第一讲 钩端螺旋体病修改后

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1、钩端螺旋体病【病原及流行病学】本病病原为钩端螺旋体属(Leptospira )中的似问号钩端螺旋体(L interrogans)。 钩端螺旋体属共有两个种，一种为似问号钩端螺旋体，对人、畜有致病性；另一 种为双弯钩端螺旋体(L.biflexa)，无致病性。钩端螺旋体(钩体)属原是螺旋体目螺旋体科5个属(螺旋体属，脊螺旋体属， 蜜螺旋体属，包柔螺旋体属和钩体属)中的一个属。1984年版伯杰系统细菌学 手册将钩体属上升为与螺旋体科平行的钩体科。其下分为两个属，即钩体属 (Leptospira)和细丝体属(Leptonema)。1994年版伯杰鉴定手册取消了钩体科，将钩体属与细丝体属隶属于螺旋 体科

2、。血清型仍然是钩体分类的基础。鉴定血清型的标准方法仍然是显微镜凝集 试验和交叉凝集素吸收实验。并将钩体属分为10个基因种；其中包括L1parva基 因种；细丝体属则仅有1个基因种。钩体菌体纤细，常呈C型或S型，长620 m，宽0.10.2川m，有1218 细密螺旋，中央有一根轴丝，一端或两端弯曲呈钩状，无鞭毛。外壳由脂多糖和 具有抗原性的粘肽组成。既往用镀银染色显黑色，姬姆萨染色法呈淡红色。现用 免疫荧光和免疫酶染色观察。在暗视野显微镜下观察可直接观察其形态，其菌体 发亮似串珠，运动活泼，呈特殊的螺旋运动。电镜下钩体由柱形菌体、轴丝和外 膜组成。原生质之外的外膜有保护性抗原。钩体是需氧菌，在含

3、兔血清的柯索夫 (Korghf)培养基、pH 7.27.4，28C条件下需12周方生长。也可用幼龄豚鼠和 金黄地鼠腹腔接种分离。钩体的抗原结构复杂，主要为型特异性抗原和群特异性抗原。致病性钩体可 分为20个血清群，172个血清型。可感染犬、猫的钩端螺旋体主要包括犬(canicola)、 出血黄疸(ictemhae-morrhagiae)、流感伤寒(gnppotyphosa)、波莫纳(pomona)、布 拉迪斯拉发(bratisslava)等血清群。我国已发现18个血清群，70个血清型。以黄疸 出血群、波摩那群、犬群、秋季热群、澳洲群、七日群和流感伤寒群分布较广。 北方地区以波摩那群为主，南方流

4、行群复杂，以黄疸出血群为稻田型流行区的主 要菌群。各群钩体之间多无交叉免疫力。有些菌群如黄疸出血群、流感伤寒群与 犬群之间，流感伤寒群与波摩那群之间可有交叉保护作用。钩体对外界抵抗力颇强，在冷湿及弱碱环境中生存较久。在河沟及水田中能 存活数日至月余。钩端螺旋体污染水源后，可在其中生存数月之久。其最适酸碱 度为中性至微碱性(pH7.07.6)，对酸性和碱性环境均很敏感，故在水呈酸性或 碱性的地区，其危害性受到很大限制。对热极为敏感，50C10min即可致死。阳 光直射和干燥均能使其迅速死亡。一般消毒剂的常用浓度均可将其杀死。钩体病发病季节主要集中在夏秋(610月)水稻收割期间，常以89月为高 峰

5、，在南方和西南各省更多。在气温较高的地区，终年可见其散发病例。1传染源 钩体的宿主非常广泛。家畜如猪、犬、牛、羊、马等。野生动 物如鼠、狼、兔、蛇、蛙等均可成为传染源。但主要传染源为鼠类、猪和犬。我 国南方及西南地区以带菌鼠为主，北方和沿海平原以猪为主。钩体在动物的肾脏 内生长繁殖，菌随尿排出，污染水及土壤。带菌起期猪排菌可达1年，鼠、犬排 菌可长达数月至数年。人尿为酸性，不适宜钩体生存，故作为传染源的意义不大。2传播途径 主要间接接触传播。人们在下田割稻、接触生活用水、抗洪、 泅渡、开荒、生产、饲养家畜、宰割病畜及坑道井下作业接触被污染的疫水或土 壤时，菌原体均可通过被损的皮肤或黏膜侵入体内

