传染病学课件：肾综合征出血热 (2)

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1、 肾综合征出血热肾综合征出血热 Hemorrhagic fever with renal syndrome(HFRS)肾综合征出血热肾综合征出血热是由是由汉坦病毒汉坦病毒引引起的急性自然疫源性传染病。在临起的急性自然疫源性传染病。在临床上是以短程发热，既而出现床上是以短程发热，既而出现休克、休克、出血出血和和急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭等临床症候等临床症候群为其主要特征。群为其主要特征。本世纪本世纪三十年代三十年代初初东北东北黑龙江流域黑龙江流域 主要集中在中国、朝鲜、日本、俄罗斯、北欧、欧洲的巴尔干地区、意大利以及北美洲。HFRS是病毒性出血热的一种，是一组伴有肾脏损害的病毒性出血热。其中包

2、括在中国和日本流行性出血热，在朝鲜发生的“朝鲜出血热”以及在俄罗斯及北欧发生的出血性肾病性肾炎和流行性肾病。我国是出血热的重疫区，全国除新疆、青海以外，其余各地均有病例报告。我省也是出血热的重疫区，五十年代时该病主要集中在关中中部地区，如户县、周至、长安县以及西安市属于重点疫区。一、病原学出血热病毒具有以下特点归属归属 目前认为出血热病毒属于布尼亚病毒科的一种新属，汉坦病毒属（Hantaanvirus HV）。形态形态 多呈圆形或卵圆形的正二十面体结构。直径85120nm。是由双层单位膜包绕着比较疏松的线状或颗粒状内浆所组成。病毒表面有棘突。基因构基因构成成 出血热病毒是一种单股负链RNA病毒

3、，与布尼亚病毒科的其它病毒属不同，其RNA分子3端具有由11bp组成的独特的保守序列AUCAUCAUCUG。HV基因由大(L)、中(M)、小(S)三个基因片段组成，并且分别编码四个蛋白。L-聚合酶，M糖蛋白(G1、G2），S核蛋白(NP)。每个基因片段的两末端均有长约1545bp不等的互补序列，使三个RNA片段形成首尾相连的环状或柄状结构。NP具有稳定的抗原决定簇和较强的免疫原性，可刺激机体产生蛋白抗体。该抗体在感染EHFV后早期即可出现，有助于早期诊断。G1和G2具有两方面的主要作用：血凝血凝活性活性 可产生低PH依赖性细胞融合作用，这一功能可能对感染初期病毒颗粒粘附到受感染细胞表明及随后的

4、病毒脱颗粒有重要作用。中和中和活性活性 G1和G2表明具有中和抗原决定簇，刺激机体产生的单克隆抗体开与其结合，这对清除病毒具有重要意义。汉坦病毒汉坦病毒7676118118株株（Hantaan virus76-118Hantaan virus76-118）在）在19761976年首先由韩国学者李镐旺在出血热的非疫区黑线年首先由韩国学者李镐旺在出血热的非疫区黑线姬鼠体内分离出一株与典型出血热相关的病毒株。姬鼠体内分离出一株与典型出血热相关的病毒株。A9A9株株19831983年，宋干、洪涛我国典型出血热病毒株年，宋干、洪涛我国典型出血热病毒株R22R22株株轻型出血热相关的病毒株轻型出血热相关的

5、病毒株陈株陈株，患者体内分离，患者体内分离4123目前典型出血热病毒株目前典型出血热病毒株 汉滩病毒汉滩病毒(Hantaan Virus)(Hantaan Virus)，过去也称野鼠型病毒。主，过去也称野鼠型病毒。主要从黑线姬鼠分离所得，临床上与危重型出血热有关。要从黑线姬鼠分离所得，临床上与危重型出血热有关。汉城病毒汉城病毒(Seoul Virus)(Seoul Virus)，过去也称家鼠型病毒，过去也称家鼠型病毒，主要是从褐家鼠体内分离，与主要是从褐家鼠体内分离，与 轻型出血热有关。轻型出血热有关。普马拿病毒与欧洲流行性肾病有关。普马拿病毒与欧洲流行性肾病有关。希望山病毒希望山病毒 (Pr

6、ospect Hill Virus)(Prospect Hill Virus)不引起临不引起临床症状可刺激产生相应的抗体。床症状可刺激产生相应的抗体。1型病毒2型病毒4型病毒3型病毒四、血清学分型四、血清学分型：目前开将：目前开将EHFVEHFV至少分为至少分为8 8型。型。今天我们重点介绍其中今天我们重点介绍其中4 4型。型。我国流行性出血热主要与前两型病毒有关。我国流行性出血热主要与前两型病毒有关。五）理化特性五）理化特性：对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐均敏感，不耐热、不耐酸，PH37均可将其灭活。对紫外线、酒精、碘酒等消毒剂也很敏感。（六）病毒分离：目前常用于分离出血热病毒的细胞有：123A5

