儿科学课件：新生儿败血症

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1、L o g oL o g o 新生儿败血症新生儿败血症 neonatal septicemia 厚 德 博 爱 精 医 卓 越u 定义定义u 病因和发病机制病因和发病机制u 临床表现临床表现u 辅助检查辅助检查u 诊断诊断u 治疗治疗 目地和要求厚 德 博 爱 精 医 卓 越3新生儿败血症新生儿败血症（neonatal septicemia）指指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。产生毒素而造成的全身反应。发生率约为活产儿的15常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫 本节主要阐述本节主要阐述细菌性败血症细菌性

2、败血症病死率5%-10%胎龄越小、出生体重越轻，发病率、病死率越高胎龄越小、出生体重越轻，发病率、病死率越高定定 义义厚 德 博 爱 精 医 卓 越病因和发病机制病因和发病机制 病原菌病原菌 感染途径感染途径 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能厚 德 博 爱 精 医 卓 越病原菌病原菌 不同地区和年代而异不同地区和年代而异我国我国 最多见最多见 葡萄球菌葡萄球菌 其其 次次 大肠杆菌等大肠杆菌等G G 杆菌杆菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌厚 德 博 爱 精 医 卓 越病原菌病原菌近年近年 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌(如如表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌机会致机会致病菌）

3、成为血培养首位菌病菌）成为血培养首位菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌、绿脓杆菌、绿脓杆菌等等、产气荚膜梭菌、产气荚膜梭菌、厌氧菌、厌氧菌、耐药耐药菌株菌株有增加趋势有增加趋势绿脓杆菌绿脓杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌厌氧菌厌氧菌厚 德 博 爱 精 医 卓 越 以往曾认为凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌致病力弱，为污染菌，但近来研究表明其具有细胞粘质等致病因子，它不但有抗吞噬作用，它不但有抗吞噬作用，还有助于粘附定植，并阻止抗菌药物向细菌细胞渗透，还有助于粘附定植，并阻止抗菌药物向细菌细胞渗透，有一定的致病能力，是医院感染的重要菌种。焦建成，余加林 243例

4、新生儿败血症病原学及耐药性分析J儿科药学杂志，2010，116（5）：28-30厚 德 博 爱 精 医 卓 越病原菌病原菌发达国家发达国家 B族溶血性链球菌族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS）李斯特菌李斯特菌B B族溶血性链球菌族溶血性链球菌李斯特菌李斯特菌厚 德 博 爱 精 医 卓 越病原菌病原菌新的致病菌新的致病菌 空肠弯曲菌空肠弯曲菌及及幽门螺杆菌幽门螺杆菌等等幽门螺杆菌幽门螺杆菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌厚 德 博 爱 精 医 卓 越产前感染产前感染感染途径感染途径母菌血症母菌血症或或其它感染其它感染病原菌经胎盘感染胎病原菌经胎盘感染胎儿儿 厚 德 博 爱 精

5、医 卓 越产道细菌上行产道细菌上行局部绒毛局部绒毛膜羊膜炎膜羊膜炎细菌扩散细菌扩散至羊膜腔至羊膜腔胎儿吸入污胎儿吸入污染的羊水染的羊水产前感染产前感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越产前感染产前感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越感染途径感染途径产后感染产后感染皮肤皮肤呼吸道呼吸道脐部脐部消化道消化道厚 德 博 爱 精 医 卓 越产后感染产后感染近年极低出生体近年极低出生体重儿存活率明显重儿存活率明显提高，医源性感提高，医源性感染有增加染有增加趋势趋势 静脉留置针静脉留置针吸痰吸痰暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水机械通气机械通气医务人员的手医务人员的手厚 德 博 爱

6、精 医 卓 越厚 德 博 爱 精 医 卓 越特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能 细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力、数量细菌的毒力、数量 入侵方式、时间入侵方式、时间 新生儿当时的免疫状态新生儿当时的免疫状态 厚 德 博 爱 精 医 卓 越非特异性免疫功能非特异性免疫功能v屏障功能屏障功能v淋巴结淋巴结v补体补体v中性粒细胞中性粒细胞v单核细胞单核细胞厚 德 博 爱 精 医 卓 越屏障功能屏障功能差差 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 呼吸道呼吸道消化道消化道感染感染 分泌型分泌型 IgA缺乏缺乏厚 德 博 爱 精 医 卓 越淋巴结淋巴结 厚 德

