药理学教学课件：CVD-利尿药和脱水药-2

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1、1病病 例例|患者患者，男，男，58岁，工程师。高血压病史岁，工程师。高血压病史8年，近一年经常年，近一年经常出现活动后心悸气短，近一周过劳后加重。出现活动后心悸气短，近一周过劳后加重。|查体查体阳性所见：阳性所见：Bp 160/110 mmHg，脉搏，脉搏102次次/分，呼分，呼吸吸22次次/分，口唇发绀，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大，分，口唇发绀，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大，心律整，肝脾肿大，质软，双下肢浮肿，心律整，肝脾肿大，质软，双下肢浮肿，ECG：窦性心：窦性心动过速，左室肥厚。动过速，左室肥厚。|诊断：诊断：高血压病高血压病II期，慢性充血性心力衰竭。期，慢性充血性心力衰竭。|治疗治

2、疗：？：？2 利尿药利尿药广州医科大学药理教研室广州医科大学药理教研室3 要要 求求1.1.掌握掌握常用利尿药（呋塞米，氢氯噻嗪、螺常用利尿药（呋塞米，氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶）的药理作用、作用部位内酯、氨苯蝶啶）的药理作用、作用部位 临床应用及不良反应。临床应用及不良反应。2.2.熟悉熟悉甘露醇、山梨醇和葡萄糖的脱水作用甘露醇、山梨醇和葡萄糖的脱水作用原理及临床应用。原理及临床应用。3.3.了解了解利尿药作用的生理学基础。利尿药作用的生理学基础。45肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾小囊肾小囊近曲小管近曲小管髓髓 袢袢远曲小管远曲小管肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。肾单位

3、是肾脏结构和功能的基本单位。滤液滤液(原尿原尿)滤过滤过肾小管肾小管集合管集合管 重吸收重吸收 分泌与排泄分泌与排泄终尿终尿6 是一类直接作用于肾脏，促进体是一类直接作用于肾脏，促进体内水和电解质的排泄，使尿量增加的内水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。药物。第一节第一节 利尿药利尿药(Diuretics)(Diuretics)一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿液的形成过程：尿液的形成过程：*肾小球滤过肾小球滤过 *肾小管、集合管的再吸收肾小管、集合管的再吸收 *肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌8血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成血液流经肾小球，除蛋白质和

4、血细胞外，其他成分均可经肾小球滤过而形成原尿。分均可经肾小球滤过而形成原尿。影响原尿量的主要因素是影响原尿量的主要因素是肾血流量肾血流量和和有效滤过压有效滤过压。有些药物（如氨茶碱、有些药物（如氨茶碱、DA）能通过增加肾血流量）能通过增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿量增多，但由于存在和肾小球滤过率，使原尿量增多，但由于存在球球-管平衡管平衡的调节机制，终尿量增加并不多，只能产生的调节机制，终尿量增加并不多，只能产生较弱的利尿作用。较弱的利尿作用。（一）肾小球的滤过作用（一）肾小球的滤过作用9正常人每日生成的原尿可达正常人每日生成的原尿可达180L 左右，终尿量左右，终尿量12 L/日。绝大部

5、分经肾小管和集合管重吸收。日。绝大部分经肾小管和集合管重吸收。（二）肾小管和集合管的重吸收与分泌功（二）肾小管和集合管的重吸收与分泌功能能1.1.近曲小管近曲小管 通过通过H H+-Na-Na+交换子和交换子和NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶再酶再吸收原尿中吸收原尿中NaNa+的的65%65%。碳酸酐酶碳酸酐酶(CA)(CA)抑制药，使抑制药，使H H+生成减少，生成减少，H H+-Na-Na+交换减少，但利尿作用弱。交换减少，但利尿作用弱。Na+-HCO3-同向转运体同向转运体近近曲曲小小管管的的离离子子转转运运Na+-H+交换子交换子Na+-K+-ATPase12 2.2.髓髓袢降支

6、细段袢降支细段 髓质高渗及水通道，只吸髓质高渗及水通道，只吸收水，尿液高渗。收水，尿液高渗。3.髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部1 1）重吸收原尿中）重吸收原尿中NaNa+约约35%35%，NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同同向转运体。向转运体。2 2）此段对水不通透，随着）此段对水不通透，随着NaClNaCl的重吸收，的重吸收，原尿渗透压逐渐降低原尿渗透压逐渐降低稀释功能。稀释功能。3 3）转运到髓质间液的）转运到髓质间液的NaClNaCl与尿素共同形成髓与尿素共同形成髓质高渗区。低渗尿流经质高渗区。低渗尿流经集合管集合管时，在时，在ADHADH调调节下，大量的节下，大