6、而受到感染。患钩体病的孕妇 可经胎盘垂直传给胎儿。进食被钩体污染的食物，可经消化道感染。实验室操作、 处理含菌物或感染动物，也有受染的可能。其他还有吸血节肢动物叮咬传播方式 等。3人群易感性 人们对钩体病普遍易感。非疫区居民进人疫区，尤其感染。 病后对同型钩体产生特异免疫，但对其他型钩体仍可感染。钩体以体液免疫为主， 型特异性抗体可保持多年。4流行特征 主要为稻田型、洪水型及雨水型。我国南方各省以稻田型为 主，主要传染病源是鼠类，以黑线姬鼠为主。北方各省呈洪水型暴发流行；平原 低洼地也可呈雨水型。病例相对集中于夏秋收稻时或大雨洪水后，在气温较高地 区则终年可见。【症状】：钩端螺旋体感染后的病变

7、依疾病的严重程度不同而有所差异。肉眼病变主要 表现为黏膜表面出现弥漫性淤血点或淤血斑，舌、口腔发生溃疡，扁桃体和淋巴 组织肿胀。急性感染死亡的动物出现肾脏肿大、颜色苍白，被膜与肾脏发生粘连， 且被膜下常见出血。少数急性感染病例在肾脏皮质切开后可见白色病灶，且多见 于皮髓交界处。在感染出血黄疸型钩端螺旋体的犬，常出现呼吸道水肿，肺部充 血并有弥漫性组织细胞浸润，胸膜出血。有肝脏病变的动物，主要表现肝脏肿大、 脆性增加、表面出现黄褐色斑点，肝小叶间出现明显的斑纹。脑膜出现广泛性出 血。患尿毒症的动物常出现胃溃疡及出血性胃炎。肠套叠病例偶见肠坏死和出血。 脾脏苍白、皱缩。感染黄疸出血细螺旋体的最急性

8、病犬，表现为体温升高，极度精神沉郁，颤 抖，口唇出血，眼结膜出血，几小时至数天内死亡。感染黄疸型钩端螺旋体的病 犬也表现相同的症状，但黄疸更严重，重症病例23d内死亡。犬钩端螺旋体在犬群中广泛存在，急性病例表现为呕吐，脱水，虚脱，口腔 和舌黏膜急剧坏死，死亡率高，24d内死亡。亚急性病例以肾炎症状为特征。犬钩端螺旋体感染可见肝脏肿大，出血及坏死灶。肾小管变性坏死与脱落， 镀银染色后在。肾细尿管腔的尿管型内可见长丝状的钩端螺旋体菌体。血液检查见血小板减少，白细胞增加，核左移。由于肝功能不全，引起丙氨 酸转氨酶(ALT)、谷氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)增加，因肾功能不全， 导致血液尿

9、素氮(BUN )和肌酐显著增加。尿检查可见蛋白尿和胆红素尿。本病的病理变化属急性全身性中毒性损害，主要累及全身毛细血管，引起不 同程度的循环障碍和出血，以及广泛的实质器官变性、坏死而导致严重功能障碍。 炎性反应一般轻微。由于菌型和毒力的不同，所引起病变的轻重和主要累及器官 的种类也有异。1肺主要表现为肺出血，在肺出血L型患者最为显著，多为黄疸出血型引 起，为近年来无黄疸构体病者常见的死亡原因，一般出现在病后35d，暴发者 也可发生在病后12d。最初出血呈点状分布，以后点状出血不断增多和扩大， 并互相融合，形成全肺弥漫型出血，使两肺各叶体积增大，重量增加，外表呈紫 红色，有如肝。切面见肺叶几乎全

10、部或大部呈出血性实变，色暗红，酷似血凝块。 气管和支气管几乎全为血液所充满。镜下，肺泡壁毛细血管显著充血，管腔极度 扩张，但未见明显血管破裂现象。支气管和肺泡内充满大量红细胞，肺水肿和炎 性反应均不明显。2肝 肝的病变以黄疸出血型患者最为显著。肉眼观察肿大，质软软，色黄。 镜下见肝细胞混浊肿胀、脂肪变性和小叶中央灶性坏死Disse腔(窦旁间隙)水肿， 肝细胞索理解。枯否细胞增生。汇管区胆小管可见胆汁淤滞和淋巴细胞、中性粒 细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润。钩体含量在全身各器官、组织中、以肝为最多。 主要存在于Disse腔和毛细胆管内，肝细胞和枯否细胞内可见变性的钩端螺旋体。 由于肝细胞的损害可引起胆

