儿科学课件：腹泻液体疗法

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1、小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点1、年龄越小，体液总量（间质液）相对越多、年龄越小，体液总量（间质液）相对越多7837635705556555-60252010-154040 40-45细胞外液细胞外液体液的总量与分布（占体重的体液的总量与分布（占体重的%）体液的电解质组成部分体液的电解质组成部分78%小儿水代谢特点小儿水代谢特点年龄年龄需水量需水量（ml/kg)ml/kg)11500g1500g2626婴儿婴儿19-2419-24幼儿幼儿14-1714-17儿童儿童12-1412-14儿童每日不显性失水量儿童每日不显性失水量2、水的需要量相对较大、交换率高、水的需要量相对较大、交换率高小儿体

2、液平衡特点小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点3 3、体液平衡调节功能不成熟、体液平衡调节功能不成熟水肿水肿低钠血症低钠血症排水排水差差摄入水过多摄入水过多排钠排钠排酸差排酸差高钠血症高钠血症酸中毒酸中毒摄水不足、脱水摄水不足、脱水 综上，小儿极易出现水、电解质平衡失调脱水：脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除了丧失总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除了丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。脱水的程度：脱水的程度：轻度脱水 中度脱水 重度脱水 （一）脱水脱水程

3、度的判断脱水程度的判断轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水 失水量占体重比失水量占体重比5%5%5-10%5-10%10%10%以上以上精神精神 稍差稍差 萎靡、烦躁萎靡、烦躁 淡漠、昏迷淡漠、昏迷皮肤灌注皮肤灌注正常正常正常正常减少、花纹减少、花纹皮肤弹性皮肤弹性尚可尚可降低降低显著降低显著降低粘膜粘膜湿润或略干湿润或略干干燥干燥极干燥极干燥前囟、眼窝前囟、眼窝正常或稍凹陷正常或稍凹陷凹陷凹陷明显凹陷明显凹陷四肢四肢温温稍凉稍凉厥冷厥冷眼泪眼泪有有少少无无口渴口渴轻轻明显明显烦渴烦渴尿量尿量正常或稍减正常或稍减少尿少尿极少或无尿极少或无尿休克征休克征无无不明显不明显有，血压下降有

4、，血压下降脱脱 水水脱水的性质：脱水的性质：反映了水和电解质的相对丢失量，临床根据血清钠反映了水和电解质的相对丢失量，临床根据血清钠及血浆渗透压水平进行评估。及血浆渗透压水平进行评估。血浆渗透压很大程度上取决于血清阳离子，即钠离子。血浆渗透压很大程度上取决于血清阳离子，即钠离子。血清钠正常范围：血清钠正常范围：130-150mmol/L130-150mmol/L 低渗性脱水 等渗性脱水（最常见的类型，判断脱水性质困难时，按等渗处理）高渗性脱水 脱水性质脱水性质高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水血清钠浓度血清钠浓度150mmol/l150mmol/l130mmol/l

5、电解质电解质 电解质电解质 水水 电解质电解质=水水病理生理病理生理细胞内失水细胞内失水细胞外液量减少细胞外液量减少细胞内水肿细胞内水肿细胞内外无水细胞内外无水移动移动特征特征脱水征较轻，循环障脱水征较轻，循环障碍不明显，剧烈口碍不明显，剧烈口渴，烦躁不安渴，烦躁不安脱水征较重，休克发脱水征较重，休克发生早生早一般脱水表现一般脱水表现病因病因中暑中暑慢性腹泻慢性腹泻急性吐、泻急性吐、泻（二）低钾血症病因：病因：v钾摄入不足钾摄入不足v钾丢失增加钾丢失增加v肾脏排出过多肾脏排出过多v钾分布异常钾分布异常v各种原因的碱中毒各种原因的碱中毒低钾血症低钾血症-临床表现临床表现v心血管：心律失常，收心血

6、管：心律失常，收缩力降低，心衰，缩力降低，心衰，ECGECG：T T波低宽，出现波低宽，出现U U波等。波等。v神经肌肉：精神不振；神经肌肉：精神不振；肌无力，腱反射消失；肌无力，腱反射消失；腹胀、肠麻痹，腹壁反腹胀、肠麻痹，腹壁反射消失。射消失。v泌尿系统：浓缩功能下泌尿系统：浓缩功能下降，多尿，长期低钾致降，多尿，长期低钾致肾单位硬化、间质纤维肾单位硬化、间质纤维化等。化等。（三）代谢性酸中毒病因：病因：1.1.细胞外液酸的产生过多：细胞外液酸的产生过多：糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭时磷酸、硫糖尿病酮症酸中毒，肾衰竭时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多。酸及组织低氧时产生的乳酸增多。2.2.

