脉络膜黑色素瘤的病理特点与预后

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1、脉络膜黑色素瘤的病理特点与预后燕玉清;赵红【摘要】目的分析脉络膜黑色素瘤的病理特点及预后影响因素.方法对天津市眼 科医院2003年10月至2014年3月入院的31例（31眼）经病理证实的脉络膜黑 色素瘤进行回顾性研究，总结病理特点及预后影响因素.结果脉络膜黑色素瘤31例 （31眼）中男18 例（58.1%）,女13例（41.9%）;均为单眼发病佑眼17例（54.8%）,左眼 14例（45.2%）;年龄30 71岁,平均52.5岁.肿瘤位于睫状体者7眼，位于赤道后者 15眼位于旁视神经者4眼位于赤道前者5眼瘤体呈蘑菇状者6眼呈圆顶状者5 眼呈类圆形者3眼呈半圆形者4眼呈扁平形者12眼呈弥漫状者1

2、眼31眼中，大 肿瘤8眼中等肿瘤23眼肿瘤细胞类型:梭形细胞型7眼（眼内期4眼青光眼期1 眼眼外蔓延期2眼），上皮细胞型4眼（眼内期3眼眼外蔓延期1眼）,混合细胞型20 眼（眼内期15眼青光眼期2眼眼外蔓延期2眼全身转移期1眼）.肿瘤细胞向巩膜 外蔓延程度口级15眼H级6眼B级3眼IV级7眼在IV级中有4眼伴有大量坏 死大部分为大肿瘤.眶内蔓延途径:沿巩膜导管和巩膜涡静脉蔓延者6眼；直接侵犯 巩膜、向眼球外蔓延者5眼；沿筛板直接蔓延者1眼；侵犯视网膜、睫状体、虹膜、 结膜者4眼随访22例患者中有2例死亡，均为混合细胞型并发肝转移，存活时间为 术后17个月（全身转移期）和28个月（眼内期）.结论

3、脉络膜黑色素瘤的预后受多种 因素的影响（位置、形状和体积、瘤细胞类型、扩散途径等），沿巩膜导管、巩膜涡静 脉蔓延和侵犯巩膜、向眼球外蔓延是主要的蔓延途径.【期刊名称】眼科新进展【年（卷），期】2019（039）001【总页数】4页（P75-78）【关键词】脉络膜黑色素瘤;肿瘤分型;肿瘤转移;肿瘤预后 【作者】燕玉清;赵红【作者单位】300350天津市,天津市海河医院眼科;300300天津市,天津市眼科医院【正文语种】中文【中图分类】R773.4脉络膜黑色素瘤(choroidal melanoma)是由恶性黑色素瘤细胞组成的神经外胚叶 性肿瘤，其组织来源为脉络膜基质内的黑色素瘤细胞，是成人眼内最

4、常见的恶性肿 瘤，容易通过血液循环转移，其恶性程度高，易导致失明和死亡。国内报道其发病 率为0.02% 0.06%1，仅次于儿童视网膜母细胞瘤的发病率115 000 128 000。我们通过对31例(31眼)脉络膜黑色素瘤病理特点及预后的观察和总结，希 望发现脉络膜黑色素瘤的预后与其病理学特点的关系。1资料与方法1.1 般资料对2003年10月至2014年3月在天津市眼科医院住院的31例(31 眼)脉络膜黑色素瘤患者的临床资料进行回顾性分析。31例(31眼)患者术前均行各 项眼部检查，明确诊断后入院行眼球摘除术，术后经病理学切片证实。1.2组织病理学切片的制作31只眼球标本均采用德国LEICA

5、公司生产的组织石蜡 包埋机(EG1160)行石蜡包埋，连续切片，切片厚度6 pm,每隔5张取1张切片， 每例标本取20张。切片烘干后经苏木精-伊红(HE)染色。对黑色素含量较高的肿 瘤采用脱色素处理后再行常规HE染色。1.3分类方法按美国1986年成立的多中心协作眼部脉络膜黑色素瘤研究项目（Collaborative Ocular Melanoma Study , COMS）标准对肿瘤进行分类2: （1） 大肿瘤：肿瘤顶点高度2.0 mm且最大基底直径16.0 mm，或顶点高度10.0 mm ; （2）中等肿瘤：肿瘤顶点高度2.510.0 mm，且最大基底直径16.0 mm; （3）小肿瘤：肿