7、量的水水被重吸收被重吸收浓缩浓缩功能。功能。4 4）细胞内的）细胞内的K K+扩散返回管腔，造成管腔内正扩散返回管腔，造成管腔内正电压，驱动电压，驱动MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收。再吸收。作用此段的药物，作用此段的药物，增加增加NaClNaCl、K K+、MgMg2+2+、CaCa2+2+排出。排出。Na+K+髓袢髓袢升支粗段升支粗段的离子转运与的离子转运与及药物的作用及药物的作用部位部位K+4.远曲小管远曲小管 重吸收原尿重吸收原尿 5-10%Na5-10%Na+，通过，通过NaNa+-ClCl-同向转运体。同向转运体。CaCa2+2+通过通过CaCa2+2+通道和通道和NaNa

8、+-CaCa2+2+交换子被重吸收。交换子被重吸收。185.5.集合管集合管 重吸收原尿重吸收原尿5%Na5%Na+，由分离的通道转运，由分离的通道转运NaNa+和排出和排出K K+醛固酮调节。醛固酮调节。NaNa+重吸收重吸收KK+分泌，分泌，产生管腔负电位，驱动产生管腔负电位，驱动ClCl-吸收吸收集合管集合管的离子转的离子转运与保钾利尿药运与保钾利尿药的作用部位的作用部位Cl-(-)电位电位集合管细胞集合管细胞低低渗渗高高渗渗NaHCO3NaCl高渗高渗渗透压梯度渗透压梯度Na+K+2Cl-NaCl尿素尿素NaCl(Ald)等渗等渗1类类2类类3类类3类类4类类H+K+二、利尿药的分类：

9、二、利尿药的分类：按作用强度和部位按作用强度和部位 袢利尿药袢利尿药（高效利尿药（高效利尿药）呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸 作用于髓袢升支粗段作用于髓袢升支粗段 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(中效利尿药中效利尿药)氯噻嗪、氢氯噻嗪氯噻嗪、氢氯噻嗪 作用于远曲小管近端作用于远曲小管近端 保钾利尿药保钾利尿药(低效利尿药低效利尿药)螺内酯、氨苯蝶啶、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利阿米洛利,作用远曲小管及集合管作用远曲小管及集合管 CA抑制药抑制药乙酰唑胺，乙酰唑胺，作用于近曲小管作用于近曲小管 渗透性利尿药渗透性利尿药甘露醇，甘露醇，髓袢及肾小管其他部位髓袢及肾小管其他部位三、常用利尿药三、常用利尿药

10、（一）（一）袢袢利尿药，高效利尿药，高效:呋塞米（呋塞米（furosemide，速尿），速尿）布美他尼布美他尼 依他尼酸依他尼酸 体内过程体内过程 强、快、短强、快、短显效快（呋噻米口服显效快（呋噻米口服30min30min，静注，静注5 min 5 min），），排泄快，排泄快，t t1/21/2 1h 1h，肾功不全可延长至，肾功不全可延长至10h10h。药理作用药理作用 1.1.排钠利尿排钠利尿：强大迅速：强大迅速 ,持续时间短。持续时间短。作用机制作用机制1）抑制髓袢升支粗段的）抑制髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向转运同向转运体，抑制体，抑制NaCl重吸收，降低肾脏的稀释和浓缩

11、重吸收，降低肾脏的稀释和浓缩功能。功能。.减少减少Na+、K+、Cl-重吸收，重吸收，稀释功能稀释功能 .髓质高渗髓质高渗 浓缩功能浓缩功能水吸收水吸收2 2）K K+的重吸收的重吸收 K K+再循环再循环管腔正电位管腔正电位 MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收再吸收。3 3）输送到远曲小管和集合管的）输送到远曲小管和集合管的NaNa+，促进，促进K K+-NaNa+交换交换 K K+排出排出。4 4）最终排出大量近于等渗的尿，大量）最终排出大量近于等渗的尿，大量NaNa+、K K+、ClCl-、MgMg2+2+、CaCa2+2+随尿排出。随尿排出。呋塞米呋塞米2.2.扩张肾血管扩张肾血

12、管，增加肾血流量，增加肾血流量3.3.扩张小静脉扩张小静脉，减轻心衰患者肺，减轻心衰患者肺 水肿水肿与与PG合合成成增加增加有关有关 药理作用药理作用 呋塞米呋塞米用途用途1.急性肺水肿和脑水肿。急性肺水肿和脑水肿。布美他尼布美他尼呋噻米呋噻米4050倍，替代用于严重倍，替代用于严重水肿。水肿。2.心、肝、肾病等各类心、肝、肾病等各类严重严重水肿。水肿。3.急、慢性肾功能衰竭。急、慢性肾功能衰竭。4.高钙血症。高钙血症。5.强迫利尿，加快毒物排泄，治疗药物中毒强迫利尿，加快毒物排泄，治疗药物中毒 不良反应不良反应 1 1.水电解质紊乱水电解质紊乱（低血容量，低血钾，低血钠，低（低血容量，低血钾