11、汁排泄功能降低和凝血功能障碍，故临床上可见重度 黄疸和广泛皮肤、黏膜出血。严重者可发生急性肝功能不全或肝肾综合症。3.肾肾损害可以单独存在(肾型钩体病)，也可与流感伤寒型、肺出血型， 特别是黄疸出血型同时存在。肉眼观，肾稍肿大，切面见皮质苍白，髓质淤血， 偶见肾包膜出血。镜下主要见间质型肾炎和肾小管上皮细胞不同程度的变性坏 死。肾小管腔扩大，其中含有蛋白、红细胞、粒细胞和细胞碎片，并可形成管型 阻塞肾小管管腔。肾间质可见充血、水肿或出血，有散在的小度型炎细胞浸润， 主要为淋巴细胞、单核细胞、少量中性和嗜酸性粒细胞浸润。肾小球一般无明显 改变。肾组织内易查见钩体，可见于肾间质、肾小管上皮细胞及肾

12、小管腔内。肾 损害严重者可引起急性肾功能不全，造成肾损害的原因除毒素作用外，肾微循环 障碍所致的缺氧亦起一定的作用。4其他器官组织病变(1) 心脏心脏常扩大，质地较软，心外膜和心内膜可见出血点。镜下见心肌 细胞普遍混浊肿胀，偶见灶性坏死。间质有水肿、出血和血管周围炎，以单核细 胞浸润为主，夹杂有少数中性粒细胞和淋巴细胞。临床上可出现心动过速、心律 紊乱及心肌炎的征象。(2) 横纹肌 肌以腓肠肌病变最为明显。镜下主要见肌纤维节段性变性、肿胀、 横纹模糊或消失，并可出现肌浆空泡或溶解性坏死，肌浆及肌原纤维溶解消失， 仅存肌纤维轮廓。间质有水肿、出血和少量炎性细胞浸润。临床上出现腓肠肌压 痛。(3)

13、 神经系统部分病例有脑膜及脑充血、出血、炎性细胞浸润和神经细胞 变性。这些病变在钩体病的脑膜脑炎型最为明显。临床上出现脑膜脑炎的症状和 体征。(4) 脾淋巴结单核巨噬细胞增生和炎性细胞浸润，可引起脾和淋巴结肿大。(5) 肾上腺 皮质内脂质减少或消失，皮质和髓质均可有出血及灶性或弥漫性 炎性细胞侵润。(6) 脑属于脑动脉炎后发症病变，主要表现为脑底多发性动脉炎及其所引 起的脑实质损害。病变主要累及脑底动脉各干支，以大脑中动脉及大脑前动脉病 变最重，大脑后动脉次之。病变呈跳跃性节段性分布，使该动脉粗细不匀、僵直 或呈灰白色绳索状。此外，在基底节及其邻近脑实质内可见毛细血管及小静脉明 显扩张充血，有

14、的聚集成簇。镜下见受累动脉早期可为全动脉炎，较晚期则主要 为增生性动脉内膜炎，使内膜显著增厚，可引起血管腔狭窄甚至闭塞，偶尔可并 发血栓形成。脑实质可因缺血而发生轻重不一和不同部位的水肿、出血和多发性 软化灶。临床表现人类钩体病的潜伏期为220d，一般713d。其临床特点为高热、 头痛、全身酸痛和明显的小腿肌肉疼痛、眼结膜充血、淋巴结肿大。由于钩体菌型、毒力大小和侵入人体数量的不同，以及人体免疫力和反应性 的强弱，病理改变和临床表现的轻重及类型亦有很大的差异。依疾病的发展过程 及其发病机制其病程可概括为三个阶段。1早期（败血症期）此期约相当予起病后的l3d，为钩体侵入人体后，经淋巴 管进入血循

15、环和组织内大量繁殖并产生毒索所致。病理形态改变比较轻微，而功 能改变较为显著。主要是全身感染中毒性微血管功能改变及肺、肝、肾、心、中 枢神经系统等急性功能障碍。临床表现为早期中毒症侯群，如发热、头痛、全身 肌肉酸痛，尤以小腿肌痛突也伴有全身乏力，腿软无法站立。体征：眼结膜充血， 腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大。简称“三症状”“三体征”。即寒热、酸痛、全身软和眼红、腿痛、淋巴结大。2中期（败血症伴器官损伤期）此期多发生予起病后第310d。在败血症继 续发展的基础上，钩体及其毒素迸一步引起不同程度的器官损害，造成临床上不 同的病型。如无明显器官损害，临床上表现为流感伤寒型，如有明显器官损害， 则根据受

