第一节 多重耐药菌医院感染控制制度

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1、第一节多重耐药菌医院感染控制制度一、贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。 针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，从医疗、护理、临床检验、感染 控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。二、建立和完善对多重耐药菌的监测。加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱8-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染 患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、 耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

2、发生 多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。三、加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，必须 严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前 后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患 者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时， 应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。四、严格实施隔离措施。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首 选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不 能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与

3、气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口 或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接 触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、 分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感 染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。五、切实遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程， 特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时， 应当避免污染，减少感染的危险因素。六、加强医院环境卫生管理。加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感 染患者和定植患者的病房，应

4、当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触 的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重 耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。七、加强抗菌药物的合理应用。认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫 生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发2008） 48 号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给 药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。第二节多重耐药菌医院感染预防控制措施一、多重耐药菌多预防，首先是合理使用抗生素，目前临床滥用抗生素的现 象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因

5、此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。二、早期检出带菌者，临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确 病原学诊断，及时发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐 药菌传播与流行。三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科须及 时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季 度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医 院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科 室医院感染监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医

6、院感染管理科。 监控医生应在医院感染病例管理的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染 暴发时，应当按照医院感染管理办法和医院医院感染病例监测报告制度规 定的时限报告医院感染管理科。五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下 预防和控制多重耐药菌措施：（一）加强医务人员的手卫生加1 .医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中.应当严格执行医院手卫生制度 和手卫生实施规范。2 .医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液 或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到 清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。3 .手上有明显污染

7、时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手 部消毒。（二）严格实施隔离措施1. 将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不 能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置在同一病房。2. 病房和“患者览表”须设隔离标志，并在病历夹封面粘贴隔离标签。3. 医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执 行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、 引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌 感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严

8、格洗手或手消毒， 妥善处置使用后隔离衣。4. 减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境 表面的污染。5. 减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应 注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。6. 当患者感染治愈，且连续3个标本（每次间隔24小时）培养均为阴性时，方可 解除隔离。（三）切实遵守无菌技术操作规程，医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程， 特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（四）加强医院环境卫生消毒管理加强医院环境卫生消毒管理加强医院环境卫生消毒管理加强医院环境卫生消

9、毒管理1、严格执行医院消毒灭菌膈离制度，对收治多重耐药菌感染患者的病房， 应当使用专用的物品（如拖把、抹布）进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、 设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌 感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。2、工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定，诊疗物品及仪器设备用后应 及时清洁、消毒或灭菌。送检标本应置于密闭容器内密闭运送。3、严格按照医院医疗废物管理制度要求处理患者的医疗废物，应单独收 集。4、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。六、加强抗菌药物的合理应用，预防多重耐药菌的产生认真贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导

10、原则、卫生部办公厅关于 进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医 院感染控制工作的通知和医院抗菌药物临床应用管理制度与围手术期抗菌 药物预防应用管理规范，合理使用抗菌药物，严格控制万古霉素、碳青霉烯类抗 生素等“限制使用抗菌药物”的临床应用，减少或延缓多重耐药菌的产生。药剂科应 加强对“限制使用抗菌药物”审批手续的监管，避免滥用。临床科室职责1、临床科室负责根据检验专栏发布的监测结果或检验报告单的提示，及时采 取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。2、临床科室必须严格落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，特别 是手卫生的落实。3、主管医师必须下“接触隔离”的长

11、期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到 解除隔离方能停此医嘱。多重耐药菌管一部门分工1、微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。4、微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科。5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌 药物。6、院感科牵头，每季度召开一次有检验科、药剂科、医政科、临床科室等多 部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分 析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。临床科室:1、加强医务人员手

12、卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直 接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理 其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选 择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离 房间或床头应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医 务人员的警惕性。3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、 输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专 用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦

13、拭消毒。4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行。5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌 感染。6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格 执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐 药的发生。8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或 治愈方可解除隔离。9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺盘县中医院医院感染管理制度盘县中医院医院感染管理制度一、为认真贯

14、彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、 消毒技术规范、消毒管理办法以及医院感染管理的有关规定，医院成立医 院感染管理领导小组，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统 计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登 记报告制度，定期或不定期进行核查。三、护理部定期或不定期深入各科室，督促各科室搞好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例。五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危 险因素，降低感染率六、经常与检验科密切合作，了解我院的

