免插管及拔导丝过程中血液不停的从导管涌出，可在插导管前将床铺的头侧位摇高，减少出血量，心情特舒畅。注注 意意 啊啊39整理好导丝整理好导丝40测压及封管测压及封管将注射器与导管静脉端相接，回抽、静置，查看注射器是否被血液的压力缓慢推出，以进一步判断是否静脉血管。41缝合固定缝合固定先在两侧固定翼先在两侧固定翼处分别皮下麻
13、醉，处分别皮下麻醉，减少患者的疼痛减少患者的疼痛感，以提高患者感，以提高患者的依从性，手术的依从性，手术顺利，心情舒畅。顺利，心情舒畅。注意注意：双：双4号线，号线，不要用单线！要不要用单线！要多打几个结！多打几个结！42针尾穿过固定针尾穿过固定翼翼多打几个结多打几个结4344注意注意 1、注射器保持负压进针，若回血压力高且有搏动感，可能误穿入动脉，必须立即退出穿刺针，进血管部位持续压迫至少10分钟。2、进针若未探及静脉，切勿盲目继续进针，应该缓慢退针，边退针边抽吸常可见静脉回血。也可退针后稍改变进针方向，即针尖指向外侧510，沿胸锁乳突肌內缘进针。3、穿刺针与皮肤夹角大小的差异可影响进针深度
14、4、颈外静脉走行变异较多、粗细差异较大，影响准确定位，不建议采用。5、穿刺时及穿刺中嘱病人不要深吸气或咳嗽。6、绝对禁止送入导引钢丝遇阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝。7、若条件允许最好在B超引导下进行深静脉置管术，或者在B超定位后进行穿刺。45留置临时导管并发症留置临时导管并发症 临时性血管通路穿刺插管的并发症临时性血管通路穿刺插管的并发症可分为两类，即大静脉穿刺的一般并可分为两类，即大静脉穿刺的一般并发症和临时静脉插管的特殊并发症。发症和临时静脉插管的特殊并发症。46一般并发症一般并发症1 1、血肿形成、血肿形成2 2、穿刺失败、穿刺失败3 3、留置导管血栓形成、留置导管血栓形成4 4、静脉留置导管相关性感染、静脉留置导管相关性感染47特殊并发症特殊并发症1 1、留置导管位置不佳、留置导管位置不佳2 2、喉部血肿和喉返神经损伤、喉部血肿和喉返神经损伤3 3、导管误入动脉、导管误入动脉4 4、气管胸膜损伤、气管胸膜损伤5 5、气胸、血胸、气胸、血胸6 6、空气栓塞、空气栓塞7 7、其他：个别作者报道深静脉穿刺可以发生、其他：个别作者报道深静脉穿刺可以发生 心包积气和心包填塞等。心包积气和心包填塞等。48谢谢大家谢谢大家悉心聆听悉心聆听兰州军区乌鲁木齐总医院兰州军区乌鲁木齐总医院血液净化中心血液净化中心张茜张茜
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