影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准

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1、-影像科医疗质量管理与持续改良方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标一质量管理相关目标1.贯彻落实放射性同位素与射线装置平安和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查效劳。3.执行技术操作规，实行质量控制，开展临床随访，定期进展质量评价。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者个人防护到达标准要求。6.患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意。二评价指标：1.大型设备检查工程

2、自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时。2. CT 检查阳性率70。3.MRI 检查阳性率70。4.大型*光机检查阳性率70。5.患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意度90。三影像科质量考核标准.z.-工程 质量考核容及标准评分方法医学影像效劳工程普通放射、介入放射、DR 或 CR、数字1.实地检查普通放射和 CT 是否提供 24 小时值班效劳，存在脱岗现象，胃肠*线机、CT、MRI 等能满足医院临床日常诊疗需求； 每次扣 20 分；普通放射和 CT 有医师值班，能提供 24 小时急诊效劳；对急、2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到后 15 分钟是否重症患者，可行

3、床边放射检查；到位；不宜搬动的其他病人在申请 6 小时是否完成，一项超时扣 10 分；效劳能力放射科普通平片检查：急诊 30 分钟出报告，平诊 2 小时出报3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如 CT、MRI 出具报告时间。告；大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，果时间48 小时。满意度每下降 1%扣 5 分。患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意度90。建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，

4、难、误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣 10 分；工作制度 整改措施到位；2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半建立影像诊断追踪随访制度并落实。年 1 次；每缺一次会议扣 10 分；整改措施不到位一项扣 10 分；3.查随访登记并抽查其中 4 份病历，随访制度未落实扣 10 分；建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至1.查资料和会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标少召开一次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量准扣 5 分；质控会议每缺一次扣 10 分；控制流程，确保各类检查质量；2.抽查各类片子各 10 份，错查、漏查工程及部位，

5、每项扣 20 分；质量控制 普通*线甲片率70%，CR、DR、CT、MRI 甲片率95%，3.查*线 CT 检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1 种甲片率低于要求废片率1%；扣 10 分；废片率超过要求各扣 10 分；阳性率每低于 1%扣 5 分；CT 检查阳性率应70%，MRI 检查阳性率70，大型*光机检查阳性率70，CR 阳性率50%。建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上含中1.抽查各类报告单共 30 份，未按规定审签扣 10 分；级医师的审签(非正常工作时间除外)；2.1 份报告单书写不规扣 5 分；报告书写报告单书写规、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印3.存在漏诊

6、、误诊每例扣 20 分；报告。建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证1.查阅相关资料，制度或规每缺一项扣 5 分；制度、规不落实扣 5 分；介入管理2.查相关证书，1 人资质不符合扣 10 分；器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材；.z.-从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无记录扣 10 分。入诊疗技术规，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经的质量控制标准，开展临床随访，定期进展质量评价；设备科准入扣 20 分，介入操作违反技术规如无适应症、有禁忌症

7、、有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供违反操作流程等每次扣 30 分。24 小时诊疗效劳。机房必须经环保及或卫生监视部门检测确认符合防护要求，1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未放射设备定期承受检测并到达相应技术要求；达标以及人员未培训各扣 5 分；放射工作人员必须承受放射防护培训；放射警示标识醒目； 2.现场检查，无射线警示标识扣 5 分；放射工作人员工作时未按规定佩放射防护 *线投照工作人员和受检者放射防护措施有效、平安；戴个人剂量剂扣 10 分；3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣 5 分；非受检人员无故承受照射扣 10 分；4.防护用品未

8、按规定使用和保管扣 10 分；1.每季度至少开展一次科室医疗效劳平安教育，提高医疗效少开展一次扣分；医疗效劳劳平安意识。平安和指 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；的社会公益性活动。1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。科室质量环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管科室所发生的质

9、控扣分，质控小组成员承当 50%。管理小组理小组的职责及经常性工作。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%职责 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进展分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和.z.-质控科汇报质量管理工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进展科室所发生的院感扣分，院感小组成员承当 50%。检查和指导； 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15% 科室医院 2.

10、对医院感染及其相关危险因素进展监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导实施；感染管理小组职责 3.对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向医院感染4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理二、医院感染管理质量考核容及标准评分方法1.是否根据有关的法律、法规，按照医院感染管理方法要求，制定并未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分；落实医院感染管理的各项规章制度；2.是否根据医院感染管理方法要求和医院功能任务，建立完善的医院1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；感染管理组织体系；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承当 5

11、0%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分；5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣 5 分；6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监未建立制度扣 5分；测和医院感染报告制度；7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性未制定制度扣 5分；疾病科、口腔科、手术室、重症监护

12、室、新生儿病房、产房、窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等9.是否存在违反规的情况。违反规每次扣 5分.z.-10.是否有加强对医院感染控制重点工程的管理，包括呼吸机相关性肺每超过 1%扣 2 分总计 10 分；炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率10%11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规、职无制度扣 5 分；业暴露防护制度。 1 项制度未落实扣 10 分；12.是否存在违反手卫生规的情况。 违反手卫生规，每次扣 5 分；13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进展审核； 相关证

13、明未进展审核，每次扣 20 分；14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣 20 分；灭菌；并进展效果监测。15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣 10 分；16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进展病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分；18.是否按规定进展耐药菌株监测按规定进展耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；19.是否建立员工职业平安制度；未建立员工职业平安制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分；20.