15、检测情况，为临床合理使用抗生素提 供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医 院感染的业务培训，做好技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护 教育，提高防护意识，做好自我防护。十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。盘县中医院感染科消毒隔离制度一、传染病房的医院感染管理除了按普通病房管理外，病房内污染区、半污染 区、相对清洁区分区必须明确，标识清楚。各病房外必须设置感应式洗手装置。二

16、、原则上必须以病种为单位收治病人，同一病种安置在同一病室，重危、有 烈性传染性的疾病应单独隔离收治。三、各隔离单元应有明显的标志；消化道传染病的患者病室门口应设置浸泡消 毒液的脚垫，并保持湿润，挂避污纸；缓冲间设置有装有消毒液的洗手盆。四、所有工作人员在诊治过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。五、严格探视陪住制度。探视陪住者应穿隔离衣、用一次性鞋套，并限制活动 区域，不得随意串其他病室。甲类传染病以及其它有烈性传染性的疾病禁止探视； 对危重病人的探视，可在争得医生同意后，在医护人员指导下，穿隔离衣、戴口罩、 帽子后方可进入病室探视。六、病室空气每天在无人的情况下用紫外线照射1小时进行

17、消毒；桌、椅、诊 疗床、门把手每天用消毒液擦拭消毒。地面每天湿式拖地，有污染时及时用消毒液 擦拭消毒；听诊器、血压计、手电筒用75%酒精进行擦拭消毒。七、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管 道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡处理后，并干燥保存。湿化瓶应每 日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定 期用消毒液浸泡消毒处理。八、病历夹、化验单以及X光片等用高强度紫外线灯照射5分钟进行消毒处理。九、所有垃圾都按医疗垃圾处理，用双层黄色垃圾袋封装，锐器装入利器盒， 统一放入周转箱统一焚烧处理。盘县中医院医院感染培训制度一、护理部每年

18、年初必须制定出该年度的培训计划。二、按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相 关知识的培训。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染 相关知识的继续教育课程和学术交流活动；四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院 感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国 家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习，探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染 发生情况和特

19、点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。七、对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流， 反馈医院感染监测的现状。八、护理部每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发 现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面 的学术论文踊跃投稿。盘县中医院医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院 感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断。三、明确诊断后，由经治医生于2

20、4小时内报告医院感染管理科，同时在出院病 例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报 告卡气四、护理部于每月到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法 的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理 小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本 制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染 管理小组，由小组研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”。九、填

21、表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医 院目标考核内容，实施目标考核。十、护理部对监测资料进行汇总、写出分析报告，并进行效果评价，提出预防 措施。监测资料应妥善归档保存。盘县中医院洗手制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移 动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、 排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可

22、见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指 甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不 漏水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗 手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病 房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的 物品后；（四）双手直接为传染病病人进行

23、检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护 理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双 手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次 性无菌手套不得重复使用。盘县中医院病房消毒隔离制度一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离 措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相 应的隔离治疗措施。二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病

24、人，应严密隔离，用过的房间要 消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔 离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随 换。禁止在病房、走道上清点衣被。五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每 日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒 液拖地消毒。六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一 桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干

25、，每周 用消毒液浸泡消毒处理。八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病 人后及时消毒。九、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭 菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室 消毒隔离措施执行。盘县中医院治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显 标记；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。凡私人用物不得带 进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格 执行无菌操作原

26、则。三、室内每日用消毒液擦拭操作台面，地面湿式清扫三次；紫外线空气消毒消 毒室内空气，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新 鲜。四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得 使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。五、各种治疗注射应一人一针一管一用（含皮试）；用后针头立即放入锐器盒 内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按医院医疗废物管理 办法进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套， 消毒液按要求更换。

27、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无 菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人 分开注射，所用物品器械单独处理。开启的无菌敷料罐等应每日更换。盘县中医院卫生清洁制度清洁、消毒工作是医院的一项最基本的工作，对预防医院感染有着举足轻重的 作用，因此规范化管理医院的清洁消毒工作不容忽视。一、清洁消毒工作十分重要，从事清洁消毒工作的人员应树立良好的职业荣誉 感、工作责任感，爱岗敬业、一丝不苟，不能粗心大意、怕麻烦、图省事，特别是 在无人监督下更要严格遵守消毒和卫生制度，防止由于个人工作的失误导致感染的 扩散和暴发。二、做好个人卫生：勤剪指甲、勤洗澡、勤

