脑卒中人群筛查评估表

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1、脑卒中人群筛查评估表筛查员:质控员:筛查机构名称：筛查日期：年月 日 联系电话： 联系电话：姓名：性别| | : 1-男2-女民族：族身份证号：| | | | | | | |1.1人口学信息一、基本信息户籍地址：省市区/县街道/乡镇居附）委由B编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）由B编（选填）：联系手机：联系电电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：性：1| : 1-父与本人关系 母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：身份证号：| | | | | | | | 1.2通讯及联系方式、生沽方式他2.1吸烟| |否是， 若正在吸烟， 吸烟年限 年， 每天 支若已戒烟，戒烟年限 年，曾经

2、吸烟 年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。）2.2饮酒| |不饮酒| |少量饮酒 | |经常大量饮酒（白酒3次/周，每次2两）2.3运动习惯| |经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周3次、每次30分钟，包含中度、重度体力劳动者）| |缺乏运动（不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯 干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯

3、刨或凿硬木、割草、挖掘等。）| |3-4天/周| | M2天/周| |3-4天/周| | m2天/周、家族史口味：|偏咸|偏淡|适中荤素：|偏荤|偏素|均衡吃蔬菜每日食用6两蔬菜）：| 5天/周 吃水果 每日食用4两水果）：| 5天/周（四、既往疾病史及控制情况4.1脑血管病史|无| |有，脑血管病类型：| |脑梗死| |脑出血| |蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）发病次 数：次 首次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院| |地市级医院| |县级医院| |社区或乡镇卫生机构 主要诊断：| | 脑梗死| |脑出血| |蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TI

4、A）住院期间是否接受康复治 疗：| |否| |是出院后是否接受康复治疗：| |否| |是 末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院| |地市级医院| |县级医院| |社区或乡镇卫生机构 主要诊断：| | 脑梗死| |脑出血| |蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治 疗：| |否| |是出院后是否接受康复治疗：| |否| |是MRS评分（仅脑血管病患者填评估时间：I I I I I年III月II I日评估人：选项（单选）评分值I I完全尢症状0I I尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1I I轻度残疾，不能完成病前所有活动，

5、但不需帮助能照顾自己的日常生活2I I中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3I I重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4I I严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2心脏病史心脏病史：I I无I I有，心脏病类型：II冠心病（I I心绞痛、I I心肌梗死、I I无症状冠脉狭窄）I I I I房颤（II阵发型I II I瓣膜性心脏病I其他（I具体不详持续性I I未知）I I县级医院I I社区或乡镇卫生机构如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时 间：I II II年就诊机构级别：I I省级医院I I地市级医院冠心病末次发病时间：I I I

6、I I年就诊地市构级别院 I省级医院如果有房颤：首次确诊时间:是否I I I I I 年别：I是否I I县级医院I I社区或乡镇卫生机构服用抗栓药物：I I否用药品种：I I华法林I I新型抗凝剂I I阿司匹林I I氯毗格雷I I其他用药年限：年，用药情况：II规律I I不规律4.3高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量| |经常测量（每周至少1次）| |偶尔测量 是否家庭自测血压：| |否 | |偶尔测量| |经常测量：测量频率: 既往有无被诊断为高血压：| |无| |有，确诊时间：| | |年是否服用降压药:用药种类：4.4血脂异常血脂测量频率：| |从未检测| |定期 检测| |

7、偶尔检测（每年检测不足1次）既往有无用药年限：压控制情况:| |否| |是| |利尿药| | a受体阻滞剂| |ACEI血| |钙拮抗剂| | P受体阻滞剂| | a，P受体阻滞剂| |ARB| | 其他年，用药情况：| |规律| |不规律| |达标 | |不达标| |不清楚被诊断为血脂异常：| |无| |有，确诊时间：| | | |年血脂异常类型：| |高胆固醇| |高甘油三酯| |高LDL-C| |低HDL-C | |不详是否服用调脂药：| |否| |是：| |他汀类| |贝特类| |其他4.5糖尿病血糖测量频率：| |从未检测| |定期检测| |偶尔检测（每年检测不足1次）既往有无被诊断

8、为糖尿病：| I无| |有，确诊时间：|年是否应用降糖药：| |否| |是：| |服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：| |基本达标| | 未达标| |不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：| | |年|月|日身言cm 体重： kg BMI : （kg/m ）同：腰cm颈围：cm围2现测皿压（同侧，需测量2次）筛查员:测量时间：| | |年| |月| |日mmHg脉搏:mmHg脉搏:第一次，收缩压SBP:mmHg舒张压DBP:第二次，收缩压SBP:mmHg舒张压DBP:5.3心脏听诊筛查员:检查时间：| | | |年| |月| | |日心脏杂音：| |无| |有心律：| |整齐| |不齐六、脑卒中风险评级1高血压：| |有| |无2血脂异常：| |是| |否3糖尿病：| |有| |无4房颤或瓣膜性心脏病：| |有| |无5吸烟史：| |有| |无6明显超重或肥胖：| |是| |否7运动缺乏：| |是| |否8脑卒中家族史：| |有| |无I既往脑卒中：| |有| |无II既往短暂性脑缺血发作（TIA）：| |有| |无风险分级| |脑卒中| |TIA | |n 3高危| |中危| |低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理