2015-3-2-心内科讲课-高血压病的治疗进展课件

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1、高血压病的治疗进展高血压病的治疗进展讲课要点高血压病的流行现状及其危害高血压病的流行现状及其危害 简单介绍，后面有老师专门讲解非药物治疗（包括心理治疗）非药物治疗（包括心理治疗）掌握，教给患者，健康教育降压药物治疗降压药物治疗 熟炼掌握，非常重要，天天要用手术治疗（肾交感神经消融术）手术治疗（肾交感神经消融术）了解一下进展难治性高血压的原因及其治疗对策难治性高血压的原因及其治疗对策 熟悉常见原因及治疗方法总结与展望总结与展望 深度思考并融汇贯通不稳定斑块危险因素危险因素脑梗死脑梗死心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病血血 管管 事事 件件破裂破裂血栓形成血栓形成心肌梗塞动脉粥样硬化 左心室

2、肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩张左室重构心律失常和存活心肌减少终末期心脏病心血管疾病的危险因素危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等)心肌梗死心肌梗死脑中风脑中风肾功能衰竭肾功能衰竭严重肢体缺血严重肢体缺血心脑血管事件发病心脑血管事件发病火山爆发火山爆发单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成Plaque rupturePlatelet adhesion

3、Platelet activationPartially occlusive arterial thrombosis&unstable anginaMicroembolization&non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis&ST elevation MIAdapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段

4、抬高的ACS高血压及其并发症冠心病冠心病外周血外周血管病管病肾脏病肾脏病脑卒中脑卒中心力衰竭心力衰竭高血压高血压中国人群高血压患病率（）年年龄 样本数高血压患病率（%）195915500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 54200218150,00018.8 31全球高血压状况 (WHO)全球6亿高血压患者(中国1.6亿)5亿 需要立即干预(中国1.4亿)710 万 人由于高血压而过早死亡 62%脑血管病，49%缺血性心脏病的血压分布在目标值之下(SBP 115 mmHg140mmHg)490万 死于吸烟的后果260万死于超重或肥

5、胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果2005年全球死亡原因缺血性心脏病4.002.001.000.50708090 100 110相对危险舒张压（mmHg）0.25出血性脑卒中4.002.001.000.50110120130 140 150 160 170相对危险收缩压（mmHg）0.258.00缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对危险收缩压（mmHg）0.258.00130 140 150 160不同危险因素与心血管病的归因危险的比较不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险归因危险高血压3.136.1吸烟1.48.5肥胖

6、1.44.2高胆固醇1.53.2糖尿病1.22.1中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率 控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美国200070 5934高血压控制率低的原因人群高血压知晓率30%-即70%不知晓人群高血压治疗率25%-即75%不正规治疗人群健康意识差；缺乏对高血压的认识经济条件限制；治疗方法不当;血压监测缺失或不规范高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药降压治疗的益处脑卒中 40%冠心病 1

7、5%总血管事件 30%国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明：SBP 10 mmHg/DBP 5 mmHg 降压治疗的益处脑卒中 36%冠心病 3%总血管事件 34%中国4项大型随机对照试验表明：SBP 9 mmHg/DBP 4 mmHg 良好生活方式对健康的益处资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册 2008；中国高血压防治指南 2005收收缩缩压压下下降降限制饮酒限制饮酒规律运动规律运动合理膳食合理膳食减肥（减肥（10kg10kg）2-4mmHg2-8mmHg4-9mmHg8-14mmHg5-20mmHg限盐限盐蛋黄一个蛋黄一个250毫克毫克猪肉二两猪肉二两肥肥 113毫克毫克瘦瘦