16、损器官及其严重程度，分别表现为肺出血型、黄疽出血型（又称Weil病）. 肾功能衰竭型和脑膜炎型等。各型问间有时可有一定重叠。（1）流感伤寒型 流行期本型多见，多数病例仅有早期中毒症候群，较重病 例有高热、中枢神经系统症状、消化道症状、出血倾向等，可出现体克、呼吸心 跳骤停等险象。（2）肺大出血型是无黄疸钩体病人常见的死亡原因。在先兆期出现呼吸、 心率进行性增快、肺部有散在并逐渐增多的十啰音或湿啰音，如无及时有效的治 疗，在短时内进入极端期，出现不同程度的肺出血。患者脸色极度苍白或青灰， 咯血，为鲜红色泡沫或带粘液，量不多。X线可见双肺广泛点片状阴影或大片融 合。重者系肺弥漫性大出血，患者发热、

17、酸痛等症状加重气急、心慌与窒息或恐 惧感，血痰增多，呼吸、脉搏增快，不规则。进入危垂期，病人神志模糊转入昏 迷，呼吸不规则，口鼻大量涌血，心跳减慢至停止。(3) 黄疸出血型 病后48d出现黄疸，10d左右达高峰，出血倾向与肾脏损 害轻者仅轻度黄疽，无明显出血。重者可见深度黄疽，出血明显如皮下瘀斑、鼻 衄、咯血、呕血与便血，肝脏肿大并有触痛，尿少至无尿至急性肾功能衰竭和肝 性昏迷。急性肾功能不全是本型常见的死因。(4) 脑膜脑炎型病人有严重头痛、烦躁、嗜睡、檐妄、瘫痪筹脑炎症状，重 症有昏迷、抽搐、急性脑水肿、脑疝及砰吸衰竭等，脑脊液分离钩体阳性率较高。3.后期(恢复期或后发症期)此期多发生在起

18、病第7l0d以后。钩体侵人 人体内后，最初出现菲特异性免疫反应，表现为肝、脾、淋巴结等单核吞噬细胞 系统细胞增生，巨噬细胞和中牲粒细胞增多，并不同程度她吞噬钩端螺旋体，但 不能彻底予以消灭。在发病后1周左右，血液中开始出现特异性抗体，首先出现 IgM，以后出现IgM，其水平随病程逐渐增高。与此同时，血液中及各组织中的钩 体开始减少并消失，临床上遂进入恢复期。多数患者热退后各种症状组逐渐消失 而获痊愈。少数患者在热退后几天至6个月或更长时间可再出现发热、眼部及神 经后发症、反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎，可能为迟发性变态反应所致。动物感染率高，发病率低，症状轻的多重的少。潜伏期一般220d。不同血

19、清型的钩端螺旋体对各种动物的致病性有差异，同时动物机体对各种 血清型的钩端螺旋体的特异性和非特异性抵抗力有所不同。因此，各种动物在感 染钩端螺旋体后，其临床症状是多种多样的。对犬、猫而言，犬的发病率高，猫 的发病率较低。犬 犬在感染钩端螺旋体后，其临床症状与感染动物的年龄、免疫力，病原 的毒力及环境因素有关。多数犬对钩端螺旋体常呈慢性或亚临床感染状态。通常 情况下，幼犬比成年犬的症状更严重。散养的成年犬感染最普遍。猫 猫在感染钩端螺旋体后症状轻微且不明显，多数呈隐性感染。根据病程的长短和临床表现，可将该病分为最急性型、急性型、亚急性型和 慢性型三种类型。最急性型发病急、病程短，多在不见任何异常

20、表现的情况下突然死亡，并 伴有严重的钩端螺旋体血症。急性型病犬在病初表现体温升高(39.540C)、颤抖、肌肉压痛。后逐 渐发展为呕吐、极度脱水、外周血管皱缩、呼吸急促、脉搏加快且不规律、毛细 血管充血不足。有凝血不良及血管损伤的犬，还会出现咯血、便血、黑粪症、鼻 出血及广泛性淤血症状。有胃肠道炎症的部分病例还会出现肠套叠症状。此外， 黄疸也是急性病例常见的症状之一。由于肝炎导致肝内胆汁郁积，因此排泄物的 颜色由褐色变为灰白色。病犬终因身体衰弱、体温过低、肝肾功能衰竭而死亡。亚急性型和慢性型 病犬主要表现为发热、厌食、呕吐、脱水、口渴。不愿 移动和感觉过敏的犬可以导致肌肉发炎、脑膜炎和肾炎。有