7、49A549细胞人肺癌细胞株细胞人肺癌细胞株Vero E6Vero E6细胞非洲绿猴肾细胞的克隆株细胞非洲绿猴肾细胞的克隆株2BS2BS细胞人肺二倍体细胞细胞人肺二倍体细胞4RLRL细胞大白鼠肺原代细胞细胞大白鼠肺原代细胞二、流行病学流行病学（一）宿主动物和传染源（一）宿主动物和传染源（1）（2）（3）（4）出血热的宿主有66种脊椎动物，我国目前发现有53种动物携带出血热病毒。主要涉及啮齿目动物、食肉目动物、食虫目动物和兔形目动物。主要包括黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠、以及狗、家猫、兔等。我国主要的传染源是黑线姬鼠、褐家鼠和大林姬鼠。尚未报道人（患者）作为该病的传染源。主要是因为患者的病毒血症期

8、很短的缘故。呼吸道传播呼吸道传播：目前认为此种途径是主要的传播途径。虫媒传播虫媒传播母婴传播：母婴传播：当孕妇感染出血热病毒后，病毒可经胎盘而感染胎儿，这一途径已经解剖所证实。消化道传播消化道传播接触传播接触传播（二）传二）传播途径播途径(三）易感三）易感人群：人群：病后可获得稳定的免疫力，很少有第二次发病者。发病年龄组以青壮年为多。人对出血热病毒普遍易感，隐性感染率很低约为2.5-4.3%。暴发流行多发生在水利工地，铁路工地。散发性散发性季节性和季节性和周期性：周期性：有明显的季节性高峰。有明显的季节性高峰。在姬鼠型疫区发病高峰呈在姬鼠型疫区发病高峰呈双峰形，即每年双峰形，即每年1111月至

9、来月至来年年1 1月为主要发病季节，月为主要发病季节，称之为称之为大高峰大高峰，而每年的，而每年的5 57 7月为月为小高峰小高峰。在家鼠。在家鼠型疫区发病多呈单峰形，型疫区发病多呈单峰形，主要集中在每年的春夏之主要集中在每年的春夏之间，即间，即3 36 6月月。以大林姬。以大林姬鼠传染者，发病多集中在鼠传染者，发病多集中在夏季。夏季。(四）流四）流行特征：行特征：地区性地区性本病的流行高峰也有一定的周期性机体的免疫反应即有清除病毒保护机体的有利作用，又有引起机体免疫病理损伤的不利作用。另一方面又可激发机体的免疫。出血热的发病机理目前尚不完全清楚，但许多研究提示出血热病毒的直接作用是本病的始动

10、环节。一方面出血热病毒感染可导致感染细胞功能及结构的损害三、发病机理三、发病机理一）出血热病毒感染的直接作用出血热病毒感染的直接作用在出血热患者几乎所有的脏器组织中，均能检出出血热病毒抗原。原始靶细胞：血管内皮细胞 出血热病毒可以在血管内皮细胞内增殖，且可传代。并可引起受感染的血管内皮细胞发生病理生理改变。主要表现为核糖体增加，粗面内质网增生、扩张，胞浆内有大量空泡形成，其中可见散在分布的病毒颗粒和包涵体。有人在体外培养正常人血管内皮细胞，在排除了细胞免疫和体液免疫作用的情况下，再感染出血热病毒。在出血热患者的免疫器官和免疫细胞中均可分离出出血热病毒抗原。1 2 从出血热患者的尿液及尿脱落细胞

11、中均可检出出血热病毒抗原，并从尿液和肾细胞中分离出出血热病毒，还观察到出血热病毒引起的细胞病变。出血热病毒可以在骨髓细胞中增殖，特别是在巨核细胞内增殖，从而导致血小板的生成障碍及功能异常。4 3 5 不同血清型的出血热病毒所引起的临床症状轻重也不同，说明出血热患者病后临床症状的轻重与所感染病毒的抗原差异和毒力强弱密切相关。6 出血热病毒感染后临床上有明显的病毒血症期，且有相应的中毒症状。多数持续一周左右，与临床上的发热期相平行。（二）细胞免疫调节失常抑制性抑制性T T细胞细胞功能低下功能低下淋巴因子的淋巴因子的作用作用 细胞毒性细胞毒性T T细胞细胞对出血热病毒感染对出血热病毒感染靶细胞的杀伤