6、瘤顶点高度1.02.5 mm，且最大基底直径5.0 mm。按照 1980 年WHO分类法参照肿瘤细胞的形态分类3: （1）梭形细胞型（A型和B型）:A型 瘤细胞细长，核呈长梭形，染色质细而均匀，核仁不明显，核分裂罕见；B型由较 肥大的梭形细胞构成，具有大而卵圆的核，核仁明显，核分裂较常见，梭形细胞常 排列成束状、珊栏状或旋涡状。（2）上皮细胞型：细胞为圆形或多边形，细胞形态 和大小常不一致，核多异形性，核仁明显可见，核分裂多见，细胞浆丰富，所含色 素多。（3）混合细胞型：瘤组织由上皮样细胞、梭形细胞、小多边形细胞等多种形 态的瘤细胞构成。（4）其他类型：如坏死型、气球状细胞型等。按照肿瘤前缘累

7、及 部位分为4：后部肿瘤（赤道部后）、前部肿瘤（赤道部前但不累及睫状体）、睫状体 脉络膜黑色素瘤（赤道前部累及睫状体），肿瘤累及视神经则归为旁视神经肿瘤。根 据肿瘤细胞向巩膜外蔓延程度分四级4 ：1级：肿瘤细胞累及巩膜；H级：肿瘤 细胞累及巩膜但局限于巩膜层内；B级：肿瘤细胞穿透巩膜全层达眼球表面；IV级: 眼球外蔓延生长。根据脉络膜黑色素瘤临床表现可分为四期：眼内期、青光眼期、 眼外蔓延期和全身转移期5。肿瘤眶内蔓延途径6 : （1）沿巩膜导管和巩膜涡静脉 蔓延；（2）直接侵犯巩膜，向眼球外蔓延；（3）沿筛板直接蔓延；（4）侵犯视网膜、睫 状体、虹膜、结膜。2结果2.1患者一般情况31例患者

8、中男18眼（58.1%）,女13眼（41.9%）；均为单眼发病， 右眼17眼（54.8%），左眼14眼（45.2%）；年龄30-71岁，平均52.5岁，发病高 峰期男性为41-60岁，女性为51 -70岁（图1）。图131例患者的性别与年龄分布2.2肿瘤的位置肿瘤位于睫状体者7眼，位于赤道后者15眼，位于旁视神经者4 眼，位于赤道前者5眼。2.3肿瘤形状和大小31眼脉络膜黑色素瘤中，瘤体呈蘑菇状者6眼，呈圆顶状者 5眼，呈类圆形者3眼，呈半圆形者4眼，呈扁平形者12眼，呈弥散状者1眼。 按肿瘤大小分，大肿瘤8眼，中等肿瘤23眼。继发视网膜脱离者22眼（大肿瘤5 眼，中等肿瘤17眼），5眼大肿瘤

9、均属于眼外期，伴有大量坏死（1例视力仅存光 感，4例无光感）。2.4肿瘤细胞类型31眼脉络膜黑色素瘤中，混合细胞型20眼（眼内期15眼，青 光眼期2眼，眼外蔓延期2眼，全身转移期1眼），梭形细胞型7眼（眼内期4眼， 青光眼期1眼，眼外蔓延期2眼），上皮细胞型4眼（眼内期3眼，眼外蔓延期1 眼）。31例患者中有2例死亡，均为混合细胞型并发肝转移，存活时间为术后17 个月（属于全身转移期）和28个月（属于眼内期）。图2示脉络膜黑色素瘤细胞类型。 2.5肿瘤眶内蔓延途径共16眼发生眶内蔓延，其中，沿巩膜导管和巩膜涡静脉蔓 延者6眼，直接侵犯巩膜、向眼球外蔓延者5眼，沿筛板直接蔓延者1眼，侵犯 视网膜

10、、睫状体、虹膜、结膜者4眼。图3示脉络膜黑色素瘤的侵犯部位。2.6肿瘤向巩膜外蔓延程度I级15眼，H级6眼，B级3眼，IV级7眼。在IV级 中有4眼伴有大量坏死，大部分为大肿瘤。图2脉络膜黑色素瘤细胞类型。A:上皮细胞型；B:混合细胞型；C :梭形细胞 型图3脉络膜黑色素瘤的侵犯部位。A :侵犯视网膜；B :侵犯巩膜；C :侵犯睫状 体；D:肿瘤围绕血管2.7预后术后随访384个月，共随访到22眼，5眼位于睫状体，10眼位于赤道 后，3眼位于旁视神经，4眼位于赤道前。22例中2例死亡，1例于术后28个月 伴肝转移死亡（中等大小肿瘤，赤道后，混合细胞型，血流不丰富，无巩膜外侵犯）， 1例为较少见

11、的弥漫性脉络膜黑色素瘤于术后17个月伴肝转移死亡(中等大小肿瘤， 睫状体脉络膜黑色素瘤，混合细胞型，巩膜外侵犯)。其余20例均健在。3讨论眼部黑色素瘤常起源于血供丰富的眼球壁中层的葡萄膜，其中脉络膜占85%，虹 膜占6%，睫状体占9%7。脉络膜黑色素瘤是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤， 发病率约1/10万，以白种人为高，黑人少见，占葡萄膜黑色素瘤的85%。平均发 病年龄约为50岁，50%发生于50岁以后，男女发病率相近，左右眼发病率一致8。绝大多数是单眼、单灶性发病，而双眼发病或同一眼内多灶性肿瘤的病例非 常罕见8。本组患者31眼中，男18 眼(58.1%)，女13眼(41.9%);均为单眼发