8、 75毫克毫克猪腰二两猪腰二两368毫克毫克猪脑二两猪脑二两3100毫克毫克鲢鱼二两鲢鱼二两58毫克毫克蔬菜水果、豆腐蔬菜水果、豆腐0毫克毫克猪肝二猪肝二两两368毫克毫克牛奶牛奶全脂全脂40毫克毫克脱脂脱脂 4毫克毫克吸烟者的肺吸烟者的肺不吸烟者的肺不吸烟者的肺大人与小孩，吸烟对谁的危害大人与小孩，吸烟对谁的危害更大？更大？控烟中三类关键人群控烟中三类关键人群 医生医生/医务人员、教师医务人员、教师 政府官员政府官员 企业家、总裁企业家、总裁医生首当其冲医生首当其冲腰围：自肋缘下 和髂前上嵴的中线肥肥胖胖高血压患者适合的运动类型高血压患者适合的运动类型步行步行慢跑慢跑太级拳太级拳游泳游泳骑车

9、骑车 1.要树立适当的人生目标，把生活目标定在自己能力所及的范围内，控制自己的欲望；2.要知足常乐，助人为乐、自娱自乐，保持愉快的心情；3.要采取乐观、开朗、豁达的生活态度；4.怀着一颗感恩的心，回报社会，帮助别人，快乐自己！怎么保持良好情绪？怎么保持良好情绪？放松心情，缓解压力放松心情，缓解压力，保持乐观的生活态度：保持乐观的生活态度：俗话说：俗话说：“笑一笑，十年少；恼一恼，老一老笑一笑，十年少；恼一恼，老一老”控制情绪，摆脱忧郁：控制情绪，摆脱忧郁：恶劣的情绪会使血压升高恶劣的情绪会使血压升高抑郁是危险的疾病抑郁是危险的疾病 1998年由世界卫生组织提供的调查资料表明，抑郁已成为导致中国

10、疾病负担最大的第2号疾病，位列心血管疾病之后以及恶性肿瘤之前，说明抑郁除了减少生命年限之外，更能损害患者的工作、学习和生活能力。抑郁是导致自杀的最抑郁是导致自杀的最主要原因主要原因l在所有的抑郁症病人 中，10%-15%的抑郁 症病人自杀致死的抑郁患者 表现有自杀观念抑郁已成为综合性医院的常见病抑郁已成为综合性医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到9-20%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁其它80%抑郁抑郁9-20%性格特征不良社会心理因素边缘系统网状结构海马回五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧1.医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。2.亲朋好友、熟人死

11、于心脏疾病。3.重大生活社会事件打击(如汶川特大地震)。4.人际关系紧张。5.工作、学习、生活中的巨大压力。6.来自经济方面的压力(全球金融危机、股票暴跌)。7.社会适应不良。8.情感方面的挫折(离婚、包二奶)。以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列4 4项项：l兴趣丧失、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低、自责，或有内疚感l联想困难或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为l睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多l食欲降低或体重明显减轻l性欲减退抑郁症诊断的症状标准 严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准病程

12、标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周主要降压药物主要降压药物1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等2.受体阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，波依定等4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：瑞泰，雅施达，蒙诺等5.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：科素亚，安博维，代文，美卡素等6.阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等European Heart Journal(2011)32,24992506降压药发展史降压药发展史195019601970198019902007利尿剂利尿剂-阻断剂阻断剂钙拮抗剂钙拮抗剂-1-阻断剂阻断剂ACE 抑制剂抑制剂AT1受体受体阻断剂阻

13、断剂(ARB)直接肾素抑制剂直接肾素抑制剂Clinical and Experimental Hypertension.2010;32:3542血管紧缩素原肾素肾脏直接肾素抑制剂-阻断剂钙通道阻滞剂利尿剂血管紧缩素 血管紧缩素 血管紧张素受体阻断剂 AT1受体动脉利利 尿尿 剂剂 有两类有两类 噻嗪类（双氢克尿塞）噻嗪类（双氢克尿塞）非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭压增高，高血压合并心力衰竭 注意事项

14、1、平时应少吃过咸的食物 2、应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。利利 尿尿 剂剂注意事项：3、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。4、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。利利 尿尿 剂剂 受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用受体阻滞剂的种类很多，在降压治疗中常用到以下三类到以下三类:a a 美托洛尔：倍他乐克美托洛尔：倍他乐克 b b 比索洛尔：康可、博苏比索洛尔：康可、博苏 c c 卡维地络：达利全、金络卡维地络：