12、作用靶细胞的杀伤作用 出血热病毒可诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质，主要的细胞因子有以下几种：IL2和IL2受体：INF:TNF：（三）体液免疫亢进（三）体液免疫亢进：3型变态反应：特别是发现患者的皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管有免疫复合物沉积，并证实了免疫复合物的抗原成份是出血热病毒抗原。免疫球蛋免疫球蛋白升高、白升高、血清补体血清补体含量降低、含量降低、特异性循特异性循环免疫复环免疫复合物形成。合物形成。出血热患者表现为体液免疫亢进。产生抗体抗原机体CICCIC沉积激活补体释放生物活性介质免疫损伤 使血小板凝聚形成血栓。C3b具有免疫粘附作用可使RBC、W

13、BC释放生物活性物质加重局部水肿、出血和血管炎症。导致毛细血管及小血管麻痹扩张、脆性和通透性增强大量血浆外渗血容量下降破坏血管壁，引起血管损伤及血管炎性反应引起休克、出血和肾功能损害等。1型变态反应：2型变态反应：3型变态反应：4型变态反应：自身抗体：近年来发现EHF患者可出现自身抗体，认为自身抗体可造成自身免疫损伤。1型变态反应为主体，4型变态反应适当参与。根据目前的研究状况可以归纳为：3型变态反应为先导，总之，体液免疫在总之，体液免疫在EHFEHF发病机理中的作用仍不发病机理中的作用仍不十分清楚。十分清楚。原发性休克的主要原因是因小血管、毛细血管的通透性增强，大量血浆外渗，导致有效循环血容

14、量减少所至，故也称“中毒中毒性、失血浆性、低血性、失血浆性、低血容量性休克容量性休克”。而继发性休克主要与大出血、水电解质紊乱、继发感染有关。原发性休克继发性休克四、病理生理变化：(一）低血压休克的发生机理：血容量减少：酸中毒DIC：心功能不全是临床上出现顽固性休克的主要原因之一。血浆大量外渗：脱水：出血；继发感染微循环障碍：EHF低血压低血压休克与以下休克与以下因素有关：因素有关：（二）急性肾功能衰竭的发病机理：1、出血热病毒直接对肾实质的损伤作用：2、CIC对肾实质的损伤作用：3、肾血流量减少：4、肾小管内机械性梗阻：1、小血管和毛细血管壁损伤：2、血小板减少及功能低下：出血热病毒直接损伤

15、。CIC 血容量降低、休克、微循环障碍引起缺血、缺氧、酸中毒等，最终导致小血管壁破坏血小板生成减少：血小板消耗增加 血小板破坏增加：1、小血管和毛细血管壁损伤 3、DIC 2、血小板减少及功能低下 4、抗凝物质增加 5、尿毒症（三）出血的发出血的发生机理：生机理：五、病理解剖（一）基本病理改变：（一）基本病理改变：出血热的基本病出血热的基本病理改变是全身各部位理改变是全身各部位的小血管（包括小动的小血管（包括小动脉、小静脉）和毛细脉、小静脉）和毛细血管的内皮细胞肿胀、血管的内皮细胞肿胀、变性和坏死，以及由变性和坏死，以及由此引起的出血、水肿此引起的出血、水肿与组织细胞的变性和与组织细胞的变性和

16、坏死。坏死。管腔内有微血栓形成管腔内有微血栓形成。管壁呈不规则的收管壁呈不规则的收缩和扩张，最后呈纤缩和扩张，最后呈纤维素样坏死和崩解。维素样坏死和崩解。1 1 出血热病毒具有侵犯宿主多种组织、器官的泛嗜性和病变累及全身各部位的特点，其临床表现错综复杂、多种多样。六、临床表现六、临床表现影响其临床表现的因素影响其临床表现的因素2 因流行地区、流行年度、流行季节、病毒型别、患者年龄以及就诊时间、治疗早晚及措施等一系列因素的不同，造成其临床表现悬殊较大。12345典型病例三大主症三大主症，即：发热发热，出血和肾脏损害出血和肾脏损害。依次出现“五期五期”经过，即发热期、低血压休克期、少尿即发热期、低