21、结膜炎、鼻炎和扁桃 体炎的犬常伴有咳嗽和呼吸困难症状。钩端螺旋体可引起慢性肝炎或肝脏纤维 化，最终可导致病犬出现明显的肝脏衰竭症状，包括慢性食欲不振、体重减轻、 黄疸、肝脑病。有肾功能衰弱的犬可出现少尿症或无尿症。部分犬肾功能在23 周内可恢复正常，部分犬则进一步发展为慢性肾衰竭。【诊断】钩体病的易感动物种类繁多，临床类型复杂，表现多样，钩端螺旋体的血清 群和血清型十分复杂，临床症状和病理变化多种多样，因此只有结合实验室诊断 进行综合分析才能确诊。1流行病学调查在流行地区，流行季节(610月)，易感者在近期(20d内) 曾参加收割水稻或接触过可能有钩体污染的疫水都可以进行调查。2病原学检查采集

22、感染初期体温升高时的血液和慢性期的尿液作为病料 分离细菌。将病料接种于卡托夫(Korthof)培养基或EMJH培养基，30oC培养57d。 采集脏器作为病料分离细菌时，将切成米粒大小的病料接种于培养基进行培养。 病料杂菌污染时，将其接种于金黄地鼠(hamster)或幼龄豚鼠，待体温升高期采心 血分离细菌。除了血液和尿外，用脊髓液分离本病原体。样品必须在用抗生素治 疗之前采集。体液材料菌体数量常常很少，检出机会不多，应注意浓缩集菌。生 前检查早期用血液，中、后期用脊髓液和尿液。血液应用不含防腐剂的肝素钠抗 凝，不能用枸橼酸钠抗凝，后者对钩端螺旋体的生长有抑制作用。尿液在采集后 应将其pH调至7.

23、2左右，因钩端螺旋体在酸性环境中不能存活太久。死后检查在 lh内进行，一般采集肝、肾、脾、脑等组织。病料采集后用暗视野显微镜直接镜 检或用荧光抗体染色后镜检。对组织切片或涂片也可通过姬姆萨染色或银染后观 察钩端螺旋体。分离钩端螺旋体的培养基有液体、半固体、固体培养基。对某些 血清型菌株，在培养基中添加抗生素或5-氟尿嘧啶可提高分离效果。在人工培养 基上分离的钩端螺旋体通常无致病性，需将分离物在易感动物体内传代才能使其 毒力恢复。3血清学实验血细胞增加，血沉增快；尿检查异常；血清学检查；凝集溶 解试验阳性；病原体分离阳性；X线胸片检查，可见点片状阴影等。(1) 血常规检查 外周血自细胞总数和中性

24、粒细胞轻度增高或正常。黄疸出 血型常增高，白细胞总数常于20X109/L。约70%患者有轻度蛋白尿，可见红、 白细胞及管型。通常血沉加快。(2) 病原体检查与分离 第1周取血，有脑膜炎者取脑脊液，第二周取尿为检 材。取血、脑脊液，尿等检材离心后取沉淀涂片，以暗视野或镀银染色或甲苯胺 染色后镜检，可查见典型钩体，但阳性率较低。做荧光抗体检查，特异性与敏感 性均高。也可将上述检材接种于含兔血清培养基内，阳性率为30%50%，或接 种于幼龄豚鼠、金黄地鼠腹腔内，于一周内发病或两周内死亡，取心血及腹腔液 培养，阳性率70%以上。(3) 血清学检查 取早、晚双份血清，分别查抗原、抗体。 凝集溶解试验以活

