艾滋病哨点监测问卷

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1、一、吸毒者调查问卷健康调查问卷（I）A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型DUSA03哨点所在地行政区划国标码A04 问卷编号（001=999）A05调查日期口口口年月口口日A06样本来源强制戒毒所社区 美沙酮门诊（尿检阳性者）你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。 请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）希 望你支持我们的工作。谢谢！询问

2、调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01性别男女B02出生年年B03婚姻状况未婚在婚同居离异或丧偶B04户籍所在地本省外省（请注明一省）外籍（请注明国）（跳至B06）B05民族族B06文化程度文盲小学初中高中或中专大专及以上B07抓获地省市_县（只针对戒毒所内吸毒者）否不知道不可能不知道不可以不知道不可以不知道C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？是C02与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？可能C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？可以C04坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？可以C05使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉

3、等）会增加感染艾滋病的风险吗？可以 不可以 不知道会 不会 不知道C06参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗?C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗?C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗?是否不知道需要不需要不知道以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。D01你目前主要使用哪种毒品？（可多选）海洛因可卡因鸦片大麻摇头丸麻古其它（请注明）吗啡冰毒杜冷丁K粉（氯氨酮）D02你曾经注射过毒品吗？是否（跳至E01）D03最近一个月，你注射过毒品吗？是否（跳至D05）D04你最近一个月平均每天

4、注射吸毒多少次？一次D05你曾经与别人共用过针具吗？是否（跳至E01）D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？是否（跳至E01）D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？未共用有时共用每次都共用E00a最近一年，你是否有过性行为?是否（跳至G01）是 否（跳转E03）E00b最近一年，你是否有过吸食毒品后发生性行为?E00c最近一年，你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗？是 否E01最近一个月，你是否有过性行为?是 否（跳至E03）E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？是 否 （E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，

5、你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？是 否（跳至F01）E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？是否否（跳至G01）每次都用否是是是否否否F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？是F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？是最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换G

6、03同伴教育H03你的最近一次检测是在什么时间？ 年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：阴性 阳性不知道 调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否米血是否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年一月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性阴性确证试验阳性阴性可疑未检测T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性（跳至T05）RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELIS

7、A初筛阳性阴性（结束）第二次ELISA复检阳性阴性调查员签字：督导员签字:二、男男性行为者调查问卷健康调查问卷（II）A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）A02哨点类型A03哨点所在地行政区划国标码A04问卷编号A05调查日期MSM_皿01海）一一年 月日A06样本来源酒吧/歌舞厅/茶室/会所浴池/桑拿/足疗/按摩公园/公厕/草地网络招募其它（请注明）你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。 请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮

8、助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）希 望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01出生年年B02与异性的婚姻状况未婚 在婚B03户籍所在地 本省 外省（请注明B04民族族B05在本地居住时间：3个月36个月712个月B06文化程度文盲 小学 初中B07同居省）离异或丧偶外籍（请注明国）（跳至B05）B081年以上2年文盲 小学 初中 高中或中专你认为自己的性取向是属于下列哪种情况？同性恋 异性恋你最主要找男性性伴的场所/方式酒吧/歌舞厅茶室/会所互联网/交友软件其它场所（请注明）2年以上大专及以上双性恋未确定浴池公园

9、/公厕/草地C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？是否不知道C02男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？是否不知道C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？可以不可以不知道C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？会不会不知道C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？可以不可以不知道C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？会不会不知道C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？是否不知道C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？需要不需要不知道D01最近六个月，你与同性发生过月工交

10、性行为吗？是否（跳至F01）D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？次D03最近六个月，你最近一次与同性发生月工交性行为时使用安全套了吗?是否D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？是否（跳至F01）E02最近六个月,你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用E03最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？是 否F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？是否（跳至G01）F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每

11、次都用F03最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？是否G01你吸毒吗？是否（跳至H01）G02你注射过毒品吗？是否（跳至H01）G03你与别人共用过针具吗？是否（跳至H01）G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？从未共用过有时共用每次都共用H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？是否（跳至I01）H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）淋病梅毒生殖道沙眼衣原体感染尖锐湿疣生殖器疱疹其它（请注明）最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测是否I02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换是否I03同伴教育是否