15、达利全、金络 适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失较快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。常的患者。受体阻滞剂（受体阻滞剂（BBBB）注意事项注意事项：1 1、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到、部分患者服用后出现心跳太慢，乏力，遇到这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很这种情况应咨询医生，调整用药。平时心跳很慢或有传导阻滞的病人不宜使用。慢或有传导阻滞的病人不宜使用。2 2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用 3 3、服用该类药物剂量比较大时，不要突然停药，、服用该

16、类药物剂量比较大时，不要突然停药，以免病情反弹以免病情反弹 控释片原理示意图：峰值：1.5小时半衰期：2.5小时排泄：大部分的无活性产物由肾脏排出硝苯地平控释片：服药2小时浓度上升6小时到达高峰24小时保持血药浓度平稳血药浓度更平稳:避免药物高峰与低谷现象血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）适用于：不同程度高血压适用于：不同程度高血压 尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏尤其是肥胖、糖尿病和心脏、肾脏功能受损的高血压患者，如心力衰功能受损的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿竭、心肌梗死后、血糖异常或糖尿病肾病的高血压患者。病肾病的高血压患者。血管紧张素转

17、换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）注意事项：注意事项：1.1.常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用忍受，可以换用ARB.ARB.2.2.高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。不宜使用。3.3.肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。下使用。选择性选择性 1 1受体阻滞剂通过对突触后受体阻滞剂通过对突触后 1 1受体阻滞受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、使血管扩张、血压下降。血压下降

18、。代表药物：特拉唑嗪代表药物：特拉唑嗪2mg 12mg 1次次/日，晚上服日，晚上服 优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。主动脉夹层。副作用：体位性低血压及耐药性副作用：体位性低血压及耐药性 阻滞剂阻滞剂 尤其适用于高血压伴前列腺肥大的尤其适用于高血压伴前列腺肥大的患者以及有显著血脂、血糖异常的患者患者以及有显著血脂、血糖异常的患者注意事项：注意事项：第一次服用应在睡觉前，从小剂量第一次服用应在睡觉前，从小剂量开始，服后上床休息开始，服后上床休息血压应该

19、降到多少？一般人 140/90mmHg老年人 SBP150mmHg 糖尿病或肾病者 130/80mmHg理想血压 120/80mmHg1.Parat et al,J Hypertension 1998.2.Neutel JM.Blood Pressure Monitoring 2001;6:9-16.T/P=谷效应值/峰效应值0.68降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）平平 稳稳长效长效降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制

20、24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压何时应该开始服药何时应该开始服药由医生全面检查病人，评估高血压危险程度后，做出判断 很高危、高危病人：立即开始服药 中危病人：由医生决定何时服药 低危病人：观察一段时间，再由医生决定何时开始服药心血管心血管危险分层危险分层 血压血压(mmHg)1级级2级级3级级SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危 II 12个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III 3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高

21、危很高危 或靶器官损害或靶器官损害IV 临床并发症临床并发症或或糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压水平的定义和分类分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常 12080正常高值 120-139 80-89高血压:140901级(轻)140-15990-992 级(中)160-179100-109 3 级(重)180110单纯收缩期高血压 140 90联合用药联合用药联合用药有2种方式A 采取各药的按需剂量搭配（自己拼盘）优点：可以调节品种和剂量B 采用固定搭配的复方制剂（固定拼盘）优点：服用方便联合用药联合用药

22、联合用药方法Al利尿剂和阻滞剂l 利尿剂和ACEI或ARBl CCB和阻滞剂lCCB和ACEI或ARBl CCB和利尿剂联合用药联合用药联合用药方法Bl海捷亚：科素亚+双氢l安博诺：安博维+双氢l 复代文：代文+双氢l 北京降压0号l珍菊降压片l 复方降压片等等“联合用药联合用药”的好处的好处为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？“团结抗敌团结抗敌”优势互补优势互补降低剂量降低剂量减少副作用减少副作用容易接受容易接受 敏感药物因人而异敏感药物因人而异Diuretics-blockers AT1-receptor blockers -blockersCalcium antagonistsACE i

23、nhibitors合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案(ESH/ESC)ESH/ESC)A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D