13、，低血钠，低血镁，低氯性碱血症），注意补血镁，低氯性碱血症），注意补钾钾、补、补镁镁或合用或合用留钾利尿药留钾利尿药2.2.耳毒性耳毒性（依他尼酸严重，布美他尼轻）避免与氨（依他尼酸严重，布美他尼轻）避免与氨基糖苷类抗生素合用基糖苷类抗生素合用3.3.高尿酸血症高尿酸血症:重吸收重吸收，分泌，分泌4 4.其他其他 胃肠道反应，磺胺样过敏反应。胃肠道反应，磺胺样过敏反应。（二）噻嗪类利尿药，中效（二）噻嗪类利尿药，中效 氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 氯噻嗪氯噻嗪chlorothiazidechlorothiazide 氯噻酮氯噻酮

14、吲哒帕胺吲哒帕胺 作用机制作用机制 远曲小管近端远曲小管近端NaNa+-Cl-Cl-同向转运子同向转运子,NaClNaCl的重吸的重吸收，收，NaNa+、ClCl-排泄增多。远曲小管液排泄增多。远曲小管液NaNa+增加，增加，K K+NaNa+交换，使交换，使K K+排泄增多。排泄增多。远曲小管由远曲小管由PTHPTH调节的调节的CaCa+重吸收：重吸收：CaCa+-Na-Na+交换交换 药理作用药理作用 1.1.利尿作用：利尿作用：利尿，利尿，PTHPTHCaCa2+2+重吸收增加重吸收增加2.2.降血压作用：降血压作用：早期，血容量下降；长期，早期，血容量下降；长期，降低血管对儿茶酚胺的敏

15、感性而降压；诱降低血管对儿茶酚胺的敏感性而降压；诱导导A A壁产生扩管物质。壁产生扩管物质。3.3.抗利尿作用：抗利尿作用：排钠排钠，渴感渴感 临床应用临床应用 1.1.各种原因引起的水肿：各种原因引起的水肿：心、肝、肾轻度水肿心、肝、肾轻度水肿2.2.高血压：药物联用高血压：药物联用 3.3.尿崩症（尿崩症（3L/d）4.4.高尿钙伴肾结石高尿钙伴肾结石 不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱：低血钾，低血镁，低血钠，低氯性电解质紊乱：低血钾，低血镁，低血钠，低氯性 碱血症。碱血症。2.2.高尿酸血症：痛风者慎用。高尿酸血症：痛风者慎用。3.3.血糖升高，高脂血症：血糖升高，高脂血症：抑制胰岛

16、素分泌，增加抑制胰岛素分泌，增加ChCh，LDLLDL。4.4.过敏反应：类磺胺，皮疹，偶有血小板减少，溶过敏反应：类磺胺，皮疹，偶有血小板减少，溶血性贫血，坏死性胰腺炎。血性贫血，坏死性胰腺炎。螺内酯（螺内酯（spironolactone,spironolactone,安体舒通）安体舒通）作用机制作用机制 作用于远曲小管和集合管，作用于远曲小管和集合管，竞争性拮竞争性拮抗醛固酮，产生排抗醛固酮，产生排NaNa+保保K K+的作用。的作用。药理作用药理作用 利尿作用弱，起效慢，维持久。作用利尿作用弱，起效慢，维持久。作用与体内醛固酮水平有关。与体内醛固酮水平有关。临床应用临床应用 1.1.与与

17、醛固酮升高有关醛固酮升高有关的顽固性水肿。的顽固性水肿。2.2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应不良反应 轻。高血钾、性激素样副作用轻。高血钾、性激素样副作用 氨苯蝶定氨苯蝶定 triamterenetriamterene 阿米洛利阿米洛利 amilorideamiloride 作用及机制作用及机制 作用于远曲小管末端和集合管，阻滞作用于远曲小管末端和集合管，阻滞NaNa+通道，减少通道，减少NaNa+的重吸收，继而使的重吸收，继而使K K+的分泌的分泌减少。减少。排排Na+Na+、保、保K+K+、利尿。利尿作用弱。、利尿。利尿作用弱。应用应用 与排钾利尿药合用于顽固性水肿。与排钾利尿