28、换衣服，脏污时随时更换；勤洗手， 特别是养成做不同的操作前注意洗手的习惯。三、每日对物体表面、门把手、电话机、暖水瓶及地面、水池等做预防性清洁 消毒；每周对墙壁、门窗、垃圾桶、一次性医疗卫生用品贮存桶、器械初消毒桶等 做预防性清洁消毒。四、清洁消毒按程序操作：（一）换上干净的工作服；（二）做物体表面、门把手、电话机、暖水瓶等的清洁消毒；（三）做水池的清洁消毒；（四）做地面的清洁消毒；（五）用清洁干净的推车给各个病房送开水；（六）将使用后污染的抹布分区清洗、消毒、清洗，再晾干备用；（七）将使用后污染的拖布分区清洗、消毒、清洗、悬挂晾干备用；（八）扫床巾的处理：清洗一消毒一清洗。（九）做其他非常规

29、性的清洁消毒工作。五、清洁消毒按顺序进行：从治疗室（换药室）开始，依次为办公室、值班室、 病房、走廊、厕所，最后是盥洗间。六、清洁消毒的原则：（一）应湿式清洁消毒；（二）为减轻卫生员的劳动强度，建议用至少可以容纳两只桶的推车装放清洁 工具，一个桶装放清洁干净的清洁用具，如拖布、抹布等，另一只桶预备装放使 用后的清洁用具。（三）清洁用具必须分区使用，如一桌一椅一抹布、一房间一拖布，清洁消毒 后备用，杜绝“一把墩布四处拖，几块抹布到处抹”，“细菌大搬家”的清洁方式。 每个拖布清洁面积最好不超过20m2；（四）清洁消毒应该有秩序、不遗漏、“8”字形进行，一次擦完，不宜反复擦 拭无序进行。七、科室生活

30、垃圾桶（黑色）及医疗垃圾桶（黄色）均应垫放两个塑料袋，如果内 层塑料袋破损，则两层塑料袋应一并更换；否则，只需更换内层塑料袋；垃圾桶盛 满时应及时丢弃及由总务科回收，不可四处散落。丢弃及回收时应将口袋扎紧，保 证垃圾的封闭运行。八、当病人因出院、转科（院）、死亡等离开医院后，要对病人的床单元，即床、 床头柜、椅等进行终末消毒处理。病人交回的暖水瓶的外壳进行清洁消毒、瓶塞进 行煮沸消毒，没有条件则用消毒液浸泡，再用干净的自来水冲洗干净。九、当物体没有明确污染和疫源地的情况下，对物体只需用干净的清洁用具清 水擦拭清洁即可；当污染区域内有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、 分泌物等，先将污物

31、清理于污物桶内作专门处理：可倒入下水道者，则直接倒入下 水道，由污水处理站统一无害化处理；否则用污物袋密封后送焚化炉焚烧处理。污 染处先用含有效氯2000mg/l的84消毒液覆盖作用30min以上，然后对整个区域进行 有序的擦拭消毒。十、一般清洁消毒处理用含有效氯500mg/1的84消毒液；疑有肝炎病毒、结核 杆菌和细菌芽胞污染时用含有效氯2000mg/1的84消毒液。十一、医院的清洁消毒工作，应严格按照工作程序科学有效、规范有序地进行，清除卫生死角、杜绝感染隐患，保持医院整洁、有序。十二、所有处理污物及盛放抹布、拖把的容器用后及时消毒。1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工

32、作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关 规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染 监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理 制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章 制度的落实进行评价考核。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理 方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。盘县中医院导管室医院感染管理制度一、导管室（含介入治疗）应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、 无菌区，区域间标识明确。具有良好的排水

33、系统，便于清洗和消毒。二、室内地面每天湿式拖地三次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒；每周对环 境进行一次彻底消毒。必须每日用循环风紫外线空气消毒机进行空气消毒，消毒时 间每天不少于1小时。监测结果存档备查。三、严格执行卫生部有关一次性使用无菌医疗用品管理的相关规定，根据医 疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。四、凡国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的 导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理，但必须按照以下要求进行管理：导管必须编号、记录使用情况。用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪 干燥后用纸塑袋密封，环氧乙

34、烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效器，失效 器最长不得超过3个月。经常检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔 有无阻塞。电极导管使用前要检测导电性，并记录结果。传染病人使用过的导管不得使用。五、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。六、医疗废物必须按规定进行无害化处理。抗感染药物应用管理制度1、抗感染物应用率原则上应控制在50%以下。2、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家及药事委员会，负责全院 抗感染药物应用的指导、咨询工作。3、定期向临床公布主要致病菌及其药敏试验结果以提供抗感染药物信息，为 合理使用抗感染药物提供依据。4、临床医师应提高用药前相