7、 博 爱 精 医 卓 越补补 体体 中性粒细胞中性粒细胞 单核细胞单核细胞厚 德 博 爱 精 医 卓 越特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染早产儿更易感染IgM和和IgA 不能通过胎盘，新生儿含不能通过胎盘，新生儿含量低量低 对对G-杆菌易感杆菌易感 未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细胞处于初始状态细胞处于初始状态细胞因子细胞因子不能有效辅助不能有效辅助B细胞、巨细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞噬细胞、自然杀伤细胞 细胞免疫细胞免疫厚 德 博 爱 精 医 卓 越临床表现临床表现 根据发病时间分根据发病时间分

8、早发型早发型和和晚发型晚发型 早发型早发型v 生后生后7天内起病天内起病v 感染发生在出生前或出生时感染发生在出生前或出生时v 由母亲垂直传播引起由母亲垂直传播引起v 病原菌以大肠杆菌等病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主杆菌为主v 常呈暴发性多器官受累，死亡率高常呈暴发性多器官受累，死亡率高厚 德 博 爱 精 医 卓 越 晚发型晚发型v 出生出生7天后起病天后起病 v 感染发生在出生时或出生后感染发生在出生时或出生后v 由水平传播引起由水平传播引起v 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主v 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染v 死亡率较

9、早发型低死亡率较早发型低临床表现临床表现厚 德 博 爱 精 医 卓 越早期症状、体征不典型早期症状、体征不典型 “五不五不”v反应差、嗜睡（反应差、嗜睡（不不动）动）v发热或体温发热或体温不不升升v不不吃吃v不不哭哭v体重体重不不增增临床表现临床表现厚 德 博 爱 精 医 卓 越 以下体征高度以下体征高度怀疑怀疑败血症败血症 黄疸黄疸 有时是唯一表现有时是唯一表现肝脾肿大肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向出血倾向 严重时严重时DICDIC休克休克 面色发灰、肤色发花、血压下降、少尿面色发灰、肤色发花、血压下降、少尿其他其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，中毒性肠

10、麻痹、呼吸窘迫或暂停，合并肺炎、脑膜炎等脏器感染合并肺炎、脑膜炎等脏器感染厚 德 博 爱 精 医 卓 越新生儿化脓性脑膜炎新生儿化脓性脑膜炎Neonatal purulent meningitis发生率：发生率：活产儿活产儿 0.2-1 0.2-1，早产儿，早产儿 3 3 临床表现不典型：临床表现不典型：激惹、尖叫、眼部异常、前囟紧张、骨缝增宽、惊厥激惹、尖叫、眼部异常、前囟紧张、骨缝增宽、惊厥诊断：诊断：脑脊液常规、涂片等脑脊液常规、涂片等其他：其他：颅骨透照试验、颅骨透照试验、B B超、超、CTCT 并发症并发症厚 德 博 爱 精 医 卓 越辅助检查辅助检查 1.1.细菌学检查细菌学检查是

11、金标准是金标准 应在用抗生素前做应在用抗生素前做 严格消毒严格消毒 取血量要足（至少取血量要足（至少 0.5）已用抗生素者作已用抗生素者作L型细菌培养型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养厚 德 博 爱 精 医 卓 越 脑脊液培养脑脊液培养 同时涂片找细菌同时涂片找细菌 尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植培养阳性仅证实有细菌定植 不能不能确立诊断确立诊断厚 德 博 爱 精 医 卓 越 病原菌抗原检测病原菌抗原检测基

12、因诊断方法基因诊断方法 标本标本 血、脑脊液和尿血、脑脊液和尿 方法方法 对流免疫电泳（对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试）、酶联免疫吸附试 验（验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（）、乳胶颗粒凝集（LA）鉴别病原菌的生物型和血清型鉴别病原菌的生物型和血清型 方法方法 质粒分析、限制性内切酶分析、质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）厚 德 博 爱 精 医 卓 越 白细胞总数：白细胞总数：5109/L或或20109/L 粒细胞分类：粒细胞分类：杆状核细胞杆状核细胞所占比所占比0.16 血小板计数：血小板计数：2.0g/L为临界值为临界值血清降钙

13、素原（血清降钙素原（PCT）：）：敏感性敏感性90%感染后较感染后较CRP出现出现早，早，感染控制后感染控制后24h恢复正常恢复正常厚 德 博 爱 精 医 卓 越诊诊 断断临床症状体征临床症状体征败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史血培养血培养/无菌体腔无菌体腔内培养出致病菌内培养出致病菌确诊确诊临床诊断临床诊断血象异常、血象异常、CRP非特异性检查 2条或血病原菌抗原 /DNA检测阳性 临床症状体征临床症状体征败血症？败血症？高危因素病史高危因素病史血培养血培养/无菌体腔无菌体腔内培养出致病菌内培养出致病菌确诊确诊临床诊断临床诊断血象、血象、CRP异常异常非特异性检查 2条或血病原菌抗原