18、药合用于顽固性水肿。不良反应不良反应 久用高血钾等。久用高血钾等。（四）（四）碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamide,醋唑磺胺）醋唑磺胺）1.1.近曲小管处，抑制碳酸酐酶（近曲小管处，抑制碳酸酐酶（CACA），），抑制抑制HCOHCO3 3-、NaNa+、水的重吸收。但在集合管，、水的重吸收。但在集合管，NaNa+-K-K+交换增多，交换增多，增加增加NaNa+重吸收。利尿作用重吸收。利尿作用弱，弱，少用。少用。2.2.抑制肾以外的抑制肾以外的CACA依赖的依赖的HCOHCO3 3-的转运的转运，可用于青，可用于青光眼、预防急性高山病、碱化尿液、纠正代谢性

19、光眼、预防急性高山病、碱化尿液、纠正代谢性碱中毒。碱中毒。第二节第二节 脱水脱水药药 dehydrant agents (渗透性利尿药渗透性利尿药,osmotic diuretics）静注后，提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。静注后，提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。特点：特点：不易从不易从CapCap透入组织中透入组织中 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢在体内不被代谢 【药理作用药理作用】1.1.脱水作用脱水作用 静脉注射静脉注射血浆渗透压血浆渗透压,组织水向血浆转移组织水向血浆转移,颅内压、眼内压颅内压、眼内压。2.2.利尿作用利尿作用 提

20、高肾小管液的提高肾小管液的渗透压渗透压 尿量尿量血容量血容量肾血流量肾血流量滤过滤过不易吸收不易吸收尿量尿量血容量血容量ADHADH、醛固酮、醛固酮尿量尿量甘露醇甘露醇 mannitolmannitol 甘露醇甘露醇 mannitolmannitol 临床应用临床应用 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 脑水肿和青光眼脑水肿和青光眼 不良反应不良反应 少，一过性头痛、眩晕、畏寒。少，一过性头痛、眩晕、畏寒。慢慢性心功能不全、活动性颅内出血者禁用性心功能不全、活动性颅内出血者禁用。山梨醇、山梨醇、50%50%高渗葡萄糖：高渗葡萄糖：作用弱，不持久。后作用弱，不持久。后者者用于用于脑水肿、急性肺

21、水肿。脑水肿、急性肺水肿。病例分析病例分析 男性，男性，1010岁，病人有多饮、烦岁，病人有多饮、烦渴、多尿和夜尿显著等表现，检查：渴、多尿和夜尿显著等表现，检查：尿量较固定，约尿量较固定，约5L/d5L/d，尿渗透压，尿渗透压低，为低，为160mSsm/kg.H2O,160mSsm/kg.H2O,诊断为尿崩诊断为尿崩症，症，治疗药物可选用：治疗药物可选用：A.A.呋塞米呋塞米 B.B.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 C.C.乙酰脞胺乙酰脞胺D.D.氨苯蝶啶氨苯蝶啶 E.E.甘露醇甘露醇复习提要：复习提要：1.1.利尿药有几类利尿药有几类?各类作用部位、作用机制，各类作用部位、作用机制，代表药（呋噻米，氢氯

22、噻嗪、螺内酯、氨代表药（呋噻米，氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶）的药理作用、临床应用及不良反苯蝶啶）的药理作用、临床应用及不良反应）。应）。2.2.思考题：思考题：有心慌气短、下肢水肿的心衰有心慌气短、下肢水肿的心衰患者，给地高辛口服治疗外，还给甘露醇患者，给地高辛口服治疗外，还给甘露醇缓慢静滴，试分析此治疗是否合理缓慢静滴，试分析此治疗是否合理?利尿药的分类：利尿药的分类：按作用强度和部位，作用机制，代表药按作用强度和部位，作用机制，代表药 袢利尿药袢利尿药（高效利尿药（高效利尿药）呋塞米呋塞米 作用于髓袢升支粗段，作用于髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl-同向转运体，同向转运体，噻噻嗪类利尿药嗪类利尿药(中效利尿药中效利尿药)氢氯噻嗪氢氯噻嗪 作用于远曲小管近端，作用于远曲小管近端，Na+-Cl-共转运子，共转运子，保钾利尿药保钾利尿药(低效利尿药低效利尿药)螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 作用远曲小管及集合管，作用远曲小管及集合管，拮抗醛固酮受体或阻滞钠通道拮抗醛固酮受体或阻滞钠通道 CA抑制药抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺 作用于近曲小管，作用于近曲小管，抑制抑制CA，渗透性利尿药渗透性利尿药甘露醇甘露醇 髓袢及肾小管其他部位，髓袢及肾小管其他部位，提高血浆渗透压提高血浆渗透压，Thank you!Thank you!