17、血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期期、多尿期和恢复期。出血热的越期现象出血热的病期重叠出血热趋向于轻型化，病死率由以往15%降至5%。（一）（一）发热期发热期1）热度：（2）热型：（4）热程：（3）热退后症状加重1 1、发热、发热：病毒血症的表现。多属急起发热，开始可有畏寒，部分可出现寒战。出血热的发热具有以下特点：体温的高低与患者病情和预后的轻重有密切的关系。多呈弛张热和不规则热。一般为37天，平均热程为5天。超过10天或下降后又复升者，多提示有继发感染的可能。是出血热典型病例的特点之一。1243消化道症状：消化道症状：“三痛三痛”：即：即头痛、腰痛和头痛、腰痛和眼眶痛。眼眶痛。神经、精神经

18、、精神症状：神症状：“重感重感”样症状：样症状：2 2、感染、感染中毒症状中毒症状主要有以下表现：食欲明显下降，恶心、呕吐。腹呃逆：腹痛；头痛：发生率达90%，主要表现为两颞部和前额部的胀痛和跳痛。腰痛：发生率达80%，主要表现为腰痛和肾区扣击痛。眼眶痛：发生率达50%3 3、毛细血管中毒征：（2）渗出现象（1）充血现象：皮肤“三红”征：发生率约80，“酒醉样外貌”。粘膜“三红”征：软腭网状充血：其发生率90%，眼结合膜充血：舌充血：临床上将球结膜水肿球结膜水肿分为三度：1度：仅限于眼内、外眦及穹隆部的轻度水肿。2 度：明显水肿，球结膜高于角膜，眼球转动时可 见漪涟波。3 度：球结膜水肿如水泡

19、，突出眼裂。特别是当球结膜水肿突然加重突然加重时，常是休克出现的前兆。4、出血现象：（4）便血：（5）血尿：（6）其他部位出血：（1）皮肤出血点和瘀斑：（2）粘膜出血点（3）鼻出血：发生率80,部位依次为腋下（60）前胸(35%)、形态多为细小的出血点，如针尖大小。初为鲜红色，压之不退色，2-3天后变成暗 红色。出血点多呈条索状、搔抓样分布，也可见簇状 排列和散在性分布。软腭：球结合膜：其他部位：硬腭、颊粘膜、5、肾脏损害：表现为：表现为蛋白尿蛋白尿、血尿血尿、尿尿量减少量减少和和肾区扣击痛肾区扣击痛。（3）管型尿：（1）蛋白尿：正常人每天从尿中排出的蛋白为24133mg（2）血尿：（4）少尿

20、：在发热期出现的少尿多属肾前性少尿1 变化较快，常表现为突然增多达“23”。所以临床上要做到逢尿必查。2 蛋白尿 出现的时间越早，越显著，病情也就越重。6、发热期重危征候群：（2）有意识障碍者。（4）频繁呕吐、消化道症状严重者。（6）WBC30109/L，有类白血病反应者病死率较高。（8）尿蛋白2+3+，具有颗粒管型或肉眼血尿者。（10）伴有黄疸者。（3）有剧烈腹痛、腹肌紧张伴有反跳痛者。（5）面部有淤斑，球结膜有出血者常提示有颅内出血的可能（7）Ple30109/L，多提示有DIC可能出现致命的大出血（9）严重外渗者。（11）有心肌严重受损者，如出现奔马律、心律不齐等。（1）高热持续不退达6

21、天以上，特别是继发细菌感染者（二）低血压休克期1、低血压休克的发生和分度：（1）发生率：（2）发生时间：4-6病日最为常见，即退热前1-2日或退。（3）持续时间：（4）分度：低血压倾向当收缩压 13.3kPa(100mmHg);脉压差 3.47kPa(26mmHg)，或脉压差 20mmHg，同时患者消化道症状加重、球结膜水肿加重、血红蛋白有增高趋势，即为低血压倾向。低血压当收缩压 11.97kP(90mmHg)；脉压差 150 g/L、休克当收缩压 9.31kPa(70mmHg);脉压差 170g/L；脉搏细数、四肢发凉、发绀即为休克。顽固性休克难治性休克 A：血压降至“0”，持续时间 2小时

22、。B：末梢循环严重衰竭，表现为四肢厥冷、发绀。C：经抢救休克不逆转。D：伴有多脏器功能衰竭。2、低血压休克期的临床表现：（1 1）发热期表现在低血压休克期的变化发热期表现在低血压休克期的变化：消化道症状：主要表现为极度厌食、频繁恶心呕吐。消化道症状：主要表现为极度厌食、频繁恶心呕吐。神经系统症状：较前明显加重渗出现象：明显加重充血现象减轻，主要是循环衰竭所至。出血现象加重，皮肤粘膜出血点增多、注射部位有大片瘀斑，甚至有腔道大出血。血液进一步浓缩，血红蛋白和红细胞明显升高。发热：2 2）低血压休克的表现：1 出血热所出现的低血压休克以暖休克更为多见，主要表现为血压下降、脉压差降低、心率增快、心音

