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1、编号：被访者所属社区：社区卫生服务居民满意度调查问卷您好，我是滨州医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反 映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部 门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持 和协作。祝您身体健康，生活愉快！第一部分个人基本情况1、您的性别：A、男 B、女2、您的年龄：A、18岁及以下B、19-39岁 C、40-59岁 D、60岁及以上3、您的文化程度：A、初中及以下B、高中/职高/中专C、大专 D、本科 E、硕士及以上4、您目前的家庭月收入是：A、1500 元及以下B、150
2、1-4000 元 C、4001-7000 元D、7001-10000 元 E、元 F、30000 元及以上5、您享用的医疗费用支付方式是：A、城镇居民基本医疗保险B、城镇职工基本医疗保险 C、新农村合作医疗D、公费医疗 E、商业医疗保险 F、全自费 G、其它（请注明）6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少A、5%以下 B、5%-10% C、10%-15% D、15%-20% E、20%以上第二部分社区基本医疗服务满意度1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是：A、医院B、社区卫生服务中心（站）C、私人诊所D、其他医疗机构2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原
3、因是（多选）：A、医疗技术好B、卫生服务质量好C、医疗设备完善D、价格适合E、卫生机构信誉好F、方便到达G、其他3、过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务A、是，具体次数 B、否（致谢，终止访问）4、您在社区卫生服务中心（站）就诊时是否接收过健康指导A、是B、否C、不知道有这项服务5、您是否阅读过社区卫生服务中心（站）的宣传栏A、是B、否C、不知道有这项服务6、您是否免费获得社区卫生服务中心（站）发放的卫生知识宣传资料A、是B、否C、不知道有这项服务7、您在社区卫生服务中心（站）是否参加过健康知识讲座A、是B、否C、不知道有这项服务8、您在社区卫生服务中心（站）是否接受过健康体检
4、A、是B、否C、不知道有这项服务9、您到社区卫生服务中心（站）就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗A、每次能看到B、偶尔能看到C、从未看到10、您到居住区内的社区卫生服务中心（站）就诊是否万便A、很近，很方便B、距离刚好、适中C、有点远，但还可以D、太远了，不方便11、您在社区卫生服务中心（站）就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意12、您在社区卫生服务中心（站）就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意13、您在社区卫生服务中心（站）就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满 意A、非常满意B、
5、满意C、不满意D、非常不满意14、您在社区卫生服务中心（站）就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意15、您在社区卫生服务中心（站）就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意16、您在社区卫生服务中心（站）就诊时，对基本药品供应的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意17、您对社区卫生服务中心（站）的收费情况的满意度如何A、非常满意B、满意 C、不满意 D、非常不满意18、您对社区卫生服务中心（站）的诊疗服务效果的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意19、您对社区卫
6、生服务中心（站）的医疗环境卫生的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意20、您对社区卫生服务中心（站）的基本设备配置的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意21、您对社区卫生服务中心（站）对您或您的家人进行随访或健康检查的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意22、您对社区卫生服务中心（站）开展的健康教育服务的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意23、您对社区卫生服务中心（站）开展的预防接种工作的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意24、您对社区卫生服务中心（站）开展的妇幼保健工作的满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意25、您对社区卫生服务的总体满意度如何A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意26、为了提高社区卫生服务中心（站）的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面（多A、扩大社区卫生服务中心（站）的场地面积B、配置精密的医疗设备C、提高医护人员的医疗水平D、改善医护人员的服务态度E、降低社区卫生服务中心（站）医疗服务的价格F、降低社区卫生服务中心（站）药品的价格G、提高在社区卫生服务中心（站）就医费用的医保报销比例其他27. 与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心（站）的服务质量在哪些方面有较大的提 高
社区卫生服务居民满意度调查问卷