7、细胞外液碳酸氢盐的丢失：细胞外液碳酸氢盐的丢失：碳酸氢盐从肾脏或小肠液的丢失，如腹碳酸氢盐从肾脏或小肠液的丢失，如腹泻、小肠瘘管的引流等。泻、小肠瘘管的引流等。代谢性酸中毒代谢性酸中毒-临床表现临床表现v年长儿：精神萎靡或烦年长儿：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深快，躁不安，呼吸深快，面面红或唇红（樱桃红）红或唇红（樱桃红）、呕吐、昏睡、昏迷；呕吐、昏睡、昏迷；v新生儿或小婴儿：症状新生儿或小婴儿：症状不典型，精神萎靡、拒不典型，精神萎靡、拒食、面色苍白或口唇发食、面色苍白或口唇发绀。绀。血浆渗透压血浆渗透压v正常值：正常值：血浆渗透压为血浆渗透压为280-320mOsm/L280-320mOsm/

8、L（平均值（平均值300300）v晶体渗透压：主要来自电解质，是血浆渗透压的主晶体渗透压：主要来自电解质，是血浆渗透压的主 要来源要来源 保持保持细胞细胞内外的水平衡内外的水平衡 v胶体渗透压：主要来自蛋白质，尤其是白蛋白，胶体渗透压：主要来自蛋白质，尤其是白蛋白，保持保持血管血管内外的水平衡内外的水平衡液体渗透压液体渗透压 液体的渗透压：溶液对水的吸收能力液体的渗透压：溶液对水的吸收能力等渗、低渗、高渗溶液等渗、低渗、高渗溶液v等渗溶液：溶液的渗透压等渗溶液：溶液的渗透压=血浆渗透压血浆渗透压v高渗溶液：溶液的渗透压高渗溶液：溶液的渗透压 血浆渗透压血浆渗透压v低渗溶液：溶液的渗透压低渗溶液

9、：溶液的渗透压 血浆渗透压血浆渗透压 低张溶液：溶液的张力低张溶液：溶液的张力 血浆渗透压血浆渗透压 溶液张力的计算溶液张力的计算v 方法：溶液中电解质成分的渗透压与血浆渗透压的比值方法：溶液中电解质成分的渗透压与血浆渗透压的比值 即溶液中电解质成分的总浓度与血浆中的比值即溶液中电解质成分的总浓度与血浆中的比值v 0.9%0.9%的氯化钠为等张（即的氯化钠为等张（即1 1张）张）v 张力没有单位，但能反映物质浓度张力没有单位，但能反映物质浓度v 一般情况下张力与渗透压相等，但葡萄糖除外，一般情况下张力与渗透压相等，但葡萄糖除外，5%5%葡萄糖葡萄糖溶液是等渗液，溶液是等渗液，10%10%葡萄糖

10、是高渗液，但葡萄糖在体内很葡萄糖是高渗液，但葡萄糖在体内很快被氧化成水和二氧化碳而不能维持渗透压，故是无张力快被氧化成水和二氧化碳而不能维持渗透压，故是无张力液体。液体。溶液溶液每每100ml含溶含溶质量质量Na+K+Cl-HCO3-或或乳乳酸酸根根Na/Cl 渗透压或渗透压或相对相对血浆血浆的张的张力力血浆血浆1425103243：2300mOsm/L0.9%NaCl0.9g1541541:1等张等张5%或或10%GS5g或或10g0张张5%NaHCO35g5955953.5张张1.4%NaHCO31.4g167167等张等张10%KCl10g134213428.9张张常用溶液成分常用溶液成