25、标准型钩体作抗原，与患者血清混合，如血中有特异 抗体，则发生凝集现象，称显凝试验。因血清中溶解素，可使钩体溶解，此取决 于血清稀释度，稀释度高时仅显凝集，稀释度低时则以溶菌占优势，放称凝集溶 解试验。一次凝集效价达到或超过1/400。或早、晚期双份血清效价递增4倍以上 可确诊。病后1周出现，1520d达高峰，可持续多年，故多用于流行病学调查。 补体结合试验测定属特异性抗体。效价1： 20有诊断价值。本法不能分 型，但抗体在病后23天可查出，可协助早期诊断。 间接凝集试验 测定属特异性抗体。可用钩体抗原致敏绵羊红细胞、炭末、 乳胶等载体进行凝集试验。近年用钩体抗体致敏乳胶进行反向乳凝试验，于病初

26、 3d内可查出钩体抗原35min出结果，简便、快速、敏感，有早期诊断价值。此外，酶联免疫吸附试验、荧光抗体测定、红细胞凝集试验等也有诊断价值。4X线胸片检查双肺呈毛玻璃状或双肺有弥散性点、片状或融合性片状阴 影。5. DNA探针技术 该方法从1984年开始用于本病的检测。国外有人曾用 32P和生物素分别标记DNA探针进行试验，结果两种标记方法对钩端螺旋体DNA 的最小检测量分别为1.5pg和5pg。国内有人用生物索标记出血黄疸型钩端螺旋体 DNA探针，结果该探针只能识别致病性菌株，不能识别非致病性菌株，表明该 方法具有较好的敏感性和特异性，可用于钩端螺旋体的分型。6. PGR检测 可从血液、尿

27、液、脑脊液中快速检测病原，且敏感性很高。 通过设计针对不同血清群的引物可对钩端螺旋体进行分型。该方法是迄今检测钩 端螺旋体最敏感、特异和快速的方法。7.酶联免疫吸附试验(ELISA)目前有检测IgM和IgG抗体的两种ELISA方 法。IgM抗体在钩端螺旋体初次感染后1周内即可检测到，在14d时达到最高，以 后则逐渐降低。与MA相比，IgM ELISA更敏感、特异，多用于早期诊断。如患 钩端螺旋体病l周内死亡的犬，IgM抗体水平很高，而MA抗体却很低，甚至检测 不到。ELISA检测的IgG抗体在犬感染后23周出现，在1个月左右达到最高。IgG ELISA抗体比MA抗体更能反映机体的免疫保护力。8

28、鉴别诊断根据临床表现特点进行鉴别。(1) 流感伤寒型应与下列疾病鉴别之。流感：急起高热，无疫水接触史，无腓肠肌疼痛与压痛，无淋巴结肿痛。发 热一般在3d以内，白细胞不增高。伤寒：起病缓慢，发热呈梯形上升，白细胞数减低，血、骨髓培养可有伤寒 杆菌生长，肥达氏反应阳性。(2) 黄疸出血型应与下列疾病鉴别之。急性黄疸型病毒性肝炎主要症状为食欲减退，厌油，发热不高，中毒症状 不重。白细胞中性粒细胞正常或稍低。肝功能改变明显。尿胆红素，尿胆原阳性。流行性出血热 急起发热、头痛、腰痛、眼眶痛；颜面、颈与上胸部充血， 球结合膜充血水肿，肩背部出血点呈搔抓样。有明显的发热、低血压休克、少尿 等典型的5期经过。

29、外周血细胞与中性粒细胞增高，异性淋巴细胞增多。尿中有 大量的蛋白、红细胞，白细胞与管型。急性溶血性贫血：小便呈酱油色，病前有服用某些药物或蚕豆史，血红蛋白 与红细胞减低，网织红细胞增高，无出血倾向。(3) 肺出血型应与下列疾病鉴别。大叶性肺炎：急起发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈痰带脓性。肺部有实变体征。 白细胞与中粒细胞显著增高。X线显示大片阴影。肺结核或支气管扩张 咳嗽、咯血、多无急性发热等中毒症状。常有肺结核 或支气管扩张咯血史。X线显示肺结核或支气管扩张。此外肾功能衰竭型需与急性肾炎、出血热相鉴别。膜脑炎型应与病毒性脑炎、 结核性脑膜炎、中毒型菌痢相区别。【临床急救】本病预后相差悬殊，与治疗的