35、关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果， 严格掌握适应征，合理选用药物并严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指 征。5、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行 医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。6、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药，对病情 严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物；已明确的病毒感染一般不使 用抗菌药物。7、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程，严格按照进一 步加强合理用药管理若干规定进行围术期用药。8、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药无菌技术操作制度一、在执行无菌操

36、作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手并将手擦干，注意空气和环境 清洁。三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区 取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经 打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期失效。七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触 容器外面的污染。八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物 监测。九、注射室

37、、产房、手术室、换药室、人流室、新生儿室、供应室，无菌储物 间等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随 地乱扔或带出院外。十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间.医院消毒隔离制度医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格执行手卫生、 消毒制度。1、护理人员上班时要衣帽整齐、清洁、穿护士鞋；操作前后应洗手，必要时 用消毒液浸泡。2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、敷料罐等按规定 时间灭菌与更换消毒液。3、手术室、产房、婴儿室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等应 有严

38、格的消毒制度，并遵照执行。4、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒，所用的家具、器 皿、被服、餐具等用具必须经过严格消毒后再用。尽量使用一次性器械、物品，以 便处理。5、病区要求做到一床一套湿扫床，床头柜一桌一布，每次用后经消毒液浸泡 后备用。6、治疗室、配餐室、病室、厕所用的拖把擦布，应严格区分（拖把应有明显 标记）。7、凡使用过的注射器、针头，均需经消毒液浸泡后送供应室清洗、消毒。（浸 泡时要求液面满过注射器，拉开注射器内栓，使注射器内吸有消毒液）。8、凡乙肝表面抗原阳性的病人，都要实行床边及用具等隔离制度，做到病人 一览表有标记。9、病人住院时使用的生活用品如便盆、尿壶用后进

39、行消毒；暖水瓶、脸盆等， 出院后必须经消毒后，方可再使用。10、病室冬季应每日清晨及下午打开气窗二次，每次15-30分钟进行通风，以 保持空气清新。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用 科室不得自行购入。不得从非法渠道购进无菌医疗器械。2、采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医 疗器械企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政 部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业 购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门 颁发的医疗器械产品注

40、册证。3、每次采购，采购部门必须严格进行质量验收，订货合同、发货地点及货款 汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并检查每箱（包）产品的检验合格证、 生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等中文标识。不得采购、使用无医 疗器械产品注册证、无医疗器械产品合格证的无菌器械。4、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次定货与到货的时间、生产 厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失 效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面N 20cm，距墙壁N5cm； 不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6

41、、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。不得使用 小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无菌器械。7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检， 按规定详细记录，报告医院感染管理科和医疗设备科。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当 地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。待退、换货物、不合格物品应独 立存放，并明显标识。9、一次性使用无菌医疗用品使用后，必须进行消毒、毁形，使其零部件不再 具有使用功能，并进行无害化处理，做好记录，禁止重复使用和回流市场。10、每次采购时必须验证并索取生产（经营）企业许可证、卫生许可证

42、 及检验报告等，并归档保存备查。11、医院感染管理科必须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收 处理的监督检查职责。12、发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地监督管 理部门，不得擅自处理。医疗废物管理制度1、医院成立医疗废物管理组织，履行职责确保对医疗废物的安全管理。2、建立培训制度，对全院医务人员以及从事医疗废物分类收集、运送、处置 等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识 的培训教育。3、医疗废物须做到定位收集、存放使用后的医疗废物。禁止在非收集、非暂 时贮存地点倾倒、堆放医疗废物。4、医疗废物实施分类管理。全院统一规定医疗废物

43、使用黄色塑料袋盛装、生 活垃圾使用黑色塑料袋盛装，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾中。5、加强医疗废物的院内交接管理。各医疗单元的医疗废物袋必须贴上医疗废 物标识封扎袋口，指派专人每日与垃圾运送人员进行交接，并做好记录。登记资料 至少保存3年。6、垃圾运送人中每天从医疗废物产生地点，将分类包装的医疗废物按照规定 的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。每日应做好运送车辆的清洗、消毒。7、医院设有醒目标志区分的生活垃圾区、医疗废物贮存区，并在医疗废物贮 存区进出口加锁由专人管理，严禁拾捡垃圾。生活垃圾区，医疗废物贮存区每日定 时搬运、定时清洗、定期消毒、保持清洁。8、每日收集的医疗废物交由