12、J03你的最近一次检测是在什么时间？年月（如从未做过可不填，结束）J04你的最近一次检测结果是：阴性阳性不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否米血是否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性阴性确证试验阳性阴性可疑未检测T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性（跳至T05）RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性（结束

13、）第二次ELISA复检阳性阴性调查员签字督导员签字三、暗娼调查问卷健康调查问卷（III）A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型A03哨点所在地行政区划国标码A04问卷编号A05调查日期年 1月日A06样本来源A07场所档次桑拿/洗浴中心洗脚屋/发廊低档（包括街头）夜总会卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧宾馆/酒店路边店小饭店街头 其它（请注明）中档高档你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。请放心， 本次调查不记名，我们会对你的回答保密。希望你能说出你的真实情况。调查大约占用你10分钟，调查结束时我可 以为你

14、提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01出生年B02婚姻状况B03户籍所在地B04民族B05文化程度年未婚在婚同居本省 外省（请注明族离异或丧偶省）外籍（请注明国）（跳至B05）大专及以上B07你前一个工作地点外省本省外市本市无C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？是否不知道C02性传播是我国艾滋病的主要传播方式吗？是否不知道C03通过生殖器外观可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？可以不可以 不知道C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？会不会不知道C05坚持

15、正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗?可以不可以 不知道C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？会不会不知道文盲B06你本次在本地工作时间：一年或以上初中I16月小学 （612月高中或中专不足一月是否不知道C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？需要不需要不知道C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗?D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗？是 否D02最近一个月，你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用D03最近六个月中，你找客人的方式有哪些？（可多选），其中最主要的 （

16、单选）。 固定场所（包括桑拿/夜总会/酒吧/酒店/发廊/路边店等） 电话预约/上门服务网络（包括QQ/微信/陌陌/网站等）是否（跳至F01）E02你注射过毒品吗？是否（跳至F01）E03你平均每天注射吸毒多少次？次E04你与别人共用过针具吗？是否（跳至F01）E01你吸毒吗？（包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉（氯氨酮）、摇头丸、麻古）E05最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？从未共用过有时共用每次都共用是 否（跳至G01）F01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？F02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）淋病 梅毒 生殖道沙眼衣原体感染 尖锐湿疣 生

17、殖器疱疹 其它（请注明）最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测是否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换是否G03同伴教育是否H03你的最近一次检测是在什么时间？ 年月（如从未做过可不填，结束）H04你的最近一次检测结果是：阴性阳性不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否米血是否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性阴性（跳至T04）第二次ELIS

18、A复检阳性阴性确证试验阳性阴性可疑未检测T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性（跳至T05）RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性（结束）第二次ELISA复检阳性阴性督导员签字:调查员签字:是否（跳至E01）人记不清是否（跳至F01）人记不清是否是否是否（跳至H01）生殖器疱疹其它（请注明）是是是否否否四、性病门诊男性就诊者调查问卷健康调查问卷（IV）A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型STDA03哨点所在地行政区划国标码口口口口口A04 问卷编号口口 （001999）A05调查日期口口口年月

19、口口日A06样本来源性病专科门诊综合医院私人诊所其它（请注明） 询问调查对象：请问你最近三个月内是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01出生年年B02婚姻状况未婚在婚同居离异或丧偶B03户籍所在地本省外省（请注明省） 外籍（请注明国）（跳至C01）B04民族族C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？能不能不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？会不会不知道C03与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗？会不会不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？会不会不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩

20、有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？可以不可以不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？可以不可以不知道D01最近三个月，你与小姐（暗娼）发生过性行为吗？D02最近三个月，你与多少个小姐（暗娼）发生过性行为?E01最近三个月，你与临时性伴发生过性行为吗？E02最近三个月，你与多少个临时性伴发生过性行为？F01你注射过毒品吗？F02你与同性发生过肛交性行为吗？G01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？G02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选）淋病梅毒生殖道沙眼衣原体感染尖锐湿疣 最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?H01

21、安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测H02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换H03同伴教育I03你的最近一次检测是在什么时间？ 年月（如从未做过可不填，结束）I04你的最近一次检测结果是：阴性 阳性 不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否米血是否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性阴性确证试验阳性阴性可疑未检测T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性（跳至

22、T05）RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性（结束）第二次ELISA复检阳性阴性调查员签字督导员签字健康调查问卷（V）A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型A03哨点所在地行政区划国标码A04问卷编号A05调查日期DRVUUUUU皿01海）一 uuuu年UU月日你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请 放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实看法或想法。调查大约会占 用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮

23、助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。 希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近三个月在外住宿几天？大于等于3天者继续调查，小于3天则结束此次访问。请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01出生年年B02婚姻状况未婚在婚同居B03户籍所在地B04民族本省外省（请注明族B05文化程度文盲小学初中离异或丧偶一省）外籍（请注明国）（跳至B05）高中或中专大专及以上能不能不知道会不会不知道会不会不知道会不会不知道可能不可能不知道可能不可能不知道可以不可以不知道可以不可以不知道是 否（跳至E01）是否是否C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗

24、？C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？C03与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗？C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？D01最近一年，你与小姐（暗娼）发生过性行为吗?D02最近一年，你与小姐（暗娼）发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用D03你最近一次与小姐（暗娼）发生性行为时使用安全套了吗？是 否E01你与同性发生过肛交性行为吗?E02你注射过毒品吗？调查到此结束，谢

25、谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否米血是否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年一月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性阴性确证试验阳性阴性可疑未检测T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性（跳至T05）RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性（结束）第二次ELISA复检阳性阴性调查员签字督导员签字_A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集

26、单位）日A02哨点类型A03哨点所在地行政区划国标码A04问卷编号A05调查日期你好，我叫，来自。为了你和胎儿的健康，我们需要了解你的行为和知识状况。本次调查不记名， 我们会对你的回答保密，希望你提供你的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提 供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01出生年年B02婚姻状况未婚在婚同居离异或丧偶B03户籍所在地本省外省（请注明省） 外籍（请注明国）（跳至B05）B04民族族B05文化程度文盲小学初中高中或中专大专

27、及以上B06本次怀孕孕周周B07怀孕次数次B08生育次数次B09本人是否去过外地打工或经商？是否B10您丈夫是否去过外地打工或经商？是否C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？能不能不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？会不会不知道C03与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗？会不会不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？会不会不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？可以不可以不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的

28、传播吗？可以不可以不知道D01你丈夫是否吸毒？是否不知道D02你吸毒吗？是否（跳至E01）D03你注射过毒品吗？是否（跳至E01）D04你与别人共用过针具吗？是否E01你有丈夫以外的其他性伙伴吗？是否F01你丈夫是否患过艾滋病/性病？艾滋病 性病 艾滋病/性病否 不知道F02你是否患过性病？是 否（结束）F03最近一年，你曾被诊断患过何种性病？（可多选） 淋病 梅毒 生殖道沙眼衣原体感染尖锐湿疣 生殖器疱疹 其它（请注明）调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否米血是否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是否（跳至T03

29、）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性阴性确证试验阳性阴性可疑未检测T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性（跳至T05）RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性（结束）第二次ELISA复检阳性阴性调查员签字督导员签字你好，我们正在进行一项调查，目的是了解青年学生对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查 不记名。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，请你仔细阅读问卷后在相应 的选项上打“”，需要填写数字或汉字的地

30、方请按你的真实情况填写。希望你支持我们的工作。谢谢！B01性别男女B02出生年年B03婚姻状况未婚在婚同居离异或丧偶B04户籍所在地本省外省（请注明省） 外籍（请注明国）（跳至B06）B05民族族B06年级一年级二年级三年级四年级五年级其它B07专业/院系专业院系C01 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？是否不知道C02目前我国青年学生中艾滋病流行呈快速增长趋势，主要传播方式为男性同性性行为，其次为异性性行为，是吗?是否不知道C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？可以不可以不知道C04日常生活和学习接触会感染艾滋病吗？会不会不知道C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风

31、险吗？可以不可以不知道C06使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗?会不会不知道C07发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？是否C08艾滋病病毒感染者的结婚/就业/入学等权益受我国法律保护吗？是否不知道不知道C09感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？会不会不知道C10近几年我省青年学生的艾滋病感染人数上升很快正确不正确不知道C11我省青年学生主要通过男男同性性行为感染艾滋病正确不正确不知道C12我国各级疾控中心提供免费保密的艾滋病咨询检测服务正确不正确不知道C13我国对艾滋病感染者和病人提供免费的艾滋病抗病毒治疗正确不正确不知道