23、低钝，可出现奔马律和心律紊乱。2 在早期应注意血压代偿性升高。3 另外患者也可出现水电解质、酸碱平衡紊乱，如少尿（尿量每小时少于20ml），口渴明显；（三）少尿期 正常人每天的尿量为1000-2000ml，当尿量1000ml/24h时称为少尿倾向；当尿量 500ml/24h时称为少尿；当尿量 50ml/24h时称为无尿。1、少尿的发生及持续时间：2、出血热少尿的分度：少尿及ARF的发生率在32-67。多发生于第58病日（92.6%）；最早可发生在第3病日，最迟可发生于第12病日。少尿期一般持续25天（85），持续时间超过7天以上者占15，最长可达23天。少尿期持续时间越长，说明肾脏损害越严重。

24、出血热的急性肾功能衰竭分为度：出血热的急性肾功能衰竭分为度：观察项目 轻度 中度 重度 尿蛋白 2 2+3+3+4+血 尿 镜下血尿 肉眼血尿 肉眼血尿 管 型 偶见或少见 颗粒管型 各种管型 膜状物 无 偶见 有 尿 量 1000ml/24h 500ml/24h 50ml/24h NPN 107.08 BUN 28.56 Cr 353.6mol/L 353.6707.22 707.223、出血热的ARF分型：（1）少尿型肾衰：（3）二次肾衰：（2）非少尿型肾衰：（4）慢性肾衰：多属于可逆性肾损害,近年来发现极少数出血热ARF可发展为慢性肾衰。尿量1000ml/24h，临床症状较轻,但 BUN

25、、Cr均升高，也可出现尿毒症的表现。当病程进入多尿期后，临床症状已有缓解,但由于合并感染、大出血、脱水、电解质紊乱可引起 二次肾衰。二次肾衰的病死率高达66.7%。4、少尿期的临床表现：（2）渗出现象：外渗现象更加明显。（3）腹痛和腰痛：可出现腹膜刺激征和自发性肾破裂。（1）发热：如体温超过38，且不与 发热期重叠者，应考虑有继发感染可能。（4）尿的改变：尿量改变：尿成份改变：A：尿蛋白：B：白细胞：C：血尿：D：管型：E E：膜状物：膜状物：部分肾损较重的出血热患者尿中可出现膜状物，是出血热特有的表现。膜状物多呈灰白色、分红色和肉色。小者如米粒、黄豆大小，大者可达15cm。膜状物是由肾小管渗

26、出的红细胞、白细胞、坏死脱落的上皮细胞以及蛋白质等 在肾小管或肾盂中沉淀凝固而形成的混合物。膜状物的出现与肾损呈平行关系，是病情严重的表现。ABCD B：神经系统症状：C：心血管系统症状：血压升高最为常见，也可见心电图异常。D：出血：出血现象明显加重 E：水电解质紊乱：钾、钠异常（5 5）尿毒症的表现：）尿毒症的表现：A：消化道症状：（6 6）高血容量综合征：）高血容量综合征：体表静脉充盈，脉搏洪大，血压升高，脉压差增大，浮肿，血红蛋白下降。（1）肾小管恢复慢于肾小球，故回吸收功能差，原尿不能浓缩。（2）少尿期潴留的一些物质，如尿素等引起的高渗性 利尿作用。（3）垂体受损，抗利尿激素不足。一般

27、多尿发生于第914病日。一般为12周。多尿期时间越长，说明肾脏损害越重。当24小时尿量超过2000ml，即进入多尿期。尿量越多，肾脏损害越严重。1、发生机理：2、多尿的发生和持续时间：3、尿量：（四）多尿期临床上将多尿期的演变分为三期：尿量在5002000ml之间。一般持续25天。具有以下特点：（1）移行期：（2）多尿早期：（3）多尿后期：增至2000ml以上的最初34天，肾功尚未完全恢复，代谢紊乱和电解质失衡仍存在。，仍有尿毒症的表现，仍可出现尿毒症的各种并发症；可能出现窦性心动过缓，少尿期症状仍存在，但较前略有减轻。BUN，NPN、Cr仍可继续升高。易发生多种并发症，如感染、出血、二次肾衰