30、早晚、个体差异、疾病类型有关。起病48h内 接受抗生素与响应治疗者恢复快，很少死亡。但如迁延至中晚期，则病死率增高。 低免疫状态者易演变为重型，肺弥漫性出血型病死率为10%20%。葡萄膜炎与 脑动脉栓塞者可有后遗症。尽量做到“三早一就”，即早发现、早诊断、早休息、就地治疗，不宜长途 转送是本病治疗的原则。1 一般治疗与对症治疗 早期卧床休息，给予易消化饮食，保持体液与电解 质平衡。对症治疗包括降温，镇静、止血、输液、输血、使用肾上腺皮质激素和 强心药物等。体温过高者可物理降温。密切观察病情，警惕青霉素治疗后的赫氏 反应与肺弥漫性出血的征象。烦躁者可给镇静剂，如苯巴比妥钠0.10.2g或异丙 嗪

31、与氯丙嗪各25mg肌注。2.病原治疗钩体对多种抗菌药物敏感，如青霉素、链霉素、庆大霉素、 四环素、绿霉素、头孢噻吩等以及合成的盐酸甲唑醇(Methimido l)和咪唑酸酯。 青霉素为首选药，每次40万单位，68h肌注1次，疗程约一周。首次注射后4h 内应注意赫氏反应(赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体大量裂解，释放毒素 有关)，即“治后加重反应”，一般在首剂青霉素注射后24h发生。突起发冷、 寒战、高热，甚至超高热，持续0.52h，继后大汗，发热骤退，重者可发生低 血压或休克。反应后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，促 发肺弥漫出血。出现反应要加强镇静荆和肾上腺皮质激素的使用

32、，青霉素过敏者 可用庆大霉素或四环素。3肺弥漫性出血型的治疗 采取抗菌、解毒、镇静、止血、强心为主的综合 措施。具体措施是：抗菌药物同上；镇静药物：使病人完全安静，避免不必要 的检查和搬动。同时选用多种镇静药物。如盐酸哌替定100mg肌注，或加用适量 苯巴比妥钠或异丙嗪肌注。亦可用用10%水化氯醛2030m 1灌肠。解毒：氢 化可的松200300mg加入5%葡萄糖中静滴，可用至400600mg，或滴塞米松 1020mg静推。危重患者可用琥珀酸钠氢化可的松首次剂量500mg，每日可用至 1000mg。用至热退后或主要症状明显减轻立即减量。强心：根据心脏情况可 将毒毛旋花子甙K 0.25mg加入1

33、0%葡萄糖1020mI.静推；必要时可重复应用 0.1250.25mg/次，24h内不超过1mg。止血：酌情给云南白药、三七、维生素 K等。无心血管疾患者可用垂体后叶素5-10单位溶于20mL。葡萄糖中，缓慢静推。 有播散性血管内凝血者可给肝素治疗。亦可输新鲜全血、血小板等。给氧：保 持呼吸通畅，及时吸出呼吸道分泌物和血凝块。如血块堵塞气管须气管插管或气 管切开，清除血块，加压或高速给氧。病情严重者输液速度不易过快，一般每分 钟20滴左右。如合并感染中毒休克，可在严密观察下适当加快输液速度。4黄疸出血型的治疗病原治疗同上。5肾功能衰竭型的治疗 参阅流行性出血热的治疗。6.脑膜脑炎型的治疗病原治

34、疗同上。7后发症的治疗后发热和反应性脑膜炎明确诊断后，一般采取对症治疗， 短期即可缓解。(1) 眼后发症虹膜捷状体炎应及早应用阿托品扩瞳、热敷、狄奥宁眼药水滴 眼，尽可能使瞳孔扩大至最大限度。将已形成的虹膜后粘连分开。必要时可使用 氢化可的松球结膜下注射。口服烟酸、维生素B、B2，静滴妥拉苏林，山莨若 碱等。(2) 神经系统后发症 早期应用大剂量青霉素，并给予肾上腺皮质激素。如有 瘫痪，可给针灸、推拿治疗。口服维生素B、B6、B12:及血管扩张药，亦可选用 中药治疗。8疗效评价(1) 治愈热退，症状体征消失，化验值恢复正常；(2) 好转 症状体征消失，化验数值大致正常；(3) 未愈症状体征未改

35、善，化验数值无好转。【预防】本菌可在池塘、沼泽地、湿地、等湿润的环境中长期生存，因此避免犬进入 这些环境。康复犬和隐性感染犬可经尿排出本病原体，故尽可能避免接触带菌尿， 同时对犬的居住环境进行彻底消毒，并保持干燥。该病是由带钩体的动物如鼠和猪通过尿排菌而污染周围环境如水，土壤与植 物等，人接触这些污染物而受感染。侵入途径是通过皮肤，特别是破损的皮肤。 因此，防制的主要措施是：(1)广泛深入地开展防治钩体健康教育活动 防鼠、灭鼠工作，结合“两管(水、 粪)、五改(水井、厕所、畜圈、炉灶、环境”工作，管好猪、犬等家畜，接种兽 用钩体菌苗，尤其应加强对猪、犬要圈养，积肥和尿粪管理，严禁动物尿、粪等