44、专人集中焚烧处理，并做好交接登记。9、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，工作人员应遵照“应急预案， 采取相应紧急处理措施，并按规定的时限上报主管部门。10、严禁任何个人或单位私自转卖医疗废物。如有发生或有人举报，一经查 实将予严厉的处罚。医务人员职业防护制度、标准预防（一）认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离， 凡接触上述物质者均必须采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非 完整的皮肤与黏膜。其基本特点为：（二）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。（三）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人 员传至病人，因此，

45、既保护了医务人员，又保护了病人。（四）根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、 空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。二、标准预防的措施（一）洗手接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染的物品时，不论是 否戴手套，都必须洗手；遇有下属情况必须立即洗手：（1）摘出手套后；（2）接触 病人前后；（3）可能污染环境或传染其他人时。（二）戴手套接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮 肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。（三）上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务 人员皮肤、黏膜和衣服的污染。（四）被上述物质

46、污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪 器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。（五）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及微生 物传播。（六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。（七）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项 操作规程。污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。三、医护人员的防护要求（一）基本要求：防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。着装要求：工作服、 工作帽、医用口罩、工作鞋。（二）加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期间发热门诊 的工作人员；转运疑似或临床诊断为传染病人的医

47、务人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品：隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。（三）严密防护：防护对象：进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操 作或做传染病尸解的医务人员。着装要求：在加强防护的基础上，使用面罩。医务人员手卫生管理制度一、基本要求：科室必须为医务人员提供有效便捷的手卫生设施和干手用品。医务人员必须加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知 识和正确的手卫生

48、方法，保证洗手与手消毒效果。医院感染兼职管理人员对本院医务人员手卫生予以培训指导，督促落实， 提高医务人员手卫生的依从性。二、医务人员手消毒应达到的标准：卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应W 10cfu/血2三、洗手均用一次性洗手液四、洗手后的干手设备应避免造成二次污染。五、选用的手消毒剂应符合国家的有关规定，且在有效期内使用。六、配备清洁指甲用品，如指甲刀。七、洗手或使用速干手消毒剂的指征：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部 位时。2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌 物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，戴手套前，摘手套后。4

49、、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。八、医务人员在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染 的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。九、洗手应严格遵循七步洗手法。十、医院感染管理兼职人员和护理部加强对医务人员手卫生工作的指导与监 督，每季度对医务人员手卫生的指征、洗手方法的掌握情况以及清洁剂、手消毒剂 进行抽查，发现问题应及时整改，并将检查结果纳入奖金绩效考核中。医院感染暴发报告制度一、按国家卫生部“医院感染管理办法”、“医院感染暴发报告及处

50、置管理规范”、 “突发公共卫生事件应急条例”等要求，各科室一旦发生暴发或疑似暴发，应立即电 话报告科主任及护士长。二、院感科应第一时间到现场了解情况，联合细菌室开展流行病学调查、核实 烈性传染病除外报告主管院长和医务科，并当即采取针对性控制措施。三、主管院长接到报告后，应及时组织医务科、护理部、检验科等相关部门协助院感科开展调查与控制工作。7）医院经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发 时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12h内向所在地县级以上卫 生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。县级以上卫生行政部门接到报告后， 应当于24h内逐级上报至省级卫生行政部

51、门。五、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的， 应当于24小时内上报至卫生部。（1）5例以上医院感染暴发（2）由于医院感染暴发 直接导致患者死亡（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。六、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告 管理工作规范试行的要求在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向 所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时 内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形 的应当在2小时内上报至卫生部。（1）10例以上的医院感染暴发（2）发生特殊病 原体或者新发病原体的医院感染（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院 感染。上报内容包括医院感染暴发发生时间和地点、感染诊断、累计感染人数、 感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染途径及事件原因分析、相关危 险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步工作情况等。7）严禁瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报。八、院感科必须及时查找感染源查找引起感染的原因确定传播途径制 定、组织、落实控制措施分析调查资料写出调查报告调查报告及时报主管院 长 以便进一步采取措施 降低医院感染造成的危害。九、其他医院发生医院感染流行或暴发时院感科应开展对本院同类潜在危险 因素进行调查并采取相应措施