12、 病，右眼17眼(54.8%)，左眼14眼(45.2%);年龄30-71岁，平均52.5岁。发 病高峰男性为41-60岁，女性为51-70岁，说明青壮年是本病的好发年龄，但 青少年及儿童的发病率亦不能忽视。文献报道其发病年龄较小者分别为6岁、11 个月、9个月9。影响脉络膜黑素瘤预后的主要因素：(1)肿瘤前缘位置：瘤体前缘接近睫状体部位 时，其预后较差。分析原因为：一是睫状体血管很丰富，睫状肌运动会增加瘤细胞 经血管转移的几率；二是睫状体和脉络膜周边部的肿瘤部位比较隐蔽，若瘤体较小， 一般早期无明显症状，诊断比较困难。本研究中，共随访到5眼肿瘤位于睫状体 者，均为中等大小肿瘤，随访到术后3个月

13、-7 a,均健在。(2)肿瘤的体积：体 积较小的肿瘤预后较好，体积小的肿瘤(小于10 mmx10 mmx2 mm)多半为低度 恶性10,体积越大，预后越差；瘤体基底部的宽度比瘤体隆起的高度更为重要， 瘤体与巩膜接触面越广，越容易向眼外扩散或发生全身转移。本研究中，大肿瘤8 例，中等肿瘤23例，无小肿瘤(因测量时肿物的基底部很宽，属于中等大小)，中 等大小的肿瘤居多。Shields等9发现，肿瘤高度大于8 mm时5 a内发生转移 的几率是53.0% , 3.0 - 8.0 mm者为32.0%，小于3.0 mm者为16.0%。最常见 转移部位是肝脏(56%100%)，从肝转移到死亡的平均时间大约0

14、.5 a11。本研 究中死亡的2例均并发了肝转移，存活时间为术后17个月和28个月。(3)瘤细胞 类型：恶性程度依次为上皮细胞型混合细胞型梭形细胞型，且梭形细胞型较少 转移12。梭形细胞指的是瘤细胞核的形态，它是一种黏合细胞，有较强的凝合力； 而上皮样瘤细胞为非黏合细胞，活动度大，凝合力差。凝合力较强的梭形细胞不易 转移，而上皮样瘤细胞凝合力差，很容易发生转移，其可通过基底膜和内皮细胞之 间的空隙进入血管腔而经血运转移10。本研究中梭形细胞型7眼(眼内期4眼， 青光眼期1眼，眼外蔓延期2眼)，上皮细胞型4眼(眼内期3眼，眼外蔓延期1 眼)，混合细胞型20眼(眼内期15眼，青光眼期2眼，眼外蔓延

15、期2眼，全身转 移期1眼)，与简天明等13 报道相近，混合细胞型和梭形细胞型最多见。肿瘤 眶内蔓延途径7:巩膜导管是涡静脉、睫状后短神经及血管穿行眼球的孔道，该 部位是巩膜壁的薄弱处，也是脉络膜黑色素瘤转移的主要途径。本研究结果显示， 沿巩膜导管、巩膜涡静脉蔓延和侵犯巩膜、向眼球外蔓延是主要的蔓延途径。脉络膜或睫状体黑色素瘤经巩膜或角巩膜侵犯至巩膜外，一般预后较差，易发生局 部复发或全身转移。Damato等14观察了 1091例脉络膜黑色素瘤眼球摘除标本， 发现巩膜受侵者占55%，本研究31眼中，巩膜受侵占48.4%(15/31)。有研究表明，脉络膜黑色素瘤的眼外侵犯还与肿瘤外形有关。简天明等

16、13报道 26例脉络膜黑色素瘤，其中半球形、类圆形肿瘤的眼球外侵犯率明显高于蘑菇形。 本研究中眼外蔓延期肿瘤5例，扁平形3例，类圆形2例，与上述观点相符合。 肿瘤形状的分辨除了蘑菇状、圆顶状，其他形状的划分可能会存在差异。对于隆起 高度2.5 mm的小肿瘤，早期诊断比较困难，需要借助其他的检查设备，如超声 (B超)、核磁共振(MRI)、电子计算机断层扫描(CT)及CT的融合显像技术(PET-CT) 等15。此外还有一些因素影响预后，如病理性核分裂数量、瘤体内黑色素含量、 视神经有无侵犯等。由此我们可以看出，肿瘤患者的预后评估受诸多因素的影响，不能单凭某一因素做出推断。参考文献【相关文献】1 G

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