36、流人池塘、稻田、河流是消灭和管理传染源，控制钩体病暴发流行，减少发病的 关键。(2)切断传播途径 结合工农业生产，改造疫源地，防洪排涝。保护水源和 食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地区和流行季节避免在疫水中游泳、嬉水、 涉水。收割水稻前放干田水，或放农药处理；加强个人防护、皮肤涂布防护药， 这样可大大减少发病人数。(3) 增强个人免疫力 疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水 接触的人员，尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。每 年2次，间隔7d。剂量成人第一次1mL，第二次2mL。全程注射后人体产生的免 疫力可持续1年左右。以后每年仍需同样注射。有心、肾疾患、结核病

37、及发热患 者不予注射。(4) 加强检疫和疾病监测定期的检疫和疾病监测可以及时发现带菌的人或 动物，了解钩体病的流行状况。(5) 科学护理和检查 一旦发病，要及早找医生诊治，只有早诊断、早治疗才 能降低死亡率，特别是肺出血型，强调加强就地治疗，以免搬运途中出现意外死亡。对病人的血、脑脊液等严密消毒处理。及时对健康 带菌者和病畜进行检查治疗。(6) 药物预防对高危易感者如孕妇、儿童青少年、老年人或实验室工稚人员 意外接触钩体、疑似感染本病但无明显症状时，可注射青霉素每日80120万单 位，连续23d。此外，还可以因地制宜选用土茯苓30g，鱼腥草1530g，穿心 莲、金银花等煮水服，或服中药成方“普

38、济消毒饮”加减。目前用于犬的钩端螺旋体疫苗主要为针对犬型和出血黄疸型两个血清群的 二联苗。该疫苗对于其他血清群的钩端螺旋体，如流感伤寒型、波莫纳型、布拉 迪斯拉发等没有交叉保护力。由于无相应疫苗，致使这些血清群病原的感染日趋 增加。目前所用的二联苗为化学灭活的全培养物，因此会引起接种动物的过敏反 应。这种疫苗在免疫动物后，其免疫力可持续68个月。感染动物在免疫后可减 轻疾病的严重程度，但不能消除机体的带菌状态。为了提高疫苗的免疫效果，将 钩端螺旋体在合成的无蛋白培养基中生长，用这种培养物制备的疫苗在免疫两次 后24周攻毒，结果可控制机体的排毒。此外，目前正在研制的五联苗，只需免 疫1次即可对免

39、疫动物产生很好的保护力，且攻毒后动物不会通过尿液排毒。对于感染动物可以采用抗生素治疗。抗生素可在数小时内迅速减轻机体的发 热和菌血症症状，并可抑制病原增殖，减少肝、肾衰竭等并发症的发生。目前所 用的抗生素主要包括青霉素类、阿莫西林、四环素、强力霉素、氨基糖甙、红霉 素、氟哇诺酮、环丙沙星等。青霉素可治疗菌血症，但不能消除机体的带菌状态。 四环素、氨基糖甙、红霉素、氟哇诺酮在青霉素治疗后使用，可清除机体的带菌 状态。强力霉素采用静脉注射或口服方式单独使用即可达到治疗疾病和清除病原 的双重目的。环丙沙星对疾病的治疗有效。氯霉素毒性较大，临床使用受限。磺 胺嘧啶对钩端螺旋体无效。对于严重感染动物还可采取一些对症、支持疗法，如 补水、输血、利尿等。公共卫生人类蘑染多发生于从事水上运动或与野生、家养动物密切接触的人群。污染的尿液对人群和易感动物具有高度的感染性，因此应尽量避免与黏 膜或有伤的皮肤接触。这就要求人们在处理尿液或尿液污染物时必须戴乳胶手 套。在清理污染的犬舍时，应戴面罩和护目镜。感染尿液污染的区域应先用清洁 剂清洗，然后用碘消毒剂进行消毒处理。疫苗免疫的健康犬也可感染，从而最终 导致人类发病。所有感染或疑似人群必须用氨基糖甙或四环素治疗。