28、等；特别是出现致命的大出血。移行期过长，要警惕出现二次肾衰。4）多尿期危险征候群：严重感染：可见致命性的大出血，如腔道大出血、颅内出血等。与尿量过多、入量不足、血容量减低有关。大出血：营养障碍综合征：多尿期休克：经过前三期的消耗，多数患者免疫功能低下，易并发感染、且难以控制。常见的感染有肺部、泌尿系及消化道感染。主要以消化道障碍及心血管功能障碍为主，临床表现为拒食、恶心、呕吐、极度乏力嗜睡、表情淡漠、贫血、低血压，如不积极治疗，易并发感染和多脏器功能衰竭。（五）恢复期 多于病后第34周进入恢复期。每日尿量在2000ml左右即进入恢复期。常见的症状有：1、周围神经障碍四肢麻木、痛温感觉低。2、植

29、物神经紊乱多汗、头昏、面红。3、肾病样改变多尿，特别是夜尿增多；腰痛、浮肿、血压升高。4、内分泌障碍痤疮、面部色素沉着、月经紊乱。5、神经官能症失眠、多梦、记忆减退等。上述症状多在36个月内消失。体温中毒症状出血休克肾损害轻型轻型 39轻仅有出血点无肾损轻中型中型3940较重轻度出血低血压肾损明显重型重型 40严重明显出血休克肾损严重危重型在重型的基础上出现以下6相之一者（1）难治性休克（2）重要脏器出血（3）少尿超过5天、无尿超过2天、BUN 42.84m（4）心衰、肺水肿（5）中枢神经系统并发症，如脑出血、脑水肿（6）并发严重感染非典型型T 15时提示病情较重。目前认为，外周血中的异型淋巴

30、细胞是不同 发育阶段的浆细胞，是由于B细胞受抗原刺激转而来。尿蛋白增加是出血热的重要特点，也是肾脏损害的早期表现之一。出血热出现尿蛋白及其发展速度较快，做到逢尿必查，可作为早期发现肾损伤及早期诊断 的重要手段。（2）血尿：（4）尿膜状物：（1）尿蛋白：（3）管型：2、尿常规：3、其他：如肝、肾功能生化检查；电解质测定；DIC检查；血气分析；心电图；X线等均可根据病情而定。二）特异性血清免疫学检查二）特异性血清免疫学检查：特异性血清免疫学检查是最为常用的早期特异性检查的方法之一，其方法简便、快捷、特异性强、阳性率高，是早期确诊出血热的方法之一。特异性出血热抗体的检测目前最为常用的检测方法。主要采

31、用荧光免疫法和ELISA法检测患者血清中或尿中的特异性抗体。出血热患者早期在血清中即可出现特异性IgM和IgG特异性抗原检测是从出血热患者的白细胞和尿液细胞中检测特异性抗原，其阳性率分别达82和70。病毒分离和鉴定临床上很少用。（三）肺水肿（三）肺水肿：多发于低血压休克期、少尿期和多尿期。常见的原因有：多发于低血压休克期、少尿期和多尿期。常见的原因有：1、病毒直接损伤及免疫病理损伤，导致肺毛细血管壁受损，通透性增强，引起间质性肺水肿。2、休克引起酸中毒、缺氧及血管活性物质也可使肺毛细血管通透性增强，从而导致肺水肿。3、肺微循环障碍，肺泡型上皮细胞损伤，肺泡表明活性物质的生成，导致肺不张、肺水肿

32、。4、DIC时肺心血管内多发生小血栓形成，肺循环阻塞，毛细血管内静水压升高，引起肺水肿。5、心肌受损，引起左心衰、肺水肿。6、过量地补充晶体液、严重感染、低蛋白血症、尿毒症等。以上原因所引起的肺水肿在临床上的主要表现可分为两大类，其一是心衰性肺水肿，属于高血容量性肺水肿；其二是成人呼吸窘迫综合征（ARDS），属于间质性肺水肿。多发生于低血压休克期、少尿期和多尿期。可由低钠性脑水肿、高血压脑病、颅内出血、垂体昏迷以及出血热病毒直接侵犯中枢引起脑炎和脑膜炎所至。Text inhereText inhereText inhere（四）中枢神经系统并发症：（五）高渗性昏迷（高渗性非酮症性糖尿病昏迷）：

33、（五）高渗性昏迷（高渗性非酮症性糖尿病昏迷）：常见的原因有：常见的原因有：胰腺受出血热病毒损伤，使胰岛细胞生成和储存胰岛素功能降低是本病的基础。休克、感染使机体发生应激反应，大量激素分泌或增强大量使用皮质激素，导致血糖升高。尿毒症时，大量毒素具有胰岛素拮抗作用，导致血糖升高。多尿期补液不足，导致脱水，可诱发高渗性昏迷。高渗性昏迷的主要临床表现是：进行性意识障碍抽搐血糖 33.6mmol/L、血钠 150mmol/L、渗透压 320mmol/L。（二）发热期治疗：原则控制感染、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC。观察与护理（1）患者要绝对卧床休息，必要时包括在床上解大小便。（2）观察T、P、R、