32、在回答下面问题前请阅读以下说明：性 伴：指与其发生过性交行为（阴道交、肛交、口交）的人。固定性伴：指有婚姻关系的配偶或是同居的异性，不论结婚或同居时间的长短。商业性伴：指以金钱或物品进行过性交易的性伴。临时性伴：上述两种以外的异性性伴，即非商业非固定性伴，指偶尔有性关系非商业性的异性性伴，如一夜情。 同性性伴：指与其发生过性交行为的同性。D01你有过性行为（指阴道交、肛交、口交）的经历吗？是否（跳至I01）D02你第一次发生性行为时是多大年龄？周岁D03你第一次发生性行为时是和谁？配偶恋爱的女/男朋友商业性伴临时性伴同性性伴其它（请注明）D04你第一次发生性行为时使用安全套了吗？是否记不清E0

33、1你目前（最近一年）有配偶或同居的异性朋友吗？是否（跳至F01）E02最近一年，你与他/她发生过性行为吗？是否（跳至F01）E03你最近一次与他/她发生性行为时使用安全套了吗?E04这次没有使用安全套的最主要原因是：是（跳至E05）否没有买到过于昂贵对方不愿意使用没有必要使用忘记使用从未用过本人不愿意使用不知道去哪里买已采用其它避孕方式不好意思去买其它（请注明）E05最近一年，你与他/她发生性行为时使用安全套的频率如何?从未使用F01最近一年，你与临时性伴发生过性行为吗？F02你最近一次与临时性伴发生性行为时使用安全套了吗？有时使用 每次都用是否（跳至G01）是（跳至F04）否F03这次没有使

34、用安全套的最主要原因是:没有买到 过于昂贵 对方不愿意使用没有必要使用 忘记使用 从未用过本人不愿意使用不知道去哪里买已采用其它避孕方式不好意思去买其它（请注明）F04最近一年，你与临时性伴发生性行为时使用安全套的频率如何?从未使用G01最近一年，你发生过商业性行为吗？G02最近一年，你与多少人发生过商业性行为？G03你最近一次商业性行为时使用安全套了吗？有时使用每次都用是 否（跳至H01）人记不清是（跳至G05）否G04你没有使用安全套的最主要原因是:没有买到 过于昂贵 对方不愿意使用本人不愿意使用已采用其它避孕方式没有必要使用 忘记使用 从未用过不知道去哪里买 不好意思去买其它（请注明）G

35、05最近一年，你发生商业性行为时使用安全套的频率如何?从未使用（H01至H06题只询问男生，女生跳至I01题）H01最近一年，你与同性发生过肛交性行为吗？H02最近一年，你有过多少个同性性伴？H021你的同性性伴主要是哪些人群？初高中在校学生大学在校学生社会其他人员H022你与他们主要通过何种方式认识和联系？同志交友软件（Jacked/Blued等）QQ/微信/陌陌H03最近一年，你与同性发生过商业性行为吗？H04你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？有时使用 每次都用是 否（跳至I01）人记不清同志活动场所手机/电话其他是否是（跳至H06）否H05这次没有使用安全套的最主要原因是:

36、没有买到 过于昂贵 对方不愿意使用 本人不愿意使用没有必要使用忘记使用从未用过不知道去哪里买不好意思去买其它（请注明）H06最近一年，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用I01你吸毒吗?是 否（跳至J01）I02你目前主要使用哪种毒品？（可选一或两项）海洛因可卡因鸦片大麻吗啡冰毒杜冷丁K粉（氯氨酮）摇头丸麻古 其它（请注明）I03你注射过毒品吗？I04你与别人共用针具了吗？I05最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？从未共用过J01最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的宣传服务？是否（跳至J01）是否（跳至J01）有时共用 每次都共用是 否J0

37、11最近一年，你是否接受过学校组织的艾滋病相关教育课程？有 课时 没有（跳至J013）J012最近一年，你接触过学校开展的哪些艾滋病相关宣传活动？（可多选）专题讲座学校发放的宣传材料和宣传栏影像视频资料放映文艺演出学校新媒体其它 无（跳至J02）J013你最喜欢以上哪种艾滋病宣传形式（单选）？专题讲座 学校发放的宣传材料和宣传栏影像视频资料放映 文艺演出 学校新媒体其它 都不喜欢志愿者组织的宣传活动（QQ/微信/微博平台）宣传信息志愿者组织的宣传活动（QQ/微信/微博平台）宣传信息演讲比赛、辩论赛演讲比赛、辩论赛J02最近一年，你是否参与过有关预防艾滋病的宣传服务?是 否K01最近一年，你做过