14、 /DNA检测阳性 厚 德 博 爱 精 医 卓 越治治 疗疗抗生素治疗抗生素治疗用药原则用药原则 早用药早用药 静脉、联合给药静脉、联合给药 疗程足疗程足 注意药物毒副作用注意药物毒副作用 厚 德 博 爱 精 医 卓 越血培养血培养两种抗生素静脉、联合两种抗生素静脉、联合临床临床疑有败血症疑有败血症血培养阴性血培养阴性根据药敏选择用药根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床药敏不敏感、临床 有效有效暂不换药暂不换药病情好转病情好转继续治疗继续治疗57日日疗程至少疗程至少1014日日有并发症有并发症3周周血培养阳性血培养阳性治治 疗疗厚 德 博 爱 精 医 卓 越常用抗生素的选择和使用方法常用抗生素的

15、选择和使用方法1 1主要针对主要针对G+G+菌的抗生素菌的抗生素 （1 1）青霉素与青霉素类：）青霉素与青霉素类：（2 2）第一、二代头孢菌素：）第一、二代头孢菌素：（3 3）万古霉素（稳可信）万古霉素（稳可信)、利奈唑胺、利奈唑胺2 2主要针对主要针对GG菌的抗生素菌的抗生素 (1)(1)第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：(2)(2)哌拉西林（氧哌嗪青霉素）：哌拉西林（氧哌嗪青霉素）：(3)(3)氨苄西林氨苄西林:厚 德 博 爱 精 医 卓 越3 3针对厌氧菌针对厌氧菌:用甲硝唑（灭滴灵）用甲硝唑（灭滴灵）4 4广谱抗生素广谱抗生素 （1 1）美罗培南：）美罗培南：（2 2）环丙沙星：）环丙沙

16、星：厚 德 博 爱 精 医 卓 越治治 疗疗注意药物毒副作用注意药物毒副作用 1周周 给药次数宜减少，每给药次数宜减少，每1224h 给药给药1次次 1周周 每每812h 给药给药1次次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用厚 德 博 爱 精 医 卓 越治治 疗疗 处理严重并发症处理严重并发症v 休克休克 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 纠正酸中毒和低氧血症纠正酸中毒和低氧血症v 减轻脑水肿减轻脑水肿厚 德 博 爱 精 医 卓 越治治 疗疗支持疗法支持疗法 注意保温注意保温

17、 供给足够热卡和液体供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平维持血糖和血电解质在正常水平厚 德 博 爱 精 医 卓 越治治 疗疗 免疫疗法免疫疗法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300500mg/（kgd）35日日 交换输血交换输血 重症，换血量重症，换血量100150ml/kg 中性粒细胞明显减少中性粒细胞明显减少 输粒细胞输粒细胞 1109/kg粒细胞粒细胞 血小板减低血小板减低 输血小板输血小板0.10.2u/kg6版版第第抗菌药物抗菌药物 每次剂量每次剂量（mg/kg）每日次数每日次数 主要病原菌主要病原菌 7天天 青霉素青霉素G 510万万U 23肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏

18、感的葡萄球菌，肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球球菌菌 氨苄青霉素氨苄青霉素 5023嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，G-杆菌，杆菌，G+球菌球菌 苯唑青霉素苯唑青霉素 2550 234 耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌 羧苄青霉素羧苄青霉素 100234绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌 头孢拉定头孢拉定 50100 23金葡菌，链球菌，大肠杆菌金葡菌，链球菌，大肠杆菌 头孢呋新头孢呋新 5023G-杆菌，杆菌，G+球菌球菌

19、头孢噻肟头孢噻肟 5023G-菌，菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌菌，需氧菌，厌氧菌 头孢三嗪头孢三嗪 50100 11G-菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌 头孢他啶头孢他啶 5023绿脓杆菌，脑膜炎球菌，绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，杆菌，G+厌氧球菌厌氧球菌 红霉素红霉素 1015 23G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体 万古霉素万古霉素 101523金葡菌，链球菌金葡菌，链球菌 伊米配能伊米配能/西西司他丁司他丁2030 22对绝大多数对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用需氧和厌氧菌有强大杀菌作用 甲硝唑甲硝唑 7.522厌氧菌厌氧菌 新生儿抗菌药物选择和使用方法新生儿抗菌药物选择和使用方法 厚 德 博 爱 精 医 卓 越u 定义定义u 病因和发病机制病因和发病机制u 临床表现临床表现u 辅助检查辅助检查u 诊断诊断u 治疗治疗 目地和要求厚 德 博 爱 精 医 卓 越