34、BP，尤以发热后期更为重要。（3）观察充血、出血、和渗出的变化。（4）观察尿量的变化（5）观察血、尿、肾功和电解质的变化。一般治疗和对症处理：（1）饮食 （2）高热的处理 （3）呕吐的处理4、液体疗法、液体疗法：（1）液体种类：以平衡盐液为主,平衡盐液占全体补液量的一半。（2）补液量：发热期的补液量=前一天的出量1000 1500 ml。5 5、抗病毒治疗：、抗病毒治疗：（2）干扰素：（1）病毒唑（利巴韦林）：（3）免疫血清：又称三氮唑核苷Ribavirin。属于广谱抗病毒制剂，70 100 mg,疗 程57天。该药对RBC、WBC有抑制作用，停药后可恢复；有致胎儿畸形，故孕妇忌用。应用出血热

35、恢复期患者血清10ml、im。6、肾上腺皮质激素的应用、肾上腺皮质激素的应用：抑制内源性致热源，控制高热。保护和稳定溶酶体膜，减少组织坏死。提高人体对病毒血症的耐受能力，以改善中毒症状。抑制变态反应，特别是抑制抗体和CIC形成，以减轻免疫损害。降低毛细血管通透性，以减少渗出。v（2 2）用法）用法：Hydrocordison 100 mg 200 mg（1 1）机理：）机理：7、预防性治疗、预防性治疗：（1）（2）（3）（4）（5）预防DIC预防感染预防休克：预防出血预防肾衰 1、迅速扩容5、血管活性药物的应用 4、强心药物的应用 2、纠正酸中毒 3、肾上腺皮质激素的应用 6、保护主要脏器功能

36、（三）低血（三）低血压休克期治压休克期治疗：疗：能否纠正休克与治疗时间的早晚及治疗是否合理关系极大。一早一早速度比输液量更为重要。二快一般输液量控制在3000ml以内。三适量1、迅速扩容：快速输液要求在12小时内使血压回升、稳定，而后减慢输液速度。实际操作可分2步：第一步：A 平衡盐液 250 ml iv 5 7 ml/分B4碳酸氢钠 100ml 扩容比例1:4低分子右旋糖苷 100ml 扩容比例1:1.520%甘露醇 100ml 扩容比例1:3.7第二步：新鲜血浆200ml或白蛋白10g。2、纠正酸中毒：一般用5碳酸氢钠5ml/kg/次或根据二氧化碳结合力水平。机理：（1）稳定生物膜，特别是

37、稳定溶酶体膜，防止细胞自溶对缺氧细胞具有保护作用。（2）中和内毒素，对抗代谢有害物质。（3）扩张血管，降低外周阻力，改善微循环。（4）增加心肌收缩力，增加心排出量。（5）有对抗参与休克的内啡肽的作用。3 3、肾上腺皮质激素的应用：、肾上腺皮质激素的应用：4 4、透析、透析治疗：治疗：3 3、导泻治、导泻治疗：疗：1 1、稳定内、稳定内环境：环境：2 2、综合性、综合性的促尿措施的促尿措施 原则：稳、促、导、透以血透为主（1）口服甘露醇（2）硫酸镁（3）大黄（四）少尿期的治疗：（四）少尿期的治疗：（1）稳定水平衡其原则是量出为入，即成人每日补液量=前1天的出量500700 ml。（2）稳定氮平衡

38、保证一定的热量（150200g葡萄糖所产生的热量（3）稳定电解质平衡：主要是高血钾和低血钠（4）稳定PH平衡碱性液体慎用，只有当 二氧化碳结合力低于13.47 mmol/L，临床症状明显时方可使用。（5）稳定渗透压平衡白蛋白1020 g/d。2、综合性的促尿措施：（1）强效利尿剂速尿是出血热少尿期最常应用的强效利尿剂。一般用量较大，100 200 mg/次0.9%NS 20ml iv q2h 67/d。（2）甘露醇 （3）血管扩张剂：多巴胺：小剂量多巴胺有扩张内脏血管的作用，0.9%NS 100 ml+Lasix 600 mg+Dopamine 8 mg 4/day酚妥拉明：Regitine