11、分溶液溶液每每100ml含溶含溶质或液量质或液量成分比例成分比例Na/Cl渗透压渗透压或相对或相对血浆的血浆的张力张力0.9%NaCl5%GS 1.4%NaHCO31:150ml 50ml111/2张张1:235ml 65ml121/3张张1:420ml 80ml141/5张张2:1等张等张含钠液含钠液65ml 35ml213：2等张等张2:3:133ml50ml 17ml2313：21/2张张4:3:245ml33ml 22ml4323：22/3张张2：6:122ml67ml 11ml2613：21/3张张液体疗法液体疗法纠正体内已经存在的水、纠正体内已经存在的水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质

12、和酸碱平衡紊乱恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复机体正常的恢复机体正常的生理功能生理功能补充液体及电解质补充液体及电解质口服补液口服补液静脉补液静脉补液累积损失量累积损失量继续丢失量继续丢失量生理需要量生理需要量口服补液口服补液适应症：适应症：1.1.轻中度脱水轻中度脱水，呕吐不严重患儿的脱，呕吐不严重患儿的脱 水、电解质酸碱平衡紊乱的水、电解质酸碱平衡紊乱的预防预防 2.2.静脉补液的补充静脉补液的补充成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311OR

13、S渗透压27.920.5总重量2.92.9枸椽酸钠1.51.5氯化钾2013.5无水葡萄糖3.52.6氯化钠（旧)g/L（新)g/L成分ORS组成加水1000ml 口服补液盐（ORS）口服补液盐口服补液盐(ORS-)渗透压较低（总渗透压245mOsm/L,电解质渗透压170mOsm/L），张力较低(1/2张)配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸方法 ：轻度:50ml/kg 中度:100ml/kg 4h内用完；继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg。口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L （0.15%

14、）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；液体疗法液体疗法静脉补液静脉补液v适应症：适应症：严重呕吐、腹泻，伴中重度脱水患儿严重呕吐、腹泻，伴中重度脱水患儿v原则：三定原则：三定 :定量、定性、定速度定量、定性、定速度 三先三先 :先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢 两补：见尿补钾两补：见尿补钾 见惊补钙见惊补钙 根据病情调整补液方案根据病情调整补液方案第一天补液：第一天补液：补液总量补液总量=累积损失量累积损

15、失量+继续损失量继续损失量+生理需要量生理需要量 累积量累积量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量 总量（总量（ml/kg）轻度轻度 30-50 1030 60 80 90 120中度中度 50 100 10 30 60 80 120 150重度重度 100 120 10 30 60 80 150 180液体种类选择：液体种类选择：累积损失量：累积损失量：等渗性脱水 1/2张 常用2:3:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/3张 常用2:6:1液；继续损失量：继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2-1/3张液体生理维持量：生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不

16、显性蒸 泄、肺呼吸丢失，1/4-1/5张液体定速三阶段定速三阶段扩容阶段：扩容阶段：重度脱水伴循环障碍者，2:1等张含 钠液20ml/kg，30-60分钟内快速滴注以补充累计丢失量为主的阶段：以补充累计丢失量为主的阶段：若无循环障碍，补 液从此阶段开始，如已扩容，累积丢失 量应减去扩容量。累积丢失量=总量/2 扩容量，8-12h滴入，8-10ml/kg/h。维持补液阶段（包含继续损失量维持补液阶段（包含继续损失量+生理需要）：生理需要）：余量于16-18h或5ml/kg.h输注 ，1/3-1/5张静脉补钾原则静脉补钾原则忌静脉推注浓度不超过0.3%每日补钾总量静滴时间不少于6-8h见尿补钾持续

17、补钾4-6日 补钾量：10%KCL 1-3ml/kg/d纠酸及补钙纠酸及补钙：纠酸简易计算公式：当血气中纠酸简易计算公式：当血气中PHPH值值7.37.3时用碱性药物时用碱性药物5%NB ml=5%NB ml=（-BE-BE）0.5 0.5 Wt(kg)Wt(kg)配成配成1.4%1.4%等张，先给半量，之后据血气分析进行调节等张，先给半量，之后据血气分析进行调节补钙补钙（纠酸后需补钙）（纠酸后需补钙）10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1-2ml/kg1-2ml/kg（10ml10ml）+10%+10%葡萄糖葡萄糖20ml 20ml 静脉输注静脉输注第二天以后的补液：主要补充生理维持液和继续损失