38、艾滋病检测吗？K02你自己知道检测结果吗？K03你的最近一次检测是在什么时间？ 年月是否（跳至K03）是否（如从未做过可不填，结束）K04你的最近一次检测结果是：L01你觉得自己感染艾滋病的可能性有多大？L02你觉得自己感染其他性病的风险有多大？阴性阳性不知道很可能可能可能性小不可能很可能可能可能性小不可能否（跳至L05）（单选）学校统一组织学生社团组织自己检测L03L04医疗机构提供其他你是否愿意接受艾滋病检测？是你希望通过哪种途径获得艾滋病检测服务?疾控中心提供（请注明）（结束调查）L05你不愿意接受艾滋病检测的原因是（可多选）:侥幸心理，偶尔一次危险行为不会感染其他（请注明）没有听说过艾

39、滋病从未想过自己会感染不知道去哪里检测怕查出阳性增加负担 调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。以下由工作人员填写A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）日T01本次调查是否米血是T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性第二次ELISA复检阳性阴性确证试验阳性阴性T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性A02哨点类型A0

40、3哨点所在地行政区划国标码A04问卷编号A05调查日期A06样本来源 大学 大专第二次ELISA复检 阳性阴性否否（跳至T03）（跳至T04）可疑（跳至T05）（结束）未检测调查员签字督导员签字八、流动人群调查问卷健康调查问卷（例）A01监测地点 省（自治区、直辖市）市县（市、区）单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型A03哨点所在地行政区划国标码A04问卷编号A05调查日期A06样本来源 建筑工人矿工你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。 请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 1

41、0分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）希 望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。B01性别B02出生年B03婚姻状况B04户籍所在地男女年未婚在婚同居离异或丧偶省（自治区、直辖市）市区（县）； 如为外籍，请注明国（如为外籍，跳至B06）。B05民族B06在本地居住时间B07文化程度族3个月36个月612个月1年以上文盲小学初中高中或中专大专及以上C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？能不能不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？会不会不知道C03与艾滋病病毒感染者一起吃

42、饭会感染艾滋病吗？会不会不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？会不会不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？可能不可能不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？可以不可以不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？可以不可以不知道D01你有过性行为（指阴道交、肛交、口交）的经历吗？是 否（跳至H01）（D02至D03题只询问婚姻状况为在婚或同居者，否则跳至E01题）D02最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用每次都用D03最近

43、一年，你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？是 否（E01至E03题只询问男性，女性跳至F01题）E01最近一年，你与小姐（暗娼）发生过性行为吗？是 否（跳至F01）E02最近一年，你与小姐（暗娼）发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用E03最近一年，你最近一次与小姐（暗娼）发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否F01最近一年，你与临时性伴发生过性行为吗？（临时性伴是指非商业非固定性伴，即偶尔有性行为非商业性的异性性伴，如一夜情等。）是F02最近一年，你与临时性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用F03最近一年，你最近一次与临时性伴

44、发生性行为时使用安全套了吗？是 否（跳至G01） 每次都用否（G01至G04题只询问男性，女性跳至H01题）G01最近一年，你与同性发生过肛交性行为吗？是G02最近一年，你与同性发生过商业性行为吗？是G03最近一年，你与同性发生月工交性行为时使用安全套的频率如何？从未使用有时使用G04最近一年，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？是否（跳至H01） 否 每次都用否H01你吸毒吗？H02你注射过毒品吗？H03你与别人共用过针具吗？H04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？未共用过有时共用是否（结束）是否（结束）是否（结束）每次都共用调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。T01本次调查是否米血是否T02a是否是既往检测HIV抗体阳性：是否（跳至T03）T02b如果是，最早确证检测为阳性的时间是：年月T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性阴性确证试验阳性阴性可疑未检测T04梅毒检测结果ELISA检测阳性阴性（跳至T05）RPR/TRUST 检测阳性阴性T05 HCV检测结果第一次ELISA初筛阳性阴性（结束）第二次ELISA复检阳性阴性调查员签字督导员签字