39、10 20 mg+10%Glucose 250ml 1 3/day 同时应用速尿。2、防止继发感染：加强护理防止院内交叉感染。出现继发感染者，应给予广谱抗生素，禁用对肾脏有毒性的抗生素。1、维持水电解质平衡：以口服为主，注意补钾。静脉输液量为前一天尿量的2/3。多尿期治疗的原则是在移行期和多尿早期，其治疗原则基本同少尿期。（五）多尿期治疗五）多尿期治疗：在多尿后期主要是维持水电解质平衡和防止继发感染。1、消化道出血：（1）在DIC消耗性低凝期：新鲜血浆或凝血因子。（2）在DIC纤溶亢进期：对羧基苄胺(PAMBA)400 600 mg/day，6氨基已酸(EACA)6 g/首次，而后在 8小时内

40、每小时给1g。（3）对肝素样物质增可用鱼精蛋白对抗。（4）对尿毒症所引起的用血液透析为宜。2、中枢神经系统并发症采用镇静、降颅压 3、心衰肺水肿限制入量、镇静、强心、利尿、扩管等 处理为主，必要时可行血液透析。4、ARDS主要应用激素及呼吸末正压通气（六）恢复期治疗（六）恢复期治疗：（七）并发症治疗七）并发症治疗：八、并发症：八、并发症：（一）腔道大出血：腔道大出血是最常见的并发症，以少尿期、多尿早期最为多见。引起腔道大出血的原因很多，主要是血管损伤、血小板减少、DIC和继发纤溶。腔道大出血的表现为：消化道出血、肺出血和阴道出血。（二）继发感染：发生率约20，是致死的常见原因之一。其原因与患者

41、抵抗力降低、院内感染、大量使用皮质激素及滥用抗生素有关。常见的感染有：肺部感染、泌尿系感染、肠道感染及注射部位感染。九、诊断及鉴别诊断：九、诊断及鉴别诊断：发病前2个月内有疫区旅居史或居住在出血热疫区以往无出血热病史有与鼠类接触或其污染物接触史 1、流行病学资料：（一）诊断依据：（2）全身中毒症状：“三痛”消化道症状。（3）充血外貌：“三红”、“酒醉样”外貌。（4）渗出现象：主要是球结膜水肿。（5）出血现象：主要是皮肤粘膜出血点，重者可见大出血。（6）肾脏损害：主要是出现尿蛋白，重者可见膜状物。2 2、临床、临床资料：资料：（7）特有的五期经过。（1）发热：有急起短程高热，退热后症状加重。3、

42、实验室检查：、实验室检查：（1）血常规：Hb、RBC升高，WBC计数可升高，特别 是出现异型淋巴细胞。血小板降低。（2）尿常规：尿蛋白、血尿、管型、膜状物。（3）特异性血清学检查：血清特异性IgM和IgG抗体阳性。（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断：（2）出血现象多为瘀点、瘀斑，呈全身分布。（3）败血症可见感染灶，流脑有粘膜刺激征。（4）血培养、免疫学检查可鉴别。（5）抗生素治疗有效。2、流脑、败血症：（1）有咽痛、流涕、咳嗽等表现。（2）缺乏外渗和出血现象。（3）偶有尿蛋白，程度轻、且无进行性增多。（4）无“五期”经过，热退后症状缓解。（5）免疫学检查有助于鉴别。1、上呼吸道感染：（1）起病急，

43、进展迅猛，数小时病情恶化。3、钩端螺旋体病（1）有地区性分布，有疫水接触史。（2）发热、充血无外渗；肌痛明显，尤其是以腓肠肌最为明显；同时浅表淋巴结肿大。（3）实验室检查可以从血、尿和脑脊液中查出钩端螺旋体，而出血热抗体阴性。（4）青霉素治疗有赫氏反应。4、斑疹伤寒：（1）多带有虱或有接触史。（2）发热、头痛、兴奋、皮疹。（3）外斐氏反应阳性。（4）四环素治疗有特效。5、其他：如急性肾盂肾炎、传染性单核细胞增多症、急腹症、肠炎等。十、治疗十、治疗（一）治疗原则：所谓“三早一就”是指早发现、早休息、早治疗、就近治疗。综合治疗主要是指“三早一就，把三关”。本病的治疗原则是以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗。“把三关”是指在治疗上把好休克、出血和肾衰这三关。出血热的预防包括三个方面，即管理传染源、切断传播途径和保护易感人群。其中以大力开展全民爱国卫生运动，消灭四害为主，特别是消灭老鼠。其次是作好食品卫生和管理以及食具的消毒工作，以防止鼠类排泄物污染食物或食具。在保护易感人群方面，近年来也已取得较大的进展，基因工程疫苗可望在近几年内推广使用。M1M2M3M4十一、预防十一、预防谢谢