18、量主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：生理维持量：60-80ml/kg,1/4-1/560-80ml/kg,1/4-1/5张张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/31/2-1/3张液体张液体,10-30ml/kg.d,10-30ml/kg.d12-2412-24小时内匀速滴入小时内匀速滴入继续补钾和纠酸继续补钾和纠酸案例分析一案例分析一v 患儿患儿8个月，体重个月，体重10kg，腹泻，腹泻3天，大便天，大便7-8次次/日，尿量稍日，尿量稍减少。查体：哭时有泪，皮肤稍干，弹性可，眼窝、前囟减少。查体：哭时有泪，皮肤稍干，弹性可，眼窝、

19、前囟稍凹陷，四肢末梢温暖。稍凹陷，四肢末梢温暖。v 脱水程度的判断脱水程度的判断v 上述病例补液途径？上述病例补液途径？v 第一天补液量确定？第一天补液量确定？案例分析二案例分析二v 患儿患儿1 1岁、腹泻、呕吐岁、腹泻、呕吐2-32-3天，呕吐剧烈，食入即吐，大便天，呕吐剧烈，食入即吐，大便水样，水样，1010来次来次/日，尿少。查体：精神萎靡，哭时泪少，日，尿少。查体：精神萎靡，哭时泪少，皮肤干燥，弹性较差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢稍凉。皮肤干燥，弹性较差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢稍凉。v 脱水程度的判断脱水程度的判断v 上述病例补液途径？上述病例补液途径？v 第一天补液计划？第一天补液计

20、划？病案分析三病案分析三v 患儿患儿1 1岁岁1 1个月，因腹泻个月，因腹泻4 4天于天于1010月月2525日入院，大便蛋花汤日入院，大便蛋花汤样，样，8-108-10次次/日，量多，伴呕吐日，量多，伴呕吐3-43-4次次/日。日。8 8小时来无尿。小时来无尿。入院查体：精神差，烦躁，哭时无泪，皮肤干燥、弹性极入院查体：精神差，烦躁，哭时无泪，皮肤干燥、弹性极差。前囟、眼窝深陷，四肢凉发花，脉细速。腹部胀满。差。前囟、眼窝深陷，四肢凉发花，脉细速。腹部胀满。v 实验室检查：电解质：实验室检查：电解质：Na Na 13136mmol/L6mmol/L，K 3.0 mmol/LK 3.0 mmo

21、l/L，血，血气分析：气分析：pH 7.15 pH 7.15，BEBE：-18-18v 诊断及诊断依据诊断及诊断依据v 制定第一天补液计划制定第一天补液计划v 诊断：诊断：急性腹泻病（轮状病毒肠炎？）急性腹泻病（轮状病毒肠炎？）重度等渗性脱水重度等渗性脱水 低钾血症低钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 定量定量定性定性定速定速第一阶段：扩容阶段第一阶段：扩容阶段20ml/kg20ml/kg（300ml)300ml)2:1 2:1 等张含钠液等张含钠液30-60min第二阶段：补充累积第二阶段：补充累积丢失量丢失量(1/2 V(1/2 V总总)-)-V V 扩容扩容等渗等渗:1/2:1/2张张 2

22、:3:1 2:3:1 液液 8-10ml/kg/h或或8-12h第三阶段：补充继续第三阶段：补充继续丢失量与生理需要量丢失量与生理需要量1/2 V 1/2 V 总总1/31/32:6:12:6:15ml/kg/h 或或12-16h纠正酸中毒纠正酸中毒5%NaHCO5%NaHCO3 3=（-BE-BE）0.5 0.5 Wt,Wt,先给先给1/21/2；通常在第一；通常在第一阶段已给，如量不够补充剩余量阶段已给，如量不够补充剩余量纠正低钾血症纠正低钾血症见尿补钾；见尿补钾；10%KCL 1-3ml/kg/d10%KCL 1-3ml/kg/d，浓度不超过，浓度不超过0.3%0.3%；日；日补钾总量静滴时间不少于补钾总量静滴时间不少于6-8h6-8h；持续补钾持续补钾4-64-6日日必要时纠正低钙血症必要时纠正低钙血症10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(1-2ml/kg)(1-2ml/kg)（小于（小于20ml 20ml）+20mlGS+20mlGS静滴静滴有问题吗？有问题吗？