24、C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压治疗流程降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 成人高血压患者，在某一特定血压值启动降压治疗是否能改善临床预后？-何时启动药物治疗?Slides from Prof.Suzanne Oparil,ESH 2012 60岁的高血压患者，收缩压150mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗 年龄60

25、岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症，只要收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg即可启动药物降压治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 成人患者，降压药治疗至某一特定的血压水平是否能改善临床预后？-血压治疗目标值Slides from Prof.Suzanne Oparil,ESH 2012 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427l

26、 对于60岁的高血压患者，降压靶目标值是收缩压150mmHg和舒张压90mmHg l 60岁的高血压患者的降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 对成

27、人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？-高血压治疗起始用药JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427n 对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂n 对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂5类减为4类，类退出一线JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427治疗效果不好的可能原因l 药物因素 l 治疗顺从性差 l 假性顽固性高血压 l 伴随不良因素 l 继发

28、性高血压该减肥了治疗：CPAP睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气睡眠呼吸暂停综合征的持续正压通气主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄大动脉炎累及胸腹主动脉大动脉炎累及胸腹主动脉 腹主动脉上端狭窄腹主动脉上端狭窄+主动脉腔内成形主动脉腔内成形+支架置入术支架置入术（Wallstent1460mm）腹主动脉狭窄段由腹主动脉狭窄段由1.8mm1.8mm扩张至扩张至5.6mm5.6mm腹主动脉跨狭窄段压力差腹主动脉跨狭窄段压力差23mmHg23mmHg 腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄腹主动脉严重狭窄；双肾动脉严重狭窄 腹主动脉跨狭窄段压力差腹主动脉跨狭窄段压力差105mmHg105mmHg大动脉

29、炎累及主动脉大动脉炎累及主动脉动脉硬化性肾动脉狭窄动脉硬化性肾动脉狭窄 肾动脉纤维肌性发育不良（肾动脉纤维肌性发育不良（FMDFMD）肾动脉支架置入 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原醛腺瘤原醛腺瘤原醛增生原醛增生嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma)嗜铬细胞瘤肾交感神经消融术肾交感神经消融术新治疗方法：经皮肾动脉射频消融，可治疗顽固性高血压 Standard interventional technique 4-6 two-minute treatments per artery Proprietary RF Generator Automated Low-power Built

30、-in safety algorithms动脉粥样硬化动脉粥样硬化/冠心病冠心病/脑卒中脑卒中/心脏猝死的心脏猝死的一二级预防和治疗一二级预防和治疗 ABCDE-中中 A Aspirin（阿司匹林）（阿司匹林）ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ARB-血管紧张素血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂剂 B -block er（阻滞剂）阻滞剂）Blood pressure control（控制血压）（控制血压）C Cholesterol lowing（降胆固醇）（降胆固醇）Cigarette quitting（戒烟）（戒烟）D Diabetes control（控制糖尿病）（控制糖尿

31、病）Diet（合理饮食）（合理饮食）E Exercise（运动）（运动）Education（教育）（教育）中中 中华医学中成药中华医学中成药循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件的事件 Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375 运动、戒烟、降压、控制体重对寿命的影响。N Engl J Med 1993;328:538 高高血血压压遗遗传传因因素素MEF2A 吸吸烟烟低低HDLTC/HLD/H高高LDLTGTC 糖糖尿尿病病促凝与抗凝紊乱交感副交感紊乱其其他他感感染染螺螺旋旋杆杆菌菌衣衣原原体体感感染染各各种种病病毒毒感感染染LC心心态态平平衡衡年年龄龄家家族族史史性性别别Charles E Rackley,UpToDate(16.1),February 2008.SymN+RAS+一二级预防一二级预防ABCDE-+T合合理理饮饮食食 控控制制体体重重AS-CHD-ACSAS-CHD-ACS的防治是的防治是SCDSCD防治的根本和基础防治的根本和基础全面控制心脑血管病危险因素全面控制心脑血管病危险因素减少心脑血管病并发症的发生减少心脑血管病并发症的发生提高国民健康水平提高国民健康水平拥有健康心脏,享受美好生活