14、发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣 10 分；21.相关评价指标医院感染现患率10，特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科15每超过 1%扣 5 分；医院感染现患调查实查率96。每下降 1%扣 2 分；医疗器械消毒灭菌合格率 100。每下降 1%扣 10 分；三、患者平安目标管理质量考核容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性.z.-1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的过失扣每次扣 30 分；室各部门患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制

15、度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如*、床号等制止仅以房间或床号作为识别的唯一依据2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，执行不到位每次扣 10 分，由此导致的过失扣每次扣 30 分；作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作3.完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程的患者识别 查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此导致的过失扣每次扣 30措施分；4.建立使用“腕带作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前 ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣 10 等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段ICU、急

16、诊抢救室、手术室、 分，由此导致的过失扣每次扣 30 分；新生儿科/室5.职能部门医务处、护理部、门诊部落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣 10 分；目标二、提高用药平安1.诊疗区药柜的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规药柜无专人管理扣 10 分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分；由此导致的过失扣每次扣 30 分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 未认真核对每次扣 10 分，由此导致的过失扣每次扣 30 分；明3.在开据与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此导致的过失扣每次扣 30 分；4

17、.输液操作规与平安管理制度、有预防输液反响措施、医院能集中配制、 输液配制和输注*规每次扣 20 分；由此导致的过失扣每次扣 30 分；或病区有配制专用设施5.病区应建立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士知晓并 考核各科医护人员对常用的药品的不良反响不了解扣每次 5 分，临床使用能执行这些观察制度和程序，且有文字证明药品时未加强巡视和观察扣 11 分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不 临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分；1 例药品不良反响的咨询效劳指导良反响临床药师未提供咨询效劳扣 5 分。7.合理使用抗菌药物每一例不合理

18、使用抗菌药物扣 20 分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱.z.-1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 除紧急抢救外执行口头或医嘱每次扣 10 分，由此导致的过失扣每次扣 30用口头或通知的医嘱分；2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 10 分；医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查由此导致的过失扣 30 分；3.接获口头或通知的患者“危急值或其它重要的检验结果时，接获者必接检验科危急值报告者未规、完整记录和进展复述，并提供给医

19、师使用每须规、完整的记录检验结果和报告者的*与，进展复述确认无误前方可提 次扣 10 分；由此导致的过失扣每次扣 30 分；供医师使用目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的过失扣完成每次扣 30 分；2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣 10 分；3.多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣 5 分。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规，每

20、一环节不合要求扣 5 分；配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规，确保 未遵循无菌操作规每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；临床操作的平安性3.器材。使用合格的无菌医疗器械4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的根本要求5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的根本要求使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分；不合要求扣 10 分；手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分；目标六、建立临床实验室“危急值报告制度1.制定出适合本单位

21、的“危急值报告制度未制定或不合实际扣 5 分；.z.-2.“危急值报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询效劳。“危急值报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣 5 分；3.“危急值工程可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、包含工程不符合实际情况扣 5 分；血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化局部凝血活酶时间等4.对属“危急值报告的工程实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控 每一环节不合要求扣 5 分；制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实目标七、防与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和承受各

22、种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、对上述特殊患者或体检人员无防跌倒措施扣 10 分；行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；3.认真实施有效的跌倒防制度与措施未认真实施防跌倒的措施每个环节扣 10 分；4.护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置合理开放床位与 护理人员配备缺乏扣 5 分；出勤护士比为 1：0.4目标八、防与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序2.认真实施有效的压疮防制度与措施3.有压疮诊疗与护理规实施措施未建立压疮风险评估与报

23、告制度和程序扣 5 分；未认真实施防压疮的措施每个环节扣 10 分；无压疮诊疗与护理规扣 5 分；目标九、主动报告医疗平安不良事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗平安不良事件的制度非处分 发现 1 例医疗平安不良事件未主动报告扣 10 分；性与措施2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗平安不良事件报告系统网上报告活动.z.-3.进展“医院平安文化建立活动未进展“医院平安文化建立活动扣 5 分；4.将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章 未进展针对性的医疗质量持续改良扣 10 分；制度上进展有针对性的持续改良目标十、鼓励患者参与医疗平安1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者家属提供相关的安康知识的教育，未对患者家属提供相关安康知识教育每次扣 5 分；协助患方对诊疗方案的理解与选择2.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在承受手术或有创性操 在手术前或有创性操作前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣作前和药物治疗时10 分；3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗效劳质 未告知每次扣 5 分；量与平安的重要4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